Wat is de fysiotherapeutische interventie bij polyneuropathieën?

1. Wat is de fysiotherapeutische interventie bij polyneuropathieën? Wat is de evidentie en hoe wordt de interventie op dit moment vormgegeven.

2. Inhoudsopgave • Vraagstelling • Definitie polyneuropathie? • Etiologie • Verschillende polyneuropathieën • Overeenkomsten en verschillen • Algemene theorieën • Evidentie • Klinische toepassing • Conclusie • Literatuur • Vragen?

3. Vraagstelling • Wat is de beschikbare evidentie omtrent de effectiviteit van fysiotherapeutische interventies bij polyneuropathieën en op welke wijze worden deze interventies op dit moment in de praktijk vormgegeven?

4. Wat is een polyneuropathie? • Een polyneuropathie is een symmetrische, veelal chronische aandoening van de perifere zenuwen, die wordt gekenmerkt door sensibele en/of motorische afwijkingen die in de regel distaal meer dan proximaal en aan de benen meer dan aan de armen aanwezig is. Bij een polyneuropathie zijn per definitie meerdere zenuwen betrokken (Richtlijn Polyneuropathie, 2005).

5. Pathologisch Substraat Een polyneuropathie kan worden ingedeeld op drie verschillende niveaus in de zenuw: • Op het niveau van het axon; • Op het niveau van de myelineschede; • Op het niveau van het neuron.

6. Oorzaken Er zijn 7 grote groepen waarin polyneuropathieën worden ingedeeld: • Metabole polyneuropathieën • Polyneuropathieën ten gevolge van deficiënties • Toxische en iatrogene polyneuropathieën • Hereditaire polyneuropathieën • Polyneuropathieën door infecties • Immuungemedieerde polyneuropathieën • Idiopathische polyneuropathieën (Vereniging Spierziekte Nederland, 2006).

7. Symptomen • Sensibel + Motorisch • Sensibel • Autonoom • Motorisch (zeldzaam) Symptomen beginnen altijd distaal in de extremiteiten en de langste zenuwen zijn het eerst aangedaan.

8. Verschillende polyneuropathieën • Het syndroom van Guillain-Barré • Chronische Inflammatoire Demyeliniserende Polyneuropathie (CIDP) • Diabetische Polyneuropathie • Chronische Idiopathische Axonale Polyneuropathie (CIAP) • Hereditaire Motorische en Sensorische Neuropathie (HMSN)

9. Het Syndroom van Guillain-Barré • Oorzaak: • Molecular mimicry • Beloop: • Acuut • Prognose: • Volledig herstel mogelijk

10. CIDP • Oorzaak: • Verkeerde reactie van het afweersysteem • Beloop: • Chronisch • Prognose: • Geen spontane verbetering; ziekte kan uitdoven

11. Diabetische polyneuropathie • Oorzaak: • Verschillende factoren spelen een rol • Beloop: • Chronisch • Prognose: • Kan verzacht worden of verslechteren

12. CIAP • Oorzaak: • Onbekend • Beloop: • Chronisch • Prognose: • Langzaam progressief

13. HMSN • Oorzaak: • Genetisch • Beloop: • Chronisch • Prognose: • Langzaam progressief

14. Overeenkomsten De overeenkomsten van alle polyneuropathieën zijn: • Sensibele stoornissen; • Motorische klachten; • Symmetrische klachten; • Spierzwakte; • Distaal is meer aangedaan dan proximaal; De overeenkomsten bij veel polyneuropathieën zijn: • Chronisch • Vermoeidheid • Areflexie • Pijn

15. Evidentie Voor evidentie is gezocht in verschillende databases zoals Cochrane en Pubmed. • Er is summiere evidentie beschikbaar. • Weinig artikelen van methodologisch goede kwaliteit. • Artikelen van mindere kwaliteit zijn gebruikt als ondersteunende evidentie, tenzij er artikelen van betere kwaliteit beschikbaar waren.

16. Evidentie Krachttraining Het lijkt dat progressieve weerstandstraining effect heeft wanneer training wordt aangepast op het kunnen van de patiënt (White 2004, Lindeman 1995 en Robert 2004).

17. Evidentie Functioneel Oefenen Er is geen onderzoek beschikbaar dat daadwerkelijk functioneel oefenen bij polyneuropathieën onderzoekt. In de meeste onderzoeken wordt onderzocht of door andere parameters te trainen, zoals spierkracht of uithoudingsvermogen, functionele activiteiten verbeteren. Het is echter onduidelijk dit bijdraagt aan verbetering van functionele activiteiten (White 2004, Lindeman 1995, Robert 2004).

18. Evidentie Aërobe Training Uit onderzoek blijkt niet, dat het trainen van het (spier)uithoudingsvermogen vermoeidheid verminderd en/of functionele vaardigheden en participatie vergroot bij patiënten met een polyneuropathie. Het blijkt echter ook niet dat het trainen van het (spier)uithoudingsvermogen kwaad kan berokkenen (White 2004, Lindeman 1995).

