Trastorno por estrés postraumático (TEP) en niños y adolescentes

1. Trastorno por estrés postraumático (TEP) en niños y adolescentes Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

2. ¿Qué es el TEP? • Consiste en el desarrollo de síntomas característicos • Después de una exposición a un agente estresante (AS) particularmente severo • El AS debe ser intenso • Debe implicar una experiencia o atestiguar un suceso • Capaz de causar la muerte, lesión, o amenaza • Para la integridad física de uno mismo o de otra persona • O enterarse de que un ser muy querido ha sido expuesto a tal suceso

3. ¿Qué es? • Esta exposición constituye el primer criterio para TEP • La reacción del niño debe incluir: • Miedo intenso • Horror • Indefensión • Comportamiento agitado o desorganizado

4. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido (1) y (2): (1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás (2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados Fuente: DSM-IV

5. Criterios… B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: (1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma (2) Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible Fuente: DSM-IV

6. Criterios… (3) El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse) Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico Fuente: DSM-IV

7. Criterios… (4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático (5) Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático Fuente: DSM-IV

8. Criterios… C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: (1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático (2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma Fuente: DSM-IV

9. Criterios… (3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma (4) reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas (5) sensación de desapego o enajenación frente a los demás (6) restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) (7) sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal) Fuente: DSM-IV

10. Criterios… D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: (1) dificultades para conciliar o mantener el sueño (2) irritabilidad o ataques de ira (3) dificultades para concentrarse (4) hipervigilancia (5) respuestas exageradas de sobresalto Fuente: DSM-IV

11. Criterios… E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo Fuente: DSM-IV

12. Criterios… Especificar si: Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses Fuente: DSM-IV

13. ¿Cuál es su epidemiología? • Los estudios dan una prevalencia de TEP de un 1% a un 14% • Los estudios de poblaciones infantiles de riesgo muestran que la prevalencia del TEP va desde el 3 hasta el 100% • Dependiendo de los métodos utilizados para evaluar el TEP • De la población muestra • Y de la naturaleza y del tiempo pasado desde que ocurrió el suceso traumático

14. Epidemiología… • Las chicas desarrollan síntomas de TEP más severos y de más larga duración • Los muchachos tienen mayor posibilidad de ser expuestos a tales sucesos • El TEP ocurre en cualquier grupo cultural o étnico • Aunque los factores culturales pueden afectar en como se manifiesta el TEP

15. Epidemiología… • Predisponen el desarrollo del TEP en niños: • La severidad de la exposición al trauma • La angustia paterna relacionada con el trauma • La habilidad de los padres y otros adultos significativos para enfrentarse con el trauma • Es el único y mejor predictor de resultado positivo • Para que los niños superen el suceso traumático • La proximidad temporal al hecho traumático

16. ¿Cuál es la presentación clínica? • Los niños muy pequeños traumatizados presentan pocos síntomas de TEP • Debido a las limitadas habilidades cognitivas y de expresión del lenguaje • Los lactantes y los niños preescolares presentan síntomas de ansiedad generalizada • Miedo a las separaciones • Ansiedad ante extraños • Miedos a monstruos o animales

17. Clínica… • Evitan situaciones que puedan o no tener una conexión obvia al trauma original • Perturbaciones del sueño • Preocupación con ciertas palabras o símbolos • Que pueden o no tener una conexión aparente con el suceso traumático

18. Clínica… • El juego postraumático se muestra: • Compulsivamente repetitivo • Representa parte del trauma • No alivia la ansiedad • En cambio el juego de representación • También representa parte del trauma • Es menos repetitivo • Es más parecido al juego del niño antes del trauma • Cualquiera de estos puede cumplir el criterio de flash-back • Igual que los recordatorios sin juego del trauma o pesadillas • Que no son necesariamente angustiantes

19. Clínica… • Respecto a la evitación muestran: • Juego de contenido limitado (con o sin juego postraumático) • Tendencia al aislamiento social • Grado restringido de afecto • Pérdida de habilidades adquiridas en el desarrollo • Y en la excitación: • Nuevos miedos y/o agresión

20. Clínica… • Algunos niños en edad escolar, • Pueden no experimentar amnesia relacionada con el trauma • Ni síntomas de evitación o de perplejidad • Ni flash-backs • Otros muestran frecuentes representaciones postraumáticas del trauma • En el juego • En los dibujos • O verbalmente • Pueden haber perturbaciones del sueño en los niños prepuberales

21. Clínica… • A menudo desarrollan mecanismos supersticiosos • Creen que ciertas señales anuncian la llegada del suceso traumático • Si están suficientemente atentos advertirán las señales que predicen desastres futuros

22. Clínica… • Los adolescentes con TEP • Tienen flash backs tanto en pensamientos como pesadillas invasivas • Evitan la discusión del suceso traumático o lugares o gente asociada psicológicamente con el suceso • Manifiestan amnesia acerca del trauma • Aislamiento y evitación de actividades usuales • Dificultades para dormir • Hipervigilancia • Estado de alerta continuo

23. Clínica… • Los adolescentes con TEP crónico • Manifiestan rasgos disociativos • Sensación de irrealidad • Despersonalización • Comportamientos autolesivos • Abuso de sustancias • Accesos intermitentes de agresividad o cólera

24. ¿Cuál es el curso natural del TEP? • En algunos niños los síntomas remiten espontáneamente • En otros, persisten durante largos períodos de tiempo • Expuestos a estresantes traumáticos • No se han demostrado los factores protectores o de riesgo a este respecto

25. ¿Qué subtipos clínicamente relevantes existen? • Agudo, la duración de los síntomas es inferior a tres meses • Predominan las dificultades para dormir • La hiperexcitación fisiológica • Y los flash backs • Crónico, los síntomas han durado tres meses o más • Predomina la disociación • El afecto restringido, tristeza y desapego • De aparición retardada, han transcurrido al menos 6 meses entre el suceso traumático y el inicio de los síntomas

26. Subtipos… • Se diagnostica un trastorno agudo • Si los síntomas de TEP han aparecido tras un mes después de la exposición a un estresor extremo traumático • Pero no han durado más allá de un mes • Si los síntomas perduran más allá de un mes el diagnóstico debería ser cambiado a TEP

27. Subtipos… • En función del tipo de trauma experimentado • Tipo I • “De golpe repentino”: Accidente de vehículo o un ataque de un francotirador • Manifiesta flash backs, evitación y estado de alerta • Tipo II • Traumas variables múltiples de larga duración: Abuso físico o abuso sexual continuado • Dan lugar a negación, perplejidad, disociación y rabia..

28. ¿Cuál es la comorbilidad? • Existe una comorbilidad significativa entre trastornos TEP y depresivos (TDM y trastorno distímico) • Varios investigadores encuentran comorbilidad entre TEP y abuso de sustancias en los niños • Existe comorbilidad entre TEP y otros trastornos de ansiedad • Trastorno de ansiedad generalizada, • Agorafobia • Trastorno de ansiedad por separación

29. Comorbilidad… • Algunos autores apoyan la relación entre el TEP y los trastornos de comportamiento, • Entre TEP y TDAH y • TEP y trastorno de conducta • Trastorno oposicionista desafiante • Algunos autores establecen una comorbilidad entre el TEP y el trastorno de personalidad límite, • Los estudios muestran que del 60 al 80% de las mujeres con un diagnóstico de TPL cuentan una historia de abuso sexual en la niñez

30. ¿Con qué debe establecerse el diagnóstico diferencial? • Con el Trastorno de Adaptación • En el TEP, el estresor debe ser de una naturaleza intensa, • En cambio puede ser de cualquier severidad en un trastorno de adaptación • Con Trastornos de Ansiedad y Trastornos Afectivos • Debemos valorar cuidadosamente si existe un estresor severo que precede claramente a los síntomas de TEP.

31. DD • Del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) • En este aparecen pensamientos recurrentes intrusivos • Pero no están relacionados a una experiencia de suceso traumático como en el TEP • Si el patrón de los síntomas cumple el criterio para TEP y otro trastorno mental, pueden diagnosticarse ambos

32. ¿Cómo debe hacerse la evaluación y el diagnóstico? • Deben hacerse entrevistas clínicas con el niño y con los padres por separado • Si uno de los padres es presunto autor del suceso traumático identificado se entrevistará a parte • Ambos padres y el niño deben ser preguntados directamente acerca del hecho traumático y acerca de los síntomas de TEP en detalle

33. Evaluación y diagnóstico… • Es necesario hablar del trauma para evaluarlo adecuadamente • Así como para resolver los síntomas TEP • Deben efectuarse preguntas específicas relacionadas con los flashbacks, la evitación y los síntomas de hiperactividad • Debe utilizarse el lenguaje apropiado según el desarