Eventuella vårdskador, patienter att utreda

1. Eventuella vårdskador,patienter att utreda Kan de identifieras i Gynop / GKR Ban Al Tameemi, ST –Läkare Sara Larsson, vårdutvecklare Margareta Nilsson, registeranalytiker Birgitta Renström registerkoordinator Mats Löfgren, registerhållare 2013 10 26

2. Att följa kvalitet • För att följa en förändring på kliniknivå måste det man följer vara frekvent förekommande (>10%). • Allvarliga komplikationer är sällan förekommande, ligger på 3-4 % för hysterektomi, varför de ej går att följa för förbättringspotential.

3. Bakgrund • De som anmäler en vårdrelaterad skada och får ersättning via LÖF är en delmängd av de verkligt drabbade. • Kan liknande patienter identifieras i registret för lokal utredning / åtgärd?

4. Finns de LÖF ersatta i registret • 2005 – 2012 ersattes 564 patienter som skulle finnas i Gynop / GKR • 479 fanns i Gynop/GKR bortfall 15% • Lågt bortfall

5. Frekvens vårdskador / allvarliga komplikationer hysterektomier • 2005 – 2012 • Av 27 2247 hysterektomier hade 182 ersatts via Landstingens ömsesidiga försäkring 0,06% • Förväntat vårdskador / allvarliga komplikationer är ca 3-4% • Vad kännetecknar de som ersätts??

6. Analys hysterektomier

7. Vilken kombination av faktorer stämmer bäst

8. Hittas rätt patienter ?? • Umeå 4 LÖF • 22 matchande patienter • Varav: • I var incidentrapporterad • 3 ej utredningsfall • 18 borde ha utretts • 82% korrekt matchning • 1 ”utredning” var 5:e månad

9. Slutsats • Rätt patienter hittas och i hanterbart antal • Funktionen kommer att byggas i Gynop • Automatiserad funktion för identifiering av misstänkta vårdskador, patienter att utreda • och förhoppningsvis hitta undvikbara risker

10. Tack för uppmärksamheten