A háziorvos teendői reumatológiai kórképekben

1. A háziorvos teendői reumatológiai kórképekben Dr. Szekanecz Zoltán DEÁOK Reumatológiai Tanszék Háziorvosi Tanfolyam, 2014. október 11.

2. Idézetek egy interjúból „ Nem akarok panaszkodni, de tény, egy szakorvosi rendelőben a legtöbb beteg mindig a reumatológusra vár, mégpedig azért, mert nálunk a legkisebb mozgásszervi panasszal is mindenkit a reumatológiára irányítanak.” „Vallom, a háziorvos a maga sokesztendős gyakorlatával levehetne terheket a reumatológus válláról.” (prof. Dr. GömörBéla)

3. A háziorvos szerepe a reumatológiai betegek ellátásában • kompetencia (célszerűség, szakszerűség, együttműködés) • feladatkör - egészségkultúra fejlesztés - egészségmegőrzés(primer prevenció) - diagnosztika (anamnézis,fiz. vizsgálat, labor, rtg., ultrahang, CT, MRI, EMG, ODM…) - terápia (gyógyszeres, műtéti, mentális és fizioterápia) - gondozás és rehabilitáció (szekunder prevenció, funkcióhelyreállító vagy pótlórehab. tevékenység, otthonápolás, fenntartó kezelés..) • felelősség (a betegért, a betegutakért…)

4. Tematika • Arthritisek • Rheumatoid arthritis • Spondylarthritisek • Köszvény • Autoimmun betegségek • Arthrosis, derékfájás • Osteoporosis

5. Tematika • Arthritisek • Rheumatoid arthritis • Spondylarthritisek • Köszvény • Autoimmun betegségek • Arthrosis, derékfájás • Osteoporosis

6. Arthritisek RA 0,3-1% SPA/Bechterew 0,1-0,5% APs 0,1-0,3% Köszvény 3-4% Korai arthritis 3-6 hónap

7. Az arthritisek kezelésének céljai • A tünetek enyhitése – törések megelőzése • Eddig ez volt • gyulladásgátlók, szteroid • A progresszió lassitása • Legfeljebb ez volt • Bázisszerek, osteoporosis gyógyszerek • A funkció, életminőség javitása • Ez az optimális • Biológiai szerek • Korai diagnózis-korai terápia!!! • Háziorvos -> reumatológus (centrum!)

8. Késői és korai rheumatoid artritis • Gyulladásos arthritis (dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa) • Hosszú reggeli ízületi merevség • Gyorsult We / magas CRP • Anti-CCP és/vagy reumatoid faktor (RF) pozitivitás • Kezelés: centrumokban

9. Korai RA klinikára beutalásEmery, AnnRheumDis, 4:290, 2002 • >3 duzzadt izület • >30 perc RIM • MCP, MTP érintettség • (összenyomás teszt)

10. Az anti-CCP pozitivitás szerepe • Pathogenezis • HLA-CCP-környezeti faktorok • Korai diagnosztika • Prognosztika • Erozivitás, mortalitás • Terápiás hatás prediktora

11. Egyéb környezeti tényezők • Pedersen et al, Arthritis Res Ther, 2006 • Pedersen et al, Arthritis Rheum 2007 • 515 korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták • Dohányzás (>20 dobozév)–CCP+ RA OR 52.6 • Kávé (>10/nap) – CCP+ RA OR 53.3 • Oralisantikoncipiens – CCP+ RA OR 44.6 • Alkohol (0-5/wk) – CCP+ RA negativ ! (-2) • Obesitas – CCP neg RA! OR 3.45

12. „Window of opportunity”: a kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti stádiumában Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a rheumatoidarthritist!Korai arthritis -Max. 3-6 hónap !!!

13. Nem differenciáltSpA Arthritis Psoriatica Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA) “Juvenilis SpA” Spondylitis ankylopoetica AkutanteriorUveitis Reaktív Arthritis

14. SPA (Bechterew kór) – fiatal férfiak betegsége

15. SPA gyulladásos derékfájdalom • kezdeti életkor < 40 év • alattomos kezdet • mozgásra enyhül • nem javul pihenésre • éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül) szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4% Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788

16. Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPA-ban Uveitis 20-40% Enthesitis 30-60% Gyulladásos bélbetegség 5-10%

17. Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja

18. Köszvény epidemiológia Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 1-2%-át érinti 1-3 Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39% Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban Férfiakban gyakoribb- férfi:nő arány 4:1- 9:1 között Gyakoriság az életkorral növekszik 75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok) 1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311. 2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272. 3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.

19. Klinikai kép (II) Akut köszvény Krónikus tophusos köszvény

20. Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat

21. Tartós ízületi aktivitás Károsodás Funkcióvesztés Kimenetel, halálozás Költségek

22. A magas CRP és We szint fokozza az ízületi károsodások kockázatát Radiológiai romlás változása az 54. héten MTX mellet *van der Heijde-Sharp score Smolen et al. Arth. Rheum 2006; 54(3) :702-710

23. RA és munkaképesség

24. Munkaképtelenek aránya SPA-sbetegek körében Boonen A et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:1033-9.

25. RA: funkcionális károsodás és direkt költségek

27. Társbetegségekarthritisekben • Felgyorsult érelmeszesedés • Fokozott Cv rizikó • RR és lipid szűrés • Szekunder daganatok • Szekunder osteoporosis • 5-10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)

28. Biológiai terápia • Fehérjetermészetű anyagok • Antitestek (ellenanyagok) • Egyéb fehérjék • Egy adott célponton hatnak az immunrendszerre • Infúzió vagy injekció • Orvosi felügyeletet igényel • Nagyon drága • Centrumokban adható • Szigorú szabályozás

29. Készítmények • Első vonalban • Remicade – infusio (2 havonta) • Enbrel – sc injekció (hetente) • Humira – sc injekció (kéthetente) • Simponi – sc injekció (havonta) • Cimzia – sc injekció (kéthetente) • RoActemra – infusio (havonta) • Orencia – infusio (havinta) • Második vonalban • Mabthera – infusio – 2x

30. Centrumok • Debrecen (2x) • Budapest (2x) • Miskolc • Nyiregyháza • Eger • Szolnok • Gyula • Szeged • Pécs • Győr • Szombathely • Veszprém • Hévíz • Kistarcsa • Esztergom • Székesfehérvár • Kecskemét

31. Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1. • Beválasztás, szűrés • MTX, Arava vagy komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 >5.1) • Vagy: radiológiai progresszió • Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp.) • Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III-IV, demyel., aui. • Gondozás • 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg., cardiol. • Infectiokra figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex) ! • Vakcináció – terhesség – műtét !!! • Kockázatok • Gyakori: infekciók, vérkép • Ritka: demyel., autoimmun (lupus-like), lymphoma-tumor?

33. Tematika • Arthritisek • Rheumatoid arthritis • Spondylarthritisek • Köszvény • Autoimmun betegségek • Arthrosis, derékfájás • Osteoporosis

34. Lényeges pontok • Alapbetegség ? • Preventio • Nem gyógyszeres >> gyógyszeres • Kevesebb NSAID-t ! • Fiziotherapia ! Torna ! • Komplex therapia ! • Segédeszközök ! • Időben sebészet ! • Családorvos gondozza, reumatologus problematikus esetben lássa !

35. Sacroileitis hajnali derékfájdalom

36. Tematika • Arthritisek • Rheumatoid arthritis • Spondylarthritisek • Köszvény • Autoimmun betegségek • Arthrosis, derékfájás • Osteoporosis

37. Az osteoporosis népbetegség • a születéskor várható élettartam meghosszabbodott, így a nők élettartamuk egyharmadát a csontot védő hormonok hiányában élik le • néhány életmódmódbeli, civilizációs faktor hatásának felerősödése, egyes csontrendszerre károsan ható gyógyszerek elterjedése • a csontbetegségek felismerése és kezelési lehetőségei rohamosan fejlődtek

38. Az osteoporosis gyakoriságaA lakosság 10-15 %-ában fordul elő, mintegy 1 500 000 embert érint hazánkban Csípőtáji törések 16 000 évente  Csuklótáji törések Kb. 25 000 évente Csigolya törés Évente kb. 30-40 000

39. Secundaer osteoporosisok • hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar - anamnesis • endocrin kórképek – sTSH, Ca, P (PTH) • Cushing kór • Hypogonadismus • Hyperparathyreosis • hyperthyreosis • myeloma multiplex – We, elfo • rheumatoid arthritis • gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin, heparin • immobilizáció

40. Denzitometriás vizsgálat

41. Kompressziós csigolyatörés

42. Az osteoporosis kezelése CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására. A folyamat lassítható, vagy megállítható. Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani !

43. Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelése • transcutan vertebroplasztika • gyógytorna • gyógyászati segédeszközök: • csípővédő nadrág • gerinc fűző

44. Sürgős helyzetek

45. Betegutak fontossága • Családorvos • Első jelentkezés itt – diagnózis fontossága • Nem rendelhet DMARD-t és biológiai szert • Beteg megmarad, időközi kontrollok • Területi reumatológus • Kezelheti az RA-t, DMARD-t rendelhet • Nem mindenki rendelhet biológiai terápiát • Időközi kezelések (DMARD, fizio-balneoterápia) mehet • Arthritis Centrum • Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: biol. Is) • Együttmúködés a háziorvossal, területi reumatológussal • Fontos az arthritisesbetegek centrumba küldése!

46. Területi ellátás

47. Ellentmondás Területi elv/biztosítás ? I-II-III. progr. szint Szabad orvosválasztás

48. A gondozás javítása Friss dg és terápiás ajánlások Jól felszerelt centrumok Háziorvosok és reumatológusok bevonása Lecsökkenteni a dg és terápiás ablakot Betegutak „lerövidítése” – egyéni érdekek? Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos, reumatol., döntéshozók)

50. www.rheumatology.hu (rheumatology, Debrecen)