Wojciech Krajewski Zaklad Anestezjologii i Int. Terapii Medycznej ICZMP w Lodzi

1. Wojciech KrajewskiZaklad Anestezjologii i Int. Terapii Medycznej ICZMP w Lodzi wkraj@loop.com.pl

2. Postepowanie przedszpitalne i wczesne szpitalne w stanach zagrozenia zycia Kurs dla pielegniarek

3. Postepowanie w stanach zagrozenia zycia Miej wiedze Umiej z niej skorzystac Zwr�c sie o pomoc Staraj sie dzialac wg uznanych metod Stres mobilizuje Dokumentuj swe postepowanie

5. Skale oceny stanu chorego Skala Glasgow - stan reaktywnosci Skala urazu ( Trauma Score) Skala ciezkosci uszkodzen pacjent�w OIOM - APACHE II (The acute physiology and chronic health evaluation score ) Punktowy system oceny ciezkosci wstrzasu septycznego ( Septic severity score SSS)

6. Skala Glasgow Otwieranie oczu spontaniczne 4pkt. na polecenie 3 na b�l 2 bez reakcji 1 Odpowiedz motoryczna spontaniczna - 6 pkt. w odpowiedzi na b�l : lokalizuje - 5 . zgiecie - 4 zgiecie nadmierne - 3 reakcja wyprostna - 2 bez reakcji - 1

7. Skala Glasgow cd. Odpowiedz slowna : Rozmawia - 5 pkt. Mowa poplatana - 4 Niewlasciwe slowa - 3 Niezrozumiale dzwieki - 2 Brak odpowiedzi -1 Suma od 3 do 15 pkt.

8. Skala APACHE II Cieplota ciala Srednie cis. tetnicze Czynnosc serca Czestosc oddech�w Utlenowanie krwi przy okreslonym Fi02 pH krwi tetniczej Stezenie sodu i potasu we krwi Stezenie kreatyniny Hematokryt Liczba bialych krwinek Ocena w skali GCS aktualne GCS wiek, przewlekle choroby

9. Skala urazu TS Liczba oddech�w 10-24 / min. 4 pkt 24-36 3 36 i pow. 2 1-9 1 bezdech 0 Ruchy klatki piersiowej prawidlowe 1 Cisnienie tetnicze skurczowe 90 mm. I pow. 4 70-89 3 50-69 2 0-49 1 brak tetna 0

10. Skala urazu TS cd. Powr�t krazenia wlosniczkowego Prawidlowy - ( do 2 sek ) - 2 pkt. Op�zniony ( pow. 2 sek) - 1 Brak - 0

11. Zaburzenia przytomnosciwg. Prof.Prusinskiego Piorunujace- uraz glowy, razenie pradem,zatrucia, NZK,krwotok sr�dczaszkowy Przemijajace - omdlenie,zesp�l zatoki szyjnej,zaburzenia czynnosci serca, napad padaczkowy,wstrzasnienie m�zgu Dlugotrwale

12. Omdlenie zwykle 1 U mezczyzn Hipotensja znuzenie emocja upal b�l Prodromy glebokie westchnienia,czkawka,bladosc sk�ry, pocenie,slinotok wymioty

13. Omdlenie zwykle , objawy Calkowita lub czesciowa utrata swiadomosci obnizenie RR zwolnienie tetna plytki oddech drgawki trwa kr�tko.

15. Zesp�l zatoki szyjnej Nadmierna wrazliwosc receptor�w zatoki szyjnej - obr�t glowy,odgiecie , ucisk u mezczyzn 50-70 rok wystepowanie rodzinne zwolnienie czynnosci serca , hipotensja postac m�zgowa

16. Kr�tkotrwala utrata swiadomosci poch. sercowego Przyczyny - zaburzenia przewodnictwa ,migotanie kom�r,napadowe czestoskurcze,wady serca ( zwezenie ujscia tetnicy gl�wnej), nadcisnienie plucne,guzy serca,niewydolnosc m. sercowego.

17. Nadcisnienie Udar m�zgu ( krwotok podpajeczynowkowy) - b�l glowy, zaburzenia swiadomosci , zaburzenia neurologiczne ( niedowlady , zaburzenia mowy , zaburzenia czucia )

18. Padaczka Utrata swiadomosci z drgawkami, czesto poprzedzona objawami zwiastujacymi

19. Zab. wegetatywne Bladosc , zlewne poty, hipotensja, zaburzenia swiadomosci , bradykardia,( lub znaczne przyspieszenie tetna ) . Czesto poprzedzone nudnosciami , wymiotami, dusznoscia, raczej u ludzi mlodych

20. Choroba wiencowa Zawal m.sercowego :b�l za mostkiem bladosc,zlewne poty,zaburzenia rytmu serca (tachycardia ), hipotensja.

