GÖĞÜS HASTALIKLARINDA KLİNİK DEĞERLENDİRME Prof. Dr. Numan EKİM

1. GÖĞÜS HASTALIKLARINDA KLİNİK DEĞERLENDİRME Prof. Dr. Numan EKİM Gazi Ü. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD TTD 13. Yıllık Kongresi 6 Mayıs 2010 İstanbul

2. Doğru Tanı ve Tedavi için İyi bir anamnez .... İyi bir fizik muayene .... Uygun laboratuvar incelemeleri… Sine qua non !

3. “ “ Anamnez almak bir sanattır. “ Anamnez • Tanının ; • bazen : % 95 ‘ ini ( Astım ) • bazen : % 5’ ini ( Akciğer kanseri ) sağlar !

4. Anamnez ( Öykü alma ) • Yakınma • Öykü • Öz ve soy geçmiş • Alışkanlıklar • Sistemlerin sorgusu

5. Anamnez - Yakınma • Yakınma : göğüs ağrısı, nefes darlığı, ateş. • Yakınma : üç gündür sırta vuran göğüs ağrısı, nöbetler tarzında gelen nefes darlığı , geceleri yükselen ateş...........

6. Anamnez- Öykü • Mutlaka kronolojik bir sıraya göre alınmalı • Ya ilk şikayetin başladığı andan günümüze kadar • Ya da bugünden alınıp ilk şikayete kadar gidilmelidir • Nefes darlığı • Öksürük • Balgam • Göğüs ağrısı • Hemoptizi semptomları mutlaka sorulmalı, olmayanlar da ; YOK ! diye kaydedilmelidir. Her bir semptomun başlangıcı, seyri ve sonucu ayrıntıları ile belirtilmeli Semptomların birbirleri ile ilişkisi araştırılmalı - pulmoner embolide; dispne ile göğüs ağrısı, - astımda; öksürük ile dispne birlikteliği, - bronşektazide ; öksürüğün prodüktif karakteri vb.

7. Anamnez – Öykü • Hastanın; • daha önce nerede incelendiği ve ne tanı (lar) aldığı, epikriz ya da laboratuvar incelemelerinin olup olmadığı (balgam ARB, akciğer grafisi, SFT, toraks BT vb.) • göğüs hastalığından tedavi görüp görmediği veya kontrol altına alınıp alınmadığı (göğüs hast. uzmanı veya hastanesince ! ) • tedavi gördü ise; hangi ilaçları ne dozda aldığı, yarar görüp görmediği(örn: astım tanısı ile verilen inhale ilaçlar, pnomoni için antibiyotikler vb. ! )

8. Anamnez – Öykü • öykü bölümünün sonunda; • halen hangi yakınmalarının olduğu, • anamnezin hastanın kendisinden mi yoksa yakınından mı alındığı, • güvenilir olup olmadığı da kaydedilmelidir.

9. Anamnez – Öz ve soy geçmişi • Öz geçmiş • Geçirdiği hastalık( çocukluk çağı enfeksiyonu, allerjik rinit vb.) • travma ( kısa dönem; ciddi nefes darlığı, göğüs ağrısı – PNX, PTE, uzun dönem ; göğüs kafesi deformitesi vb.) ve operasyonların (uzun dönem ; dekortikasyon, kısa dönem ; PE vb.) mevcut hastalığı ile ilişkisinin olup olmadığı • Meslek öyküsü • zararlı toz, irritan veya toksik gazlar( mesleki astım ! ), • organik tozlar, kuş-tavuk besleyiciliği( hipersensitivite pnomonisi !) • Soy geçmişi (aile öyküsü) : • tüberküloz( yakın temas, aile içi bulaşım ! ), • astım, akciğer kanseri,DVT ± PE ( genetik yatkınlık ! )

