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Cours 6 SES : Inégalités sociales et spatiales: la précarité.

Cours 6 SES : Inégalités sociales et spatiales: la précarité. Mme Farge. Patients sans couverture sociale (1/2). Ex : Mr K, 44 ans, originaire de Kinshasa France depuis 1985 Paralysie faciale a fringore ; HIV N’avait pas de couverture sociale, vivait dans les squats.

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Cours 6 SES : Inégalités sociales et spatiales: la précarité.

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  1. Cours 6 SES : Inégalités sociales et spatiales: la précarité. Mme Farge

  2. Patients sans couverture sociale (1/2) • Ex : Mr K, 44 ans, originaire de Kinshasa • France depuis 1985 • Paralysie faciale a fringore ; HIV • N’avait pas de couverture sociale, vivait dans les squats Propriété de Hermann Lumbu

  3. Patients sans couverture sociale (2/2) • Mme D, 55ans, roumaine • En France depuis 20 ans • Chute la veille, crise d’épilepsie • IRM : lésions nodulaires parenchymateuses • HIV positif, toxoplasmose cérébrale Propriété de Hermann Lumbu

  4. Inégalités sociales et spatiales : la précarité • Pas une catégorie sociale particulière • Absence d’une ou plusieurs sécurités • Logement • Emploi • Instruction/diplômes • Famille, lien social • Couverture sociale • Santé • Suite d’évènements  fragilisation économique, sociale et familiale Propriété de Hermann Lumbu

  5. Taux de mortalité annuel pour 1000 selon la catégorie sociale • Ces données datent de 1965 • Date de création du Médicare, système de sécurité sociale : les plus démunis ont accès à un minimum de soins et de couverture. • La différence de mortalité entre des patients imposables et non imposables va de 10 à 24 : le rapport est élevé, tous âges confondus • Quelque soit le pays, malgré la création du médicare, 22 millions en 1965 et … Propriété de Hermann Lumbu

  6. Définition des classes sociales (I à V) par le revenu et l’éducation • Les trajectoires de précarisation s’inscrivent sur les revenus et le niveau d’études. • Cela classe les gens en différentes classes Propriété de Hermann Lumbu

  7. Mortalité par âge , sexe, et classe sociale en grande Bretagne • Les mort nés sont élevées dans les classes 4 et 5 • Pour la mortalité pédiatrique, classes 4 et 5, elle est élevée • Mortalité chez l’adulte et infantiles, idem. • Déterminisme social important, et la mortalité spécifique (accidents, violence, maladies infectieuses, cancer) est augmentée dans ces catégories • En France, l’espérance de vie est de 10 ans de différence entre un ouvrier et un cadre supérieur. Propriété de Hermann Lumbu

  8. Code des groupes socio professionnels français • 0 : Agriculteurs exploitants • 1 : Salariés agricoles • 2 : Patrons de l’industrie et du commerce • 3 : Professions libérales et cadres supérieurs • 4 : Cadres moyens • 5 : Employés • 6 : Ouvriers • 7 : Personnels de service • 8 : Autres catégories • 9 : Personnes non actives Propriété de Hermann Lumbu

  9. J de Kervasdoue : le carnet de santé de la France • Un système de santé cher: • 10% de la production intérieure brute consacrée à la santé (1er rang européen et 3ème rang mondial après les USA et le Canada) • Moins social que d’autres pays européens • Systèmes de Santé obligatoiresremboursement 72% des dépenses(85% moyenne en Europe) même si 99% population couverte et dépenses hospitalières bien remboursées • Bonne santé des Français : • Hausse de l’espérance de vie de 1981 à 1991 (Femmes 81,5 ans 2ème rang mondial) mais sur-mortalité masculine, mortalité péri natale moyenne • Consommateurs de soins: • Très grande liberté de choix de prescripteurs Propriété de Hermann Lumbu