19. Evidentie Sensibiliteitstraining Pijn: Er is evidentie dat TENS/IF een positief effect heeft bij diabetische polyneuropathieën en het syndroom van Guillain-Barré (Kumar 1998, Reichstein 2005, Meythaler 1997).

20. Evidentie Sensibiliteitstraining Balans Op het gebied van balans in de kwaliteit van het bewijs erg laag, het is onduidelijk of dynamische balanstraining en het gebruik maken van de podiatron een effect genereert op de balans (Matjacic 2006, Bulley 2003).

21. Evidentie Eigen-effectiviteitsverwachting Het vergroten van de eigen effectiviteits- verwachting kan als extra middel worden ingezet om patiënten inzicht te geven in hun eigen kunnen. Op die manier kan het zelfvertrouwen van de patiënt worden vergroot (Schöder 2007).

22. Algemene Theorieën • Motorisch leren: • het opnieuw aanleren van een eerder verworven en/of gewijzigde bewegingen (Shumway-Cook). • Algemene trainingsprincipes: • De processen en veranderingen die optreden bij inspanning (Fox, Burgerhout, Bernards). • Gedragsmatige interventies

23. Klinische Toepassing • Functioneel oefenen naar doel van de patiënt. • Spierkrachttraining ter ondersteuning van het functioneel oefenen • Sensibiliteitstraining • Pijnbestrijding • Aanleren van compensatiestrategieën

24. Conclusie • Er is beperkte evidentie voor de effectiviteit van fysiotherapeutische interventies bij Polyneuropathieën • Het klinisch handelen van de fysiotherapeut is voor een groot deel authority based respectievelijk afgeleid vanuit algemene leer- en trainingsprincipes en gedragsmatige aanpak gecombineerd met klinische expertise. • Kortom, er is behoeft aan onderzoek met hoge methodologische kwaliteit voor effectieve behandelstrategieën bij polyneuropathieën.

25. Literatuur • Bernards J.A., Bouman L.N., Fysiologie van de mens; Bohn Stafleu Van Loghum; 6e Druk 1994; ISBN 9031315214 • Bulley P.; The podiatron: an adjunct to physiotherapy treatment for Guillain-Barré syndrome?; Physiotherapy Research International, 8(4) 210–215, 2003 • Burgerhout W.G., Mook G.A., Morree de J.J., Zijlstra W.G.; Fysiologie Leerboek voor paramedische opleidingen; Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen; Derde Druk 2001; ISBN: 90-352-2432-9 • Fox E.L., Bowers R.B., Foss M.L.; Fysiologie voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie; Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2001; ISBN: 90-352-2126-5 • Kumar D., Alvaro M.S, Julka I.S., Marshall H.J.; Effectiveness of electrotherapy and amitriptyline for symptomatic relief; diabetes care, Volume 21, number 8:1322-25; 1998 • Lindeman E., Leffers P., Spaans F., Drukker J., Reulen J., Kerckhoffs M., Köke A., Strength Training in Patients With Myotonic Dystrophy and Hereditary Motor and Sensory Neuropathy: A Randomized Clinical Trial. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76:612-20. • Matjacic Z., Zupan A.; Effects of dynamic balance training during standing and stepping in patients with hereditary sensory motor neuropathy; Disability and Rehabilitation, December 2006; 28(23): 1455 – 1459 • Meythaler J.M.; Rehabilitation of Guillain-Barré Syndrome; Arch Phys Med Rehabil 1997;78:872-9. • Nederlandse Vereniging voor Neurologie en Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie; Richtlijn Polyneuropathie; Van Zuiden Communications b.v., Alphen aan den Rijn 2005 • Reichstein L., Labrenz S., Ziegler D., Martin S., Effective treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy bij high-frequency external muscle stimulation; Diabetologia 2005; 48: 824-828 • Robert D., Chetlin R.D., Gutmann L., Tarnopolsky M., Ullrich I.H., Yeater R.A.; Resistance Training Effectiveness in Patients With Charcot-Marie-Tooth Disease: Recommendations for Exercise Prescription; Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1217-23. • Robert D., Chetlin R.D., Gutmann L., Tarnopolsky M.A., Ullrich I.H., Yeater R.A.; Resistance training exercise and creatine in patients with charcot-marie-tooth disease; Muscle Nerve 30: 69–76, 2004 • Schröder C., Johnston M., Teunissen L., Notermans N., Helders P., van Meeteren N.; Perceived Control is a Concurrent Predictor of Activity Limitations in Patients With Chronic Idiopathic Axonal Polyneuropathy; Arch Phys Med Rehabil Vol 88, January 2007 • Vereniging Spierziekte Nederland; Polyneuropathie; februari 2006; http://www.vsn.nl/spierziekten/pdf.php?diagnose_id=141 • White C.M., Pritchard J., Turner-Stokes L.; Exercise for people with peripheral neuropathy (review); Cochrane Database of Systematic Reviews,Issue 4, 2004

26. Vragen?