10. Olgu A.A. • 24 y., ilkokul öğretmeni, bekar, G. Antepli • Yakınma : öksürük, kanlı balgam, halsizlik, gece terlemesi ve ateş • Öykü : Bir aydır süren bu yakınmaları için gittiği doktor önce farenjit, daha sonra paratifo ! tanısı koymuş. Verilen tedaviden yararlanamamış, yakınmalarına iştahsızlık ve kilo kaybı da (10 kg/ 2 ay) eklenmiş.(Bir ay daha süren). Görevli olarak Ankara’ya gelen hastanın yatışından bir gün önce massif hemoptizisi olmuş. • Öz geçmişi :............. • Soy geçmişi : ? • Alışkanlıkları : Sigara : (-), alkol: (-), sürekli kullandığı ilaç : (-) • FM: Sağ apekste raller

11. Akciğer grafisi ile birlikte değerlendirdiğinizde bu hastada ön tanınız ? Rezolüsyonu gecikmiş pnomoni Bronşektazi Akciğer tüberkülozu Akciğer kanseri İnterstisyel akciğer hastalığı Bu hastada öz ve soy geçmiş önemli mi ? Olgu A.A.

12. Olgu A.A. • Tanı ; • Aktif akciğer tüberkülozu, kaviteli, çok ilerlemiş. • Balgam ARB; • Direkt yayma; ++++ • Soy geçmişi : • Bir kardeşi 3 sene önce akciğer TB tanısı ile tedavi görmüş ! • Hata nerde ? • İlk gören hekimin bir aydır süren kanlı balgamı ve soy geçmişi dikkate almaması ve akciğer filmi çekmemesi !

13. OLGU BD, 20 y, erkek, öğrenci 1- 13.12.09’ de kuru öksürük, ateş ile başvurduğu bir özel tıp merkezinde verilen amoksisilin tedavisini 4 gün uygulama 2- Sağ yan ağrısı ve ateş (38°C) geliştiği için bir başka merkezin acil servisinde atipik pnomoni tanısı ile analjezik+AB verilmiş 3- Ertesi gün bir başka merkezde yüksek ateş ve karına vuran yan ağrısı nedeniyle akut apandisitten kuşkulanılmış. Abdomen SG normal 4- H1N1 Kuşkusu ile E tipi bir hastanenin infeksiyon hastalıkları kliniğine yatırılarak Levofloksasin+Tamiflu üç gün uygulanmış. Ateş 38.6 °C den 37 °C ‘ye düşmüş 20 .12.2009 SD

14. 30.12.2009 Yakınması : Sağ yan ağrısı, kan tükürme, bulantı , kusma, aşırı terleme Özgeçmişi :N Soygeçmişi : ? FM: • ateş: 37.5 °C , • KB:100/80 mmHg, N: 92/dk, • sağ akciğer tabanında matite ve solunum seslerinin alınamaması Lab. Bulguları: BK:14.3, sedim: 65 mm/st, CRP >20, fibrinogen: 6.1 (1.5-4.0) • Tam idrar: kan :++, bilirübin:+, urobilinogen:++ 17 günde 4 merkeze başvuru Sonuç : YOK ! 30 .12.2009 SD 30 .12.2009 SD

15. Bu öykü, semptom, bulgu, akciğer grafisi ve laboratuvar bulguları ile ; Sizce tanı ne olabilir ? A- Ploropnomoni B- Ploropnomoni + idrar yolu enfeksiyonu C- Akciğer tüberkülozu D- Vaskülit E- A gribi /H1 N1 F- Pulmoner tromboemboli

16. Böylesi iyileşmeyen genç bir hastada anamnez alırken: • Öz geçmiş • Soy geçmiş • Alışkanlıklar • Devamlı kullandığı ilaçların sorgulanmasının önemi var mı ? • A- EVET • B- HAYIR

17. ÖNEMİ VAR ! • Hastalığın başlangıcından 13 gün sonra başlayan hemoptizi • Dayısında trombofili varlığı ve geçirdiği portal ven trombozu nedeniyle ömür boyu Warfarin tedavisinde oluşu • Annesinde Faktör V Leiden mutasyonu varlığı

18. Çok kesitli (64 dedektörlü) Toraks BT anjio : Sağ akciğer alt lob posterolateral segment arterinde ve Sol akciğer üst lob anterior segment arterinde trombüs formasyonu Sağda plevral effüzyon ve sağ akciğer alt lob posterolateral segmentte plevra tabanlı üçgen şeklinde konsolidasyon (enfarktüs) ve eşlik eden pasif atelektaziler