  10. J de Kervasdoue : le carnet de santé de la France • Très grandes inégalités : • Espérance de vie à la naissance : Différence de 3 ans entre midi Pyrénées et Picardie • Espérance de vie à 35 ans entre classes sociales : différence de 9ans entre manœuvre et cadre supérieur et cette différence augmente depuis 30 ans. • Dépenses par habitant et par région, ajustées selon l’âge et la mortalité • 82,6 Nord Pas de Calais  115,6 en Ile de France  115,4 en Midi Pyrénées • Dépenses de pratiques considérables quelque soit le critère retenu : • Entre 2 départements de la même région : taux d’implantation de pacemaker • 35,73/100 000 habitants en Vendée à 83,13 /100 000 pour la Sarthe • Entre région >10 : taux de malades en dialyse péritonéale : 4 à 43 par million d’habitants selon région. Propriété de Hermann Lumbu

  11. Pauvreté en France (observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale), rapport 2001-2002 • 4,5 millions de personnes vivent sous le seuil de la pauvreté estimé à 680 € (2005), soit environ 7% des ménages (ex : pathologie du pied mouillé en hiver) • 1,6 million vivent sans douche ni toilettes • 12,7%de familles monoparentales • 500 000 personnes vivent en hôtel, en meublé ou en sous location • Au cours de l’année 2000 : 1 individu sur 3 a renoncé à des soins, pour des raisons financières Propriété de Hermann Lumbu

  12. PRECARITE : des processus • Cf feuille Propriété de Hermann Lumbu

  13. Comment mesurer la pauvreté? 11 ONPES • Les seuils de pauvreté conventionnels • Le revenu médian • Une part de ce revenu : 50% - 60% • Revenu disponible (-impôts +prestations) • Par unité de consommation UC 1 – 0,5 – 0,3 • Les minima sociaux • Les conditions de vie • Taux de pauvreté = individus dont les revenus par UC sont < au seuil de 60% du revenu médian • Taux de pauvreté au seuil de 50% pour comparer avec années précédentes • Taux de pauvreté monétaire • Intensité de la pauvreté = répartition des revenus des personnes pauvres • Taux de sortants à faible niveau d’études • Taux de demandeurs d’emploi non indemnisés • Régime d’assurance chômage (RAC) et de solidarité (données de l’Unédic) • Part des demandes de logement social non satisfaits après un an (enquête logement Insee) • Pauvreté en conditions de vie enquête permanente sur les conditions de vie (EPCV de l’enquête INSEE=27?) • Nombre d’allocataires de minima sociaux d’âge actif • Taux de persistance dans le RMI • Taux de renoncement aux soins pour des raisons financières Propriété de Hermann Lumbu

  14. Salaire minimum de croissance (SMIC) 1321 € (juillet 2008)

  15. 1. Seuils de pauvreté … • Ligne/seuil de pauvreté : niveau de pauvreté en dessous duquel on est considéré comme pauvre • Taux de pauvreté : proportion de personnes ou de ménages disposant d’un revenu en dessous du seuil • Intensité de pauvreté : différence entre le seuil de pauvreté et le revenu moyen des pauvres Propriété de Hermann Lumbu

  16. Une pauvreté moyenne à 80% du seuil de pauvreté (50%) Propriété de Hermann Lumbu

  17. 2. Minima sociaux : 2008 Propriété de Hermann Lumbu

  18. 2. Minima sociaux : 2008 Propriété de Hermann Lumbu

  19. Les allocataires des minima sociaux • Bien qu’on mette des minima sociaux, on est dans un processus inflationnel important. • Cf. poly. Propriété de Hermann Lumbu

  20. 3. Pauvreté mesurée par les conditions de vie • Insee : enquête permanente sur le conditions de vie • 27 critères: • Contraintes budgétaires • Retard de paiement • Restrictions de consommation • Difficultés de logement • Cumul de plus de 8 difficultés • 11,5% des personnes interrogées • Score élevé :vivre en famille nombreuse ou avec un seul parent • 1,4 millions d’enfants vivent dans le dernier décile • 6% d’enfants pauvres selon le critère seuil et le critère conditions de vie. Propriété de Hermann Lumbu

  21. La première enquête sur les sans domicile – INSEE – ONPES 2001 • Echantillon statistique • 4000 personnes interrogées • Des hommes de 20 à 40 ans • Un glissement progressif • Un usage fort du social • Dégradation extrême des conditions d’existence • Première estimation : 85000 adultes et 16000 jeunes de moins de 18 ans Propriété de Hermann Lumbu

  22. Répartition inégale de la pauvreté • Gradient :NE jeune / SO plus âgé : effet structurel démographique + autres effets • Moins de pauvreté : • Régions + développées : Ile de France, Alsace, Rhône Alpes • Grandes villes (hors Marseille Lille) • Tissus dense de PME : Bretagne, pays de Loire • Mobilité territoriale : • Moins pauvres en Lorraine • Nord Pas de Calais : très faible mobilité : les pauvres restent • Languedoc Roussillon : arrivées de riches (croissance de l’emploi) mais aussi de pauvres (idem Saint Denis) Propriété de Hermann Lumbu

  23. Evolution de la pauvreté : taux de pauvreté 50% et 60% médiane vie et nombre de personnes pauvres • Dans la période récente, une baisse moins sensible Propriété de Hermann Lumbu

  24. Une diminution différente de la pauvreté : accroissement des durées de cotisation des entrants en retraite • La pauvreté des retraités en baisse : la protection sociale. Propriété de Hermann Lumbu

  25. Evolution du pouvoir d’achat de quelques prestations sociales, du revenu moyen net et du SMIC mensuel Propriété de Hermann Lumbu

  26. Evolution des loyers, de l’indice des coûts à la construction et des loyers à l’occasion de changement de locataires. (indice 100 = 1990) Propriété de Hermann Lumbu

  27. Sortir de la pauvreté • Une forte rotation : • 1/3 des ménages ne le sont plus l’année suivante • ½ des sorties le redeviennent dans les deux ans – précarité • RMI depuis 1989 : • 32% depuis 5 ans et plus • ½ des sorties RMI reprise d’emploi • Un lien partiel pauvreté – emploi • Tous les pauvres ne sont plus au chômage • Tous les chômeurs ne sont pas pauvres • Effet d’écrémage en période de reprise Propriété de Hermann Lumbu

  28. Travailleurs pauvres : développement des emplois temps partiel et précaires (lié au taux d’échec scolaire) • Un millionde personnes : actifs + de 6 mois dans l’année et vivant dans un ménage pauvre • Travail toute l’année comme salarié(400 000) ou comme travailleurs indépendants (230 000), ou périodes d’emplois et de chômage (370 000) • Travailler mais être dans un ménage pauvre • Temps partiel contraint • Alternance chômage - travail Propriété de Hermann Lumbu

  29. Contexte en France • Fin années 70 :dégradationsituation socio-économique • Fin années 80 :Afflux de patients sans couverture sociale (associations, urgences) • 1988-90 :Réouverture de certains hôpitaux aux plus démunis • 1993 (circulaire Veil) :consultations « précarité » : permanence d’accès aux soins sanitaires et sociaux • 1998 :loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions • Permanences d’Accès aux soins de Santé (PASS) • Couverture Maladie Universelle • 2000 :CMU/Aide médicale Etat rénovée • 2004 :modification AME (3 mois résidence) • 2005 :circulaire AME soins urgents Propriété de Hermann Lumbu

  30. Concentration des dépenses médicales • 10% des personnes réalisent • 59% de l’ensemble des dépenses • 97% des dépenses de soins hospitaliers • 43% des dépenses de soins ambulatoires • 91% des dépenses d’optique médicale • 89% des dépenses d’auxiliaire • 80% des dépenses de dentiste • 62% des dépenses de biologie médicale • 55% des dépenses de spécialistes • 50% des dépenses de pharmacie • 38% des dépenses de généraliste Propriété de Hermann Lumbu

