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Suporte transfusional

Suporte transfusional. Fernanda Maria Santos Anesio Vieira. No Transplante de medula óssea. Cuidados especiais. Prevenção de GVHDta Prevenção de CMV Aloimunização Uso racional do sangue Infusão das células progenitoras Incompatibilidade ABO Problemas da quimera mista.

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Suporte transfusional

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Presentation Transcript

  1. Suporte transfusional Fernanda Maria Santos Anesio Vieira

  2. No Transplante de medula óssea

  3. Cuidados especiais • Prevenção de GVHDta • Prevenção de CMV • Aloimunização • Uso racional do sangue • Infusão das células progenitoras • Incompatibilidade ABO • Problemas da quimera mista

  4. 1. Prevenção de GVHDta • Requisitos: • Diferença de histocompatibilidade genética entre doador/receptor • Células imunocompetentes do enxerto • Imunossupressão do receptor • Incidência???(Japão 1981-1986:0,15%)

  5. 1. Prevenção de GVHDta • Suspeita diagnóstica: • febre, rash, disfunção hepática, diarréia - ausência de pega: 4 a 30d pós transfusão • Hemocomponentes envolvidos: • Hemácia, plaqueta, granulócito, plasma fresco • Diagnóstico: DNA do doador no tecido acometido

  6. 1. Prevenção de GVHDta • Prevenção • AABB preconiza: gama irradiação com 25Gy – inibe proliferação de linfócitos • Desde quando? • Assim que o TMO for indicado • Até quando? • ?? Até recuperação imunológica – 2 anos ou mais, a depender do GVHDcr.

  7. 2. Prevenção de CMV • Grande causa de mortalidade e morbidade • Causa de infecção: • Reativação de vírus latente • Infecção primária adquirida de transfusão ou do doador • Infecção primária de outras fontes

  8. 2. Prevenção de CMV • Tx de CMV positivo (doador ou receptor) com filtro??? Paciente e doador CMV negativos:

  9. Transfusão de hemocomp CMV negativo = transfusão com filtro de leucócito?? A Comparison of Filtered Leukocyte-Reduced and Cytomegalovirus (CMV) Seronegative Blood Products for the Prevention of Transfusion-Associated CMV Infection After Marrow Transplant By Raleigh A. Bowden, Sherrill J. Slichter, Merlin Sayers, Daniel Weisdorf, Monica Cays, Gary Schoch, Meera Banaji, Robert Haake, Kevin Welk, Lloyd Fisher, Jeffrey McCullough, and Wesley Miller Blood, Vol 86, No 9 (November l), 1995: pp 3598-3603 Transfusion-transmitted cytomegalovirus infection after receipt of leukoreduced blood products W. Garrett Nichols, Thomas H. Price, Ted Gooley, Lawrence Corey, and Michael Boeckh BLOOD, 15 MAY 2003 VOLUME 101, NUMBER 10

  10. 3. Aloimunização • Quanto > o nº de transfusão, > a chance de formação de Ac anti HLA: • ↑chance de rejeição do enxerto • ↑chance de refratariedade plaquetária • Transfusão de hemocomponentes do doador no receptor?? • Sensibilização contra antigeno HLA menor - ↑rejeição do enxerto

  11. 3. Aloimunização • Na anemia aplástica • quanto > o nº de tx, > o risco de rejeição do enxerto e > a mortalidade • Nas doenças oncológicas a taxa de aloimunização é menor, pela imunossupressão da doença + tratamento

  12. 4. Uso racional do sangue • ↓incidência de GVHDta, infecção por CMV, aloimunização e outras reações adversas • Concentrado de hemácias: • Hb> 10,0 - choque hemorrágico • Hb> 9,0: doença cardiovascular ou respiratória ou sangramento ativo • Anemia sintomática

  13. 4. Uso racional do sangue • Transfusão de plaquetas • Gatilho: 10mil • Considerar presença de mucosite, uso de Vancomicina, anfotericina, SOS, febre para gatilho = 20mil • Sangramento ativo: cisite hemorrágica, enterorragia, hemorragia alveolar = 50 mil

  14. 4. Uso racional do sangue • Transfusão de granulócitos • Profilática ???? • Terapêutica • Infusão de linfócitos • Considerar tipo de doença, tipo de doador (relacionado, não relacionado), estágio da doença na recidiva • Comprovado benefício na LMC - qto mais precoce, melhor • Resposta esperada em 3 - 4 meses

  15. 4. Uso racional do sangue • DLI: • Infusão: • Dose total em bust: ↑GVHD ag e cr • Dose escalonada • Dose: 107 - 108CD3/kg