19. Anamnez – Alışkanlıklar • Sigara • Süresi miktarı- paket /yıl şeklinde tanımlanır. ( KOAH, akciğer kanseri ! ) • Alkol • Aşırı kullanımı (aspirasyon pnomonisi, anaerobik akciğer absesi !) • Sürekli kullandığı ilaç • Antihipertansif( ACE inhibitörü –kronik öksürük ! ) , • beta-bloker ( nöbetler tarzında dispne ; astım atakları !), • idrar yolu antiseptiği (nitrofurantoin- plörezi ! ), • warfarin (hemoptizi !) • IV madde bağımlılığı (septik pulmoner emboli, AIDS !)

20. Anamnez – Yazım kuralları • Açık , anlaşılabilir • Paragraflara ayrılmış halde • Lüzumsuz ayrıntılardan ayıklanmış • Her hekimin aklına estiği gibi kısaltmalar, işaretlemeler yapmadığı • Dilbilgisi kurallarına uygun • ve de en önemlisi OKUNAKLI olmalı

21. Olgu M.Ö 55y,erkek Yakınması ; Boğaz ağrısı , ateş, yaygın vucut ağrısı,öksürük Öykü : On gündür bu yakınmaları var.Öksürüğü balgamlıymış.. F.M : Ateş:36.5 C, Kan basıncı: 130/60 mmHg, N : 105/dk, Oksijen sat. :% 95, Olgu M.Ö

22. Olgu M.Ö • FM : Akciğer; Bilateral...(azalmış,bozulmuş ?).......... Solunum sesleri kaba ?, soldasekretuar raller (+), ruk (ronküs ?) yok ! Akc. grafisi: Normal

23. pA Akc ? AKG: PO2 : 66 RV Son tanı : Pnomoni Tedavi ; Zinnat, Klacid, NAC 600 Parol Hasta pnomoni mi ? Ateş yok FM: sol.sesleri kaba,solda sekretuvar raller ! Akciğer grafisi kötü teknik ! Olgu M.Ö

24. Solunum hastalıklarında semptomlar • Öksürük • Balgam • Hemoptizi • Göğüs ağrısı • Dispne solunum sistemi hastalıklarının özel semptomlarıdır.

25. Öksürük • Temelde solunum sisteminin bir savunma mekanizmasıdır. • Basit bir nedenden kaynaklanabilir, ciddi bir hastalığın belirtisi de olabilir. • Öksürüğün niteliğine göre başlıca 5 tipi vardır; • Akut veya kronik öksürük • Kuru veya yaş (prodüktif) öksürük • Nöbetler halinde gelen ( paroksistik ) öksürük • Pozisyonla artan öksürük • Sabah öksürüğü

26. Öksürük Hekimi sıklıkla zorlayan iki durum ; Akut öksürükte( 2-3 günlük halsizlik, kırıklık, baş ve etraf ağrıları, sub febril ateş ?, burun akıntısı - akut nezle tablosu -)hastanın akciğer grafisi ve antibiyotik talebi(hekimi yönlendirme çabası !) Kronik öksürükte ; post nazal akıntı ( rinit, sinüzit, nazal polip), GER, ve astım araştırılmalıdır. Astımda nefes darlığı olmaksızın tek başına kronik, kuru, inatçı ve özellikle nöbetler halinde gelen öksürük – öksürük varyant astım -

27. Öksürük • Kuru öksürük ; ACE inhibitörü kullananların % 20’sinde hemen ya da aylar hatta yıllar sonra ! İlaç kesildiğinde bir ay içinde öksürük de kesilir.

28. Öksürük • Nöbetler halinde (paroksistik ) öksürük • Yaş veya kuru tarzda • Gece gelen veya gece artan tipte (akciğer ödemi, astım) • Yabancı cisim inhalasyonu • Psişik (çoğu kez gündüz !) • Pozisyonla artan öksürük • Trakea-bronş ağacına dıştan bası ( mediasten hastalıkları ) • Sırt üstü yatmakla artan öksürük ( dolaşım yetmezliği, özefagus divertikülü, diafragma hernisi ) • Sabah öksürüğü • Sigara • Kronik bronşit • Burun sinüs enfeksiyonları • Bronşektazi • Amfizem

29. Olgu MÖ • 10 yaşında, kız • 1,5 - 2 aydır kuru öksürük, hırıltılı solunum • Birkaç kez uygulanan antibiyotik ve semptomatik tedaviye yanıt yok ! • F. Muayene:özellik yok !