21. Wstrzas Zesp�l ciezkich zaburzen czynnosci organizmu wywolanych ostrym niedotlenieniem tkankowym, najczesciej w nastepstwie ostrych zaburzen w ukladzie krazenia

23. Wstrzas Krwotoczny - zmniejszenie objetosci krwi krazacej Kardiogenny -uposledzenie pracy serca jako pompy Anafilaktyczny - zaburzenia w napieciu sciany n. krwionosnych , zmiany wielonarzadowe.

26. Wstrzas hipowolemiczny- objawy kliniczne Ubytek obj. krwi krazacej do 10% - brak istotnych objaw�w 10-20% utraty krwi wstrzas niezbyt ciezki - bladosc powlok,sk�ra zimna, uczucie pragnienia , czasem przyspieszenie tetna , zmniejszenie ilosci wydalanego moczu. 20-40% srednio ciezki - tachykardia ok.. 120/min. RR 80-100 /40-60. Zyly slabo wypelnione , przeplyw wlosniczkowy 1,5-2 ,0 sek. Mocz 4-6 ml./10 min., zawroty glowy.

28. Reakcja ukladu krazenia na krwotok 1. Faza krwotoku kompensowanego - tachykardia,zwiekszony op�r obwodowy, utrzymanie cisnienie tetnicze. 2.Faza dekompensacji z hipotensja tetnicza i bradykardia.

29. Leczenie wstrzasu krwotocznego

32. Leczenie uzupelniajace Kortykosteroidy - Metyloprednizolon bolus - 30 mg./kg. doz. 15 mg./kg. po 8 i 16 godzinach doz. Antybiotyki - bakterie gram(-) i beztlenowce .

33. Permisywna hipotensja ??? Nie moze trwac pow. 30 min. Cisnienie skurczowe ok. 60 mm.Hg. Przetaczac 7,5% NaCl wraz z koloidami .

34. Wstrzas anafilaktyczny 2 Zaburzenia swiadomosci - pobudzenie - utrata swiadomosci

35. Przyczyny wstrzasu anafilaktycznego - czynniki wywolujace Bialko obcogatunkowe,pokarmy, proste zwiazki chemiczne,testy diagnostyczne, wysilek fizyczny,uzadlenia owad�w

36. Wstrzas anafilaktyczny 1 Zapowiedz zaczerwienienie sk�ry pokrzywka obrzek sluz�wek wzrost temeratury ciala zle samopoczucie drapanie w gardle Objawy zasadnicze hipotensja zaburzenia wentylacji zaburzenia swiadomosci zaburzenia krzepniecia krwi niewydolnosc nerek

37. Anafilaksja Kliniczna odpowiedz na reakcje immunologiczna I typu miedzy antygenem a swoistym przeciwcialem oplaszczonym na powierzchni kom�rki. W reakcji bioa gl�wnie udzial przeciwciala klasy IgE kt�re uwalniaja mediatory

38. Kliniczny obraz reakcji anafilaktycznej skargi chorego - oslabienie , uczucie zmeczenia sk�ra - zaczerwienienie , obrzek bl. sluzowe - obrzek nosa, oczu , swiad g. drogi oddechowe - obrzek krtani , nozdrzy , stridor , obrzek gardla d. drogi oddechowe- dusznosc , swisty , furczenia uklad krazenia - hipotonia , tachycardia , zaburzenia rytmu , zatrzymanie krazenia OUN - pobudzenie , utrata swiadomosci

39. Mediatory reakcji anafilaktycznej 1 Histamina - obkurcza m.gladkie , obrzek bl. sluzowej oskrzeli , wymioty, pokrzywka, rozszerzenie naczyn Leukotrieny - obkurczenie m.gladkich oskrzelik�w,rozszerzenie n. krwionosnych PAF - zwiekszenie przepuszczalnosci naczyn,obkurczenie m.gladkich oskrzelikow

40. Mediatory reakcji anafilaktycznej 2 ESF-A- zwieksza naplyw eozynofil�w , nasila uwalnianie mediator�w zapalnych Prostaglandyny - nasilaja skurcz m. gladkich oskrzelik�w, zwiekszaja przepuszczalnosc naczyn.

41. Reakcje anafilaktoidalne Maja zblizony przebieg kliniczny do anafilaktycznych , ale nie sa zwiazane z reakcja immunologiczna a z bezposrednim oddzialywaniem na kom�rke lub tkanke

42. Reakcje anafilaktoidalne - przyczyny Bezposrednie uwalnianie mediator�w przez - leki, pokarmy, czynniki fizyczne-wysilek , zimno. Agregacja kompleks�w immunologicznych Przetoczenie przeciwcial cytotoksycznych Kontrasty radiologiczne

43. Leczenie wstrzasu anafilaktycznego

44. Wstrzas anafilaktyczny - leczenie Ok.. 50% wstrzas�w wystepuje przed uplywem 30 min. - im wczesniej tym ciezsze objawy 50% wystepuje po 30 min. czesto po utracie kontaktu z personelem medycznym.

45. Wstrzas anafilaktyczny - leczenie - strategia Prawidlowe rozpoznanie objaw�w Prowadzenie int. terapii Identyfikacja czynnika wywolujacego Profilaktyka

46. Wstrzas anafilaktyczny - zasady postepowania Zasada I leczyc objawy narzadowe Podjac dzialania og�lne Zasada II Rozpoznac czynniki wyzwalajace objawy Umiescic stosowna informacje w dokumentacji chorego Zaopatrzyc go w zestaw I-ej pomocy

47. Wstrzas anafilaktyczny -leczenie Utrzymac droznosc dr�g oddechowych Intubacja Tracheostomia Konikotomia Utrzymac hemodynamike Dopamina -5-20ug/kg/min. Leki antyarytmiczne Nie beta blokery EKG - cechy niedokrwienia - nitrogliceryna , werapamil

48. Wstrzas anafilaktycznypostepowanie Postepowanie farmakologiczne - Adrenalina podsk�rnie(domiesniowo) 0,5 mg- 1,0 mg. FASTJEKT - 0,23-0,37 mg. Dozylnie : adrenalina 0,1 mg. i 0,1-0,2 ug/kg./min

49. Wstrzas anafilaktycznyobjawy bronchospastyczne postepowanie  -podac agoniste receptora beta -2 salbutamol,salbupart -preparaty ksantynowe???? -glikokortykoidy fenicort, solumedrol,celeston, betnesol. hydrocortison -???? tlenoterapia , aerozoloterapia . adrenalina - wziewnie

50. Wstrzas anafilaktyczny postepowanie cd. Przerwanie kontaktu z czynnikiem wywolujacym Zalozenie opaski uciskowej proksymalnie od miejsca wstrzykniecia Ulozyc chorego w pozycji � z konczynami ku g�rze�

51. Wstrzas anafilaktyczny - postepowanie cd. Zwalczaj hipotensje ( hipowolemie) szybki dozylny wlew 10% roztw. HAES ,plynu wieloelektrolitowego kontrolowany , kroplowy wlew roztworu Norepinefryny , lub Dopaminy.

52. Adrenalina Dzialanie alfa i beta stymulujace obkurczenie naczyn rozszerzenie oskrzeli hamowanie uwalniania mediator�w dzialanie inotropowe , chronotropowe

53. Adrenalina - dawkowanie Wstrzas anafilaktyczny domiesniowo , podsk�rnie - Fastjekt, 0,5 -1,0 mg. dozylnie - 0,1 mg. dawka wstepna 0,1- 0,2 �g /kg./min. dawka podtrzymujaca Reanimacja o,5-1,0 mg. dozylnie . Powtarzac po 3-5 min.

54. Wstrzas anafilaktyczny - leczenie cd. Wprowadz kaniule dozylnie Podaj dozylnie - adrenaline - 1:10 000; 10 ml. 1-5 ml. co 5 minut. Wlew kroplowy adrenaliny - roztw�r 1 mg. / 250 ml. roztworu z szybkoscia 1-4 ug/ min.

55. Wstrzas anafilaktyczny - leczenie Podaj dozylnie leki antyhistaminowe H2 bloker - cimetidina 300 mg. Szybki antyhistaminik anty H1 , H2 Fenistil - amp. a 4 mg. / 4 ml. Tavegyl - 2 mg. Stosowanie leku H2 blokujacego znacznie poglebia efekty p. histaminowe leku H1

56. Fastjekt - Allergopharma Zestaw do natychmiastowego podania adrenaliny w dawce 0,23-0,32 mg.

57. Fastjekt - Epi-PEN ( USA) Usunac nakladke Wstrzyknac na bocznej powierzchni uda Przycisnac az do klikniecia Przytrzymac przez min. 10 sek Mozna podac przez ubranie Ma termin waznosci !!! Konieczna jest dalsza terapia i obserwacja

58. Srodki m. znieczulajace -uczulenie Relacje o niepozadanych odczynach nie naleza do rzadkosci Dotycza gl�wnie grupy estrowej-prokaina Rzadkie w grupie amidowej -lignokaina Znaczna czesc chorych z etykieta alergii odczynu takiego nie wykazuje . Shazo . J. Allergology Clin. Immunol. 1979

59. Srodki z. miejscowego -zatrucie postepowanie Tlenoterapia Diazepam doz . 5 -15 mg. ( drgawki) Oddech zastepczy Utrzymanie hemodynamiki

