1 / 27

Hemodinamik res u sitasyon S ı v ı ve vazopress ö rler

Hemodinamik res u sitasyon S ı v ı ve vazopress ö rler. Sepsis T ü rk Toraks Derne ğ i 10. Y ı ll ı k Kongresi Nisan 2007. G ö khan M. Mutlu G öğü s Hastal ı klar ı ve Yo ğ un Bak ı m B ö l ü m ü Northwestern Ü niversitesi Feinberg T ı p Okulu Ş ikago, Illinois, ABD. Sepsis: Insidans ı.

mulan
Télécharger la présentation

Hemodinamik res u sitasyon S ı v ı ve vazopress ö rler

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hemodinamik resusitasyonSıvı ve vazopressörler SepsisTürk Toraks Derneği 10. Yıllık KongresiNisan 2007 Gökhan M. Mutlu Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Bölümü Northwestern Üniversitesi Feinberg Tıp Okulu Şikago, Illinois, ABD

  2. Sepsis: Insidansı Martin et al. NEJM 2003;348:1546

  3. Sepsis: Morbidite ve Mortalite • Koroner dışındaki YB’daki birinci ölüm sebebi • 750.000 kisi/yıl, 1/3’üölümle sonuçlanır • Senede 1.000.000 kişiye çıkacagı tahmin ediliyor • Insidans son 10 yılda %91 artmış • Mortalite yüksek- %30-50 • Yıllık harcama- 17 milyar USD

  4. Sepsis: Mortalite 515 Mortalite (Bin vaka/yıl) 215 150 Avrupa ABD Dünya Angus DC. Crit Care Med. 2001;29:1303

  5. Sepsis: Mortalite 46 Mortalite (%) 20 16 6 Sepsis Şiddetli sepsis SIRS Septik şok Angus DC. Crit Care Med. 2001;29:1303

  6. Sepsis: Mortalite Ölüm açısından yüksek riskli hastalar • Yaşlı hastalar • Altta yatan kronik hastaliklar • Obez • Klinik etkenler • Yüksek APACHE II skoru • Vazopressor kullanımı Perl TM. JAMA. 1995;274:338 Angus DC. Crit Care Med. 2001;29:1303

  7. Sepsis: Hemodinamik patternler Hipovolemi Kompanse ve vazodilate Miyokardiyal depresyon Doku O2 kullanımı bozukluğu MAP CVP ScvO2 Laktat CI SVR Tedavi D      Sıvı N/ N  D   Vazopressor Steroid? D    N/ N/ Inotrop D N   D D r-APC

  8. Initial resuscitation EGDT Diagnosis Cultures and other Dx studies Antibiotic therapy Start Abx within 1st hour, Empirical antibiotics, combination for pseudomonas, narrow down spectrum, stop when appropriate Source control Remove potential source Fluid therapy Colloids or crystalloids Fluid resuscitation 500-1000 ml (crystalloids); 300-500 ml colloids over 30 min Sepsis: Tedavisi • Vasopressors • Use after appropriate fluid challenge • Either noepinephrine or dopamine • Do not use low dose dopamine • Place arterial catheter • Vasopressin in refractory shock (0.01-0.04 units/min) • Inotropic therapy • Low CO and combined with vasopressor if low BP • Do not increase CI to an arbitrarily predefined elevated level Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):858-73

  9. Steroids Hydrocortisone iv (200/300 mg/day x 7 days) recommended in patients with septic shock despite adequate fluid resuscitation, requiring vasopressor therapy to maintain BP Experts use ACTH stim. Clinicians should not wait for results to administer corticosteroids (use dexa) Experts use fluodrocortisone is debatable Do not use corticosteroids > 300 mg HC daily (Grade A) rhAPC APACHE II ≥ 25 • Blood products • Transfuse only if Hb<7.0 g/dl • Consider using EPO • No routine use of FFPs • Antithrombin administration is not recommended • Transfuse plts if < 5000 • Mechanical ventilation • ARDS • Sedation,analgesia,neuro-muscular blockade • Protocols should be used • Daily interruption • Avoid neuromuscular blockers Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):858-73