  31. Taux de consommation de soins de médecins selon l’âge Propriété de Hermann Lumbu

  32. Vie et santé des jeunes sans domicile ou en situation précaire à Paris : enquête INED, Paris et petite couronne Propriété de Hermann Lumbu

  33. Enquête INED, Paris et petite couronne, 1988 Propriété de Hermann Lumbu

  34. Consommation de tabac Propriété de Hermann Lumbu

  35. Rapport à l’alcool (CAGE) Propriété de Hermann Lumbu

  36. Accidents « graves » (2/2) • Quelque soit le stade de la précarité : on est dans des accidents moins graves que si on est dans la précarité. Propriété de Hermann Lumbu

  37. Logiques de recours aux soins : une topologie Propriété de Hermann Lumbu

  38. Approche du malade : typologie de l’exclusion des soins aux difficultés d’accès • 1. Sans abri :clochards et vagabonds • 2. Sans protection sociale : étrangers en situation irrégulière • 3. Hors lieu : chômeurs longue durée et RMIstes • 4. Jeunes < 25 ans démunis • 5. Malades psychiatriques « hors secteur » • 6. Sans couverturesociale complémentaire Propriété de Hermann Lumbu

  39. Approche du malade : sans-abri  clochard • Engrenage de l’exclusion : • Agression :rétablir le lien brisé • Régression :repli, refus d’aide • Dévalorisation alcool, psychotropes : assistant • Résignation : refus catégorique de l’ancien monde • NOMBRE? • 100 000 à 500 000 sans abri (70 CHRS*) • 50 000 clochards (9000 en région parisienne) en 1995 • VILLE>campagne; HOMMES>femmes (3/4) • Age : 35 ±10 ans. *CHRS : Centre d’Hébergement et de Réinsertion Sociale Propriété de Hermann Lumbu

  40. Les sans domicile fixeDrs Henri, Emmanuelli (CHAPSA*) : décor pathologique • Alcoolisme = 5 à 7 litres + tabagisme massif • Maladie mentale ++ :1/3 cas, souvent majeure (psychose) • Agressions physiques et climatiques :absence de réaction. • Malnutrition ± dénutrition. • Absence d’hygiène • Manque de sommeil :3/24 heures  hébétude. • Retardà la médicalisation : • Difficultés d’accéder aux soins, • Désintérêt pour les signes de souffrance, • Antécédents de catastrophespersonnelles quasi constantes. *CHAPSA : Centre d’Hébergement et d’Accueil de Personnes Sans Abri Propriété de Hermann Lumbu

  41. Critères de précarité : consultation Verlaine (Saint Louis) • Situation sociale* : patient exclu de droits sociaux • Pas de SS ou pas AMG • SS mais : sans emploi ou emploi précaire à faibles revenus ne peut faire l’avance des frais du ticket modérateur • Avec ou sans SS mais : ne peut faire l’avance des frais car pas de mutuelle et/ou chômeur en fin de droit • Revenu global foyer < minimum calculé pour l’équivalent RMI • Etrangers en situation irrégulière • Situation familiale*:à risque médical ou de mauvaise différence au suivi des soins • Famille monoparentale ou célibataire • Logement insalubre ou pas de logement • Toxicomanie et /ou alcool • Handicap * Réévaluée à chaque entretien social ; souvent 1+2 Propriété de Hermann Lumbu

  42. Pathologie de la précarité? OUISpécificités liées aux maladies observées • Formes cliniquesgraves , « HISTORIQUES » • Mal de Pott, diabète décompensé, HTA sévère, gangrène… • Consultation tardive :stade avancé, atteinte viscérale grave • Mortalité x2 / reste population • Réapparition pathologies anciennes • Réémergence maladies infectieuses :anthropozoonoses. • Pathologies carentielles : • Enfant : scorbut, saturnisme • Adulte dénutri ou malnutri :scorbut, béri-béri • Réapparition des pathologies dues aux conditions de vie. • Cutanées, dentaires, infectieuses, psychiatriques Propriété de Hermann Lumbu