  16. 5. Infusão das células progenitoras • Medula, sangue periférico ou cordão; • A fresco x congelada; Pode ocorrer qualquer tipo de reação transfusional. • A frequência das reações é proporcional ao volume infundido, à quantidade de DMSO e à velocidade de infusão

  17. 5. Infusão das células progenitoras • Efeitos adversos: • Halitose – gosto e hálito de alho/palmito • Náusea/vômito • Febre e calafrios: debris celulares, citocinas • Tosse • Dor torácica e dispnéia por ↑DMSO • Hipertensão por ↑volume • Hipotensão: histamina liberada pelo DMSO

  18. 5. Infusão das células progenitoras • Bradicardia, arritmias – 1h-24h após a infusão • Cefaléia: hipervolemia • Convulsão, encefalopatia, amnésia transitória, AVCh – imediatamente após • Insuficiência renal: por restos celulares • Hemólise passiva e imune • Contaminação bacteriana: coleta, criopreservação, descongelamento • Alérgica, TRALI

  19. 5. Infusão das células progenitoras • Prevenção: • Premedicação: antitermico, antihistaminico, corticóide • Infusão de solução salina • Monitorização: sinais vitais pre, a cada 15 min durante e a cada 30min por 2- 4h após • Monitorização cardiaca por até 24h após • Acesso venoso central • Infusão 10mL/min • Dose máxima de DMSO: 1g/kg/dia - fracionar (1g = 1mL)

  20. 6. Incompatibilidade ABO A B O

  21. 6. Incompatibilidade ABO • Resulta em: • retardo do enxerto de eritrócitos e plaquetas • Não aumenta a incidência de GVHD • Não altera a sobrevida

  22. Incompatibilidade menor Hemólise aguda Síndrome dos linfócitos passageiros: linfócitos infundidos com a medula se proliferam e produzem Ac Predisponentes: Ciclosporina sem antiproliferativo TMO de sangue periférico condicionamento não mieloablativo doador mulher A O

  23. Incompatibilidade menor Quadro clínico: Entre D+3 e D+15 - hemólise intravascular Persiste por 5 -10 dias - linfócitos não são enxertados Exame laboratorial: TAD + (IgG e complemento) com eluato + Título ant-A e ant-B do doador não se correlaciona com hemólise A O

  24. Incompatibilidade menor Outros Ac que não A ou B: mais raro, hemólise menos intensa. Mais comum: anti-D, E, s, Jkb e Jka. A O

  25. A Incompatibilidade Maior O • Hemólise tardia/ Aplasia pura de série vermelha • Por persistência de Ac do receptor ( até anos!). Inicia no D+37 a 105, dura 10 a 94 dias • Tratamento de suporte - hemácia O • Diminuir imunosupressão para induzir GVHD • Retardo do início da eritropoiese

  26. Diagnóstico diferencial AHAI Ac produzidos pelo sistema imune do doador contra hemácias do doador. Entre 1,2 - 28,2 meses Mortalidade de 50% (infecção pela imunossupressão)

  27. 7. Problema da quimera mista • Detectado por: • discrepância na tipagem ABO • Campo misto nas reações de aglutinação

  28. 7. Problema da quimera mista • O que transfundir??

  29. No transplante de órgãos

  30. Compatibilidade Antígenos ABO são expressos no endotélio vascular Incompatibilidade ABO maior pode levar a rejeição do enxerto por lesão e trombose endotelial Mais importante em tecidos muito vascularizados: rim, coração, fígado, pâncreas Transfundir hemocomponentes compatíveis ao doador e receptor

  31. Sucesso do enxerto Fatores que interferem no sucesso do enxerto: Incompatibilidade ABO Presença de anticorpos anti-HLA( gestação, transfusão, transplante prévio) Programas de dessensibilização para tx ABOi e em pacientes aloimunizados

  32. Exames pré transplante Tipagem ABO e Rh TAD PAI Status CMV Tipagem HLA e anticorpos HLA

  33. Sindrome do linfócito passageiro Entre 3-24 pós transplante Proporcional à massa linfocitária transplantada – pequena no rim; média no fígado e alta no coração/pulmão Hemólise, TAD+, Ac presente Hemólise auto-limitada de curta duração

  34. Sindrome do linfócito passageiro A hemácia a ser transfundida deve ser compatível com o receptor Plaquetas e plasma devem ser compatíveis com ambos: doador e receptor Manter perfusão renal Corticóide – empírico Se severo – plasmaferese, eritrocitaférese

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