30. Olgu MÖ - kronik öksürük ! , hırıltılı solunum ! - nonspesifik antibiyotik tedavisine yanıtsızlık ! -fizik muayenede belirgin bir bulgu yok ! Grafide patolojik bulgu var mı ? Varsa nedir ? Bu durumda ön tanılar sizce ne olabilir ? - Pnomoni ? - Bronşektazi ? - Primer akciğer tbc ? - Astım ? -Yabancı cisim aspirasyonu ?

31. Olgu MÖ BCG aşısı: var, Tüberkülin deri testi: 14 mm Aile taraması yapıldığında ; Teyzesinin kocası basil (+) kaviteli akciğer tüberkülozu Tanı; Primer Akciğer TB Bu hastada tanıya yönelten en önemli semptom : KRONİK ÖKSÜRÜK !

32. Balgam • Farenksten gelen post nazal akıntı ile karıştırmamak gerekir. • Balgamın miktarı; 100-150 cc/gün, akciğer absesi • Balgamın niteliği • mukoid ; virus, mikoplasma enfeksiyonu, akciğer Ca. • mukopürülan, • pürülan; pnömoni, abse, bronşektazi • Kanlı ; Akciğer Ca, TB, pulmoner emboli • siyah ; kömür işçilerinde (melenoptizi ) • köpüklü ; pembe, akciğer ödemi • Balgamın kokusu; pis kokulu, anaerobik enfeksiyonlar • Balgamın pozisyonla ilişkisi (bronşektazide)

33. Hemoptizi • Saf veya balgamla karışık • Balgamda çizgi halinden masif hemoptiziye (200 cc/gün) kadar • Massif hemoptizi genellikle; • tüberküloz • bronşektazi • akciğer absesi • akciğer Ca Massif hemoptizide ölüm ; asfiksiden • Ayırıcı tanı önemli ; • hematemez, • epistaksis, • diş ve diş eti kanamaları • Hematemez ile ayırımında; kanın rengi, içeriği ve eşlik eden semptomlar irdelenir

34. Hemoptizi- nedenleri

35. Göğüs ağrısı • Subjektif bir duyu, bir semptomdur. • Kaynağı; göğüs duvarı, paryetal plevra, perikard, myokard, mediastinal yapılar, abdominal organlar. • Visseral plevra ve akciğer parankiminde duyu sinirleri yok. Pnomoni ve akciğer kanserinde ağrı yok ! (Pariyetal plevrayı tutmadıkça !) • Göğüs ağrısından yakınan bir hastada ; • Ağrının başlangıç şekli ; • akut : PE, PNX, MI, disekan aort anevrizması , perikardit, H.zoster, pnomoni vb. • sinsi : akciğer Ca, • Ağrının lokalizasyonu ; • Sternum arkası : kalp • Kaburga kemiği ve vertebralar : yerel karakter gösterirler • Ağrının yayılımı • kalb ; boyun, kollar, ve bazen çene • Diafragma ortası: boyun, kollar, omuz ve trapezius kası bölgesi

36. Göğüs ağrısı • Göğüs ağrısından yakınan bir hastada ; • Ağrının niteliği ve karakteri • Bıçak saplanması; plevra • Sıkışma ; kalp • Yanma ; özefagus • Acıma ; trakea, bronş • Derin ; derin dokular • Yüzeyel ; göğüs duvarı • Sürekli ; kemik, anevrizma, tümör • Tekrarlayan ( intermitant ) ; kalp anjini, hiatus hernisi • Ağrıyı etkileyen faktörler • Derin nefes almakla öksürmekle artması ; plevra • Eforla ortaya çıkması ve artması : kalp • Analjezikle geçmemesi: MI, durup dinlenmekle geçmesi : kalp anjini • Yemekten sonra artması ; özefagus, mide • Ağrı ile birlikte bulunan semptomlar ve belirtiler • Öksürük, balgam ; pnomoni, • Dispne : PE, mediastinal patolojiler, • Hemoptizi ; PE, pnomoni,

37. Göğüs ağrısı nedenleri

38. Nefes Darlığı • Kişinin solunumunu zorlukla, sıkıntı ile yürüttüğünün bilincinde olmasıdır. Subjektif bir duyudur, ancak objektif yönü de ( yardımcı solunum kaslarının çalışması , hışıltılı sounum )vardır. • Dispnesi olan bir hastada ; • Dispnenin başlangıç şekli • Akut dispne ; akut larenks hast., spontan PNX, yabancı cisim aspirasyonu, pnomoni, bronşiyolit, PE, MI, sol kalp yetm., perikardit vb. • Kronik dispne; amfizem, kr. Bronşit, astım, bronşektazi vb. • Ortopne ; sol kalp yetmezliği, • Paroksismal gece dispnesi (kardiyak astım ) ; ağır dispne, boğulma hissi, wheezing, ve öksürük vardır. Öksürükle köpüklü, pembe renkte sekresyon

39. Nefes Darlığı • Dispnenin niteliği • İnspirasyon dispnesi • Larenks, trakea ve ana bronş darlıklarında “ STRİDOR “ denen gürültülü ve zahmetli soluma. İnspirasyonda sternum üstü, klavikula üstü ve kaburgalar arası çekilmeler “ TİRAJ “ olabilir. İnspirasyon kasları aktif olarak solunuma katılırlar. • Ekspirasyon dispnesi • Özellikle küçük hava yolları darlığına bağlı ekspirium uzamış, zorlu ve hışıltılıdır “ WHEEZİNG “ Ekspirasyon kasları aktif olarak solunuma katılırlar. • Paroksismal dispne • Dispnenin nöbetler halinde gelmesi. Nöbet dışında solunum çoğu kez normaldir. (Astım) • İç çekmeli dispne • Nörovejetatif distonili kişilerde görülür. Psişik kaynaklıdır.

40. Fizik Muayene • İnspeksiyon • Palpasyon • Perküsyon • Oskültasyon

41. Fizik Muayene - İnspeksiyon • Genel inspeksiyon • Solunum sayısı • Takipne, bradipne, hiperpne, hipopne • Boyun venöz dolgunluğu • VCSS • Horner sendromu • Çomak parmak

42. Fizik Muayene • Göğüs inspeksiyonu • Göğüs duvarı kemik ve yumuşak dokuları • Telenjiektazi (KC hast.) • Ödem, venalarda dolgunluk ve kolleteral dolaşım (VCSS) • Göğüsün anatomik yapısı ve şekil bozuklukları • Göğüs bütünüyle ilgili şekil ve hacım bozuklukları • Tek taraflı göğüs deformiteleri

43. Fizik Muayene - Göğüs İnspeksiyonu Göğüsün anatomik yapısı ve şekil bozuklukları

44. Fizik Muayene – Palpasyon • vucut ısısı • cilt altı amfizem veya nodüller • büyümüş lenf bezi • trakea pozisyonu • kaburga kırığı • göğüs ağrısının kaynağı • lenf bezleri inspeksiyonla değil palpasyonla anlaşılır. Trakea Pozisyonu Kalp tepe atımı ile birlikte mediastenin konumunu belirler ; - atelektazi, - fibrozis, - akciğer rezeksiyonu trakeayı aynı tarafa çeker. - massif plevral effüzyon, - total PNX, - mediastinal kitle trakeayı karşı tarafa iter

45. Fizik Muayene – Palpasyon Göğüs ekspansiyonu ( İki yarı göğüsün solunuma katılması ) Tek taraflı kısıtlanması - Akciğer konsolidasyonu - Fibrozis - Atelektazi - Plevrada sıvı veya hava toplanması - Kifoskolyoz - Kas distrofisi İki taraflı kısıtlanması - KOAH - Astım (nöbet halinde)

46. Fizik Muayene – Palpasyon Göğüs titreşimi ( Vokal fremitus- Vibrasyon torasik ) Konuşma sesinin göğüs duvarında elle hissedilmesidir. Azaldığı veya kaybolduğu haller - Plevral kalınlaşma - Plörezi - Pnomotoraks - Atelektazi - İntratorasik kitle Arttığı haller - Konsolidasyon (pnomoni, akciğer infarktüsü) - Plevral effüzyonda sıvının üst bölümündeki atelektazide - Akciğer parankim fibrozisi ile birlikte olan bronşektazi

47. Fizik Muayene - Perküsyon • Sonor ses Akciğer alanları üzerinde duyulan normal perküsyon sesi • Mat ses Katı dokuların havalı dokulara oranının arttığı hallerde • Normalde KC, kalp ve omuzlar üzerinde • Akciğer konsolidasyonu, infiltrasyonu ve tümörleri, • parankim atelektazisi ve fibrozisi, • plevral effüzyon, plevral kalınlaşma • Timpanik ses Havalı dokunun katı dokuya oranının arttığı hallerde perküsyonda hipersonorite ve timpanizm alınan durumlar; pnomotoraks, • göğüs duvarına yakın hava kistleri, • diafragma hernisi, • amfizem • nöbet halınde astım

48. Fizik Muayene - Oskültasyon Oskültasyon sakin bir ortamda, hasta oturur ve bütün vücudu gevşek bir durumda iken yapılmalıdır. Hastaya soluk alma tekniğinin öğretilmesi ; • Hasta ağızdan, ses çıkarmadan, derin olarak nefes alıp vermelidir. • Bu hastaya gösterilir ve hastanın nefes alması izlenir. • Yapamıyor ise tekrar gösterilir. Oskültasyonun doğru değerlendirilmesi için bu önemlidir. • Oskültasyonun değerlendirilmesi ; • 1) Solunumun niteliği • 2) Ek sesler

49. Fizik Muayene - Oskültasyon Solunumun niteliği a) Normal solunum sesi : Normalde sağlıklı bir insanda göğüs duvarında inspirasyon ve ekspirasyonda duyulan sestir. İnspirasyon sesi ekspirasyon sesine oranla daha şiddetli, daha tiz ve daha uzun sürelidir. Ekspirasyon sesinin süresi normalde , inspirasyon sesinin 2/ 5 ‘i veya 1/ 3’ ü kadardır. b) Normal solunum sesinde azalma ya da kaybolma - Astım krizi - Amfizem - Plevrada sıvı veya hava toplanması c) Normal solunum sesinde artma Patolojik bir önemi yok. Çocuklarda veya egzersizin hemen sonrasında belirginleşebilir. (Solunum sesleri KABA, HAŞİN ?? ) d) Bronşiyal solunum Normalde boyunda trakea üzerinde duyulan sesin göğüs duvarında duyulmasıdır. İnspirasyon ve ekspirasyon dönemleri şiddet, frekans ve süre bakımından eşittir. - pnomoni, - akciğer infarktüsü, - atelektazi ve fibrozis gibi patolojilerde bronş açık olma koşuluyla işitilen sestir

50. Fizik Muayene - Oskültasyon Ek Sesler Normal akciğerlerde duyulmayan seslerdir. a) Geç inspirasyon ralleri İnce ya da krepitan ral de denir. Normalde ileri yaşlarda, özellikle akciğerin yerçekimine bağlı olan tabanlarında inspirasyonun geç döneminde duyulabilir. -Akciğer interstisyel fibrozisi - İnterstisyel ödem, - Kalp yetmezliğine bağlı akciğer ödeminde - Pnomoninin erken ve rezolüsyon döneminde Genellikle akciğer tabanlarında simetrik olarak saptanırlar. Yaygın granülomatöz ve fibrotik hastalıklarda işitilen şekline selofan veya velkro ralleri denir. b) Erken inspirasyon ralleri Kaba ral de denir. Bronşlarda ödem, inflamasyon ve mukus artışı yapan her türlü akciğer hastalığında özellikle diffüz hava yolu darlıklarında işitilir. Kaba karakterde ve nispeten seyrektirler. - Kr. Bronşit -Astım’ da her iki akciğer alanında yaygın olarak saptanabilirler.