  43. Couverture maladie universelle (CMU) • Conditions d’accès • Résidence en France stable et régulière (ininterrompue > 3 mois) • Etrangers si situation régulière • Affiliation gratuite au régime général si ressources < plafond 877 euros • 1,2 millionde bénéficiaires • Ouverture de droit à la date du dépôt de la demande (peut être rétroactive) • Affiliation par la CPAM du lieu de résidence • Maintien des droits : pendant la durée où les conditions d’admission sont remplies Propriété de Hermann Lumbu

  44. CMU complémentaire • Bénéficiaires : cf. CMU de base et ressources < seuil 774 euros pour une personne • Ouverture de droit à la date de décision et non du dépôt de la demande (ne peut pas être rétroactive) • 4,4 millions de bénéficiaires • Nécessité d’une domiciliation par un organisme agrée pour les SDF • Maintien des droits : 1 an (renouvelable) Propriété de Hermann Lumbu

  45. Aide médicale état : 60% bénéficiaires à Paris, dans le 93 ou le 94 • Bénéficiaires :étrangers irréguliers et ressources <plafond (identique au seuil de la CMU) • Dépôt de demande : organismes d’assurance maladie, centres communaux d’action sociale, services sanitaires et sociaux,associations agréées • Paris : bureaux d’accueil de la SS (hôpitaux) • Identité / adresse (hébergement, association) • Ouverture : date de dépôt / rétroactivité 1 mois maximum • Validité : 1 an ;190 000 bénéficiaires • Paris, 93 : soins à l’hôpital et en ville • Etre en France depuis plus de 3 mois et déclarer vouloir y resteret ne pas être venu pour se faire soigner. Propriété de Hermann Lumbu

  46. Aide médicale état : modifications de l’accès à partir du 2 janvier 2004(Loi de Finances rectificative JO du 31/12/03) • Durée de résidence ininterrompue en France d’au moins 3 mois • Suppression de l’admission immédiate à l’AME • Dispositif de prise en charge des soins urgents par une dotation versée par l’Etat à la CNAM. Propriété de Hermann Lumbu

  47. Circulaire DHOS/DGS/DGAS n°141 du 16 mars 2005 • Soins urgents des étrangers en situation irrégulièrequi ne bénéficient pas de l’Aide Médicale Etat. • Etrangers avec visa de tourisme exclus ou personnes sans visa. • Prise en charge de l’Etat dans le cadre d’une enveloppe financière limitative. • Notion de soins urgents = dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou de l’enfant à naître. Propriété de Hermann Lumbu

  48. Pathologies de la précarité? Oui Spécificités liées aux malades • Conditions de vie : • Evaluation sociale démarche diagnostique et thérapeutique • Priorités d’existence • Manger, se vêtir, se loger • Réalités patient <--> exigenceprise en charge médicale optimale • Suivi thérapeutique difficile : • Population nomade :SDF  clandestin • Observance? • Déterminer l’objectif prioritaire • En accord avec le patient • Évolutif aux consultations successives Propriété de Hermann Lumbu

  49. Démarche diagnostique :des médecins expérimentés • Connaître les résultats de l’évaluation sociale : • Conditions de vie particulières • Possibilité récupération droits sociaux • Degré observance thérapeutique potentielle • Possibilité de suivi • Facteurs de résistance au traitement • Examen clinique +++ :interniste ou généraliste • Examens complémentaires limités • Conduite diagnostique simple • Traitement d’épreuve Propriété de Hermann Lumbu

  50. Comment créer une consultation? Principes • Abords social et médical indissociables • Temps et espace • Revoir AS avant chaque consultation médicale • Démarches diagnostiques et thérapeutique : • Adaptées au contexte social • Abord multidisciplinaire : internistes et généralistes • Un patient comme un autre :60 – 80% récupération droits • L’hôpital public : centre du réseau • Amont : associations but non lucratif / caritatives. • Aval : médecins généralistes ville. Propriété de Hermann Lumbu

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