60. Wstrzas leczenie - postepowanie farmakologiczne Adrenalina Leki p. histaminowe Kortykosteroidy

61. Wstrzas anafilaktyczny- leczenie Leczenie nalezy podjac natychmiast po stwierdzeniu objaw�w nawet pozornie blahych - kichanie , swedzenie , zaczerwienienie . Zgon jest czesto zwiazany z op�znieniem leczenia

62. Zasady postepowania wg. AHA 1.Pozycja chorego 2.Tlen do wentylacji 3.Adrenalina 4.Antyhistaminiki 5.H 2 blokery 6.Wlew dozylny 7.Beta-mimetyki wziewne 8.Kortykosteroidy 9.Zmniejszenie wchlaniania

63. Adrenalina we wstrzasie anafilaktycznym Dziala b. szybko Hamuje wyzwalanie mediator�w kom�rek docelowych Uszczelnia naczynia wlosowate Dziala p. obrzekowo Hamuje skurcz m. gladkich Zapobiega spadkowi cisnienia tetniczego

64. Wstrzas anafilaktyczny - leczenie R�wnoczesnie z adrenalina podaj domiesniowo lek. p. histaminowy blokujacy receptor H 1 - 100 mg. antazoliny ( Phenazolinum) 25 mg. Diphenhydramimy

65. Wstrzas anafilaktyczny - leczenie Podanie lek�w p. histaminowych blokujac receptor H1 zmniejsza dzialanie biologiczne histaminy

66. Wstrzas anafilaktyczny-leczenie Wlew preparat�w osoczozastepczych - krystaloid�w - gdy wystepuje obnizenie cisnienia tetniczego przetocz szybko 1000-2000 ml. 0,9 % NaCl ( Plyn Ringera)

67. Wstrzas anafilaktyczny -leczenie Wziewne leki Beta mimetyczne -albuterol U chorych leczonych beta blokerami podaj wziewnie ipratropium

68. Wstrzas anafilaktyczny - leczenie Kortykosteroidy - korzystny efekt wystapi po 4 - 6 godzinach metyloprednizolon dozylnie - 80-120 mg. Zmniejsz szybkosc wchlaniania alergenu: podac adrenaline miejscowo , chlodzic , zalozyc opaske Glucagon -1- 2 mg. Co 5 min. Obserwacja.

69. Wstrzas anafilaktyczny -leczenie Utrzymac droznosc dr�g oddechowych Intubacja Tracheostomia Konikotomia Utrzymac hemodynamike Dopamina -5-20ug/kg/min. Leki antyarytmiczne Nie beta blokery EKG - cechy niedokrwienia - nitrogliceryna , werapamil

70. Wstrzas leczenie - postepowanie farmakologiczne Adrenalina Leki p. histaminowe Kortykosteroidy

71. Wstrzas anafilaktyczny- leczenie Leczenie nalezy podjac natychmiast po stwierdzeniu objaw�w nawet pozornie blahych - kichanie , swedzenie , zaczerwienienie . Zgon jest czesto zwiazany z op�znieniem leczenia

72. Wstrzas anafilaktyczny - leczenie 1 Sprawdzenie droznosci dr�g oddechowych , konczyny ku g�rze Tlenoterapia Adrenalina-- podsk�rnie , domiesniowo, wziewnie. I dawka - u doroslych o,5 mg. u dzieci o,3 mg. Wyjatkowo dozylnie 0,3-0,5 mg. w dawkach podzielonych po 0,1 mg. Kolejne dawki po paru minutach (5-10)

73. Wstrzas anafilaktyczny - leczenie Wprowadz kaniule dozylnie Podaj dozylnie - adrenaline - 1:10 000; 10 ml. 1-5 ml. co 5 minut. Wlew kroplowy adrenaliny - roztw�r 1 mg. / 250 ml. roztworu z szybkoscia 1-4 ug/ min.

74. Wstrzas anafilaktyczny - leczenie Podaj dozylnie H2 bloker - cimetidina 300 mg. Szybki antyhistaminik Fenistil - amp. a 4 mg. / 4 ml. Tavegyl - 2 mg. Stosowanie leku H2 blokujacego znacznie poglebia efekty p. histaminowe leku H1

75. Wstrzas anafilaktyczny - leczenie cd. Kortykosteroidy - korzystny efekt wystapi po 4 - 6 godzinach metyloprednizolon dozylnie - 80-120 mg. Zmniejsza szybkosc wchlaniania alergenu: podac adrenaline miejscowo , chlodzic , zalozyc opaske Glucagon -1- 2 mg. Co 5 min. Obserwacja.

80. Utopienie ( przyczyny) Przyczyny utopienia- ostra niewydolnosc krazenia upojenie alkoholowe uszkodzenie rdzenia kregowego uduszenie.

81. Utopienie - powiklania Zaburzenia elektrolitowe Rozpad krwinek czerwonych - hemoglobinuria Wyziebienie ciala Zakazenie dr�g oddechowych.

107. Koniec Proponuje dyskusje i pytania.