  10. Sepsis: Sıvı Tedavisi Erken resusitasyon (EGDT) • Sıvı ve vazopresörler • Ortalama sıvı ihtiyacı- 5.5 L • Hedefler: • CVP >8 mmHg, ScvO2 >%70 • Organ fonksiyonlarının değerlendirilmesi • MSS (Şuuru vs.) • İdrar miktarı >0.5 ml/kg/dak Rivers et al. NEJM 2001;345:1368

  11. Sepsis: Perfüzyon/volümün belirlenmesi • Invaziv • CVP • PAC • Non-invaziv/Semi-invaziv • Pulse contour analysis • AC grafisi • Vasküler konjesyon • Ekokardiyografi • Mide tonometresi • Dil altı capnometre • Laktat

  12. Altın Standard mı?

  13. Randomize çalışma • 1000 ALI’li hasta • 7 gün boyunca • Konservatif vs. Liberal sıvı stratejisi • Konservatif- CVP< 4 mmHg, PAOP<8 mmHg • Liberal- CVP 10-14 mmHg, PAOP 14-18 mmHg • Primer son nokta: 60 günde ölüm • Sekonder son noktalar: Ventilatörsüz gün sayısı, organ yetmezliğinin olmadığı gün sayısı, AC fizyolojisi ölçümleri

  14. Suprafizyolojik resusitasyonun mortaliteye etkisi Gattinoni L, et. al. N Engl J Med 1995;333:1025-32

  15. Suprafizyolojik resusitasyonun mortaliteye etkisi Hayes, et. al N Engl J Med 1994 330 171-22

  16. Randomize çalışma • %4 albumin veya normal serum (0.9% NaCl) • Primer sonuç: 28 gun sonunda ölüm • 6997 hasta

  17. Kolloid vs. Kristaloid SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247-56

  18. Vazopresörler Katelokamin vazopresörler • Dopamin • Norepinefrin • Fenilefrin • Epinefrin Diğer • Vazopressin Inotrop ajanlar • Dobutamin • Milrinone

  19. Vazopresörler • Dopamin • 0-2 mg/kg/dak- “renal” doz (dopamin reseptörleri) • 2-5 mg/kg/dak- b-adrenerjik etki • 5-10 mg/kg/dak- a+b-adrenerjik etki (b>a) • 10-20mg/kg/dak- a+b-adrenerjik etki (a>b) • Norepinefrin • a>b adrenerjik reseptör • İlk seçenek • 0-20 mg/dak • Fenilefrin • Sadece a-adrenerjik etki • 0-200 mg/dak

  20. Vazopresörler • Vazopresin • En etkili vazopresör • Şokta vazopressin depolarında azalma var • Etkisi: Vasküler V1 vazopresin reseptörleri • Katelokaminlerin vazopresör etkisini arttırır • Metabolik asidozda bile etkisini devam ettirir • Doz: 0.04 U/dak • Yan etki: Koroner iskemi Hipovolemik hastalarda kullanılmamalı

  21. Vazopresörler • Epinefrin • b>a adrenerjik reseptör • 1-4 mg/dak • Akut koroner sendrom riski yüksek

  22. Vazopresörler • Nasıl titre edilir? • OKP > 60-65 mmHg • SKP > 90 mmHg • İdrar miktarı > 0.5 ml/kg/dak

  23. Özet • Erken Hedefe Yönelik Tedavi (EGDT) sepsisin tedavisinde çok önemli • Sentral venöz kateter takılmalı • CVP ve ScvO2 takip edilmeli • Resusitasyon suprafizyolojik olmamalı • 48 saatten sonra konservatif sıvı stratejisine dönülebilir. • Sıvı seçeneği- kristaloidler • Vazopresor • 1. seçenek- NE (Dopamin-TR) • 2. seçenek- Vazopresin (Epinefrin-TR) • Dobutamin- EF<%40 ve iskemi ekarte edildikten sonra • Organ fonksiyonları takip edilir (örneğin idrar miktarı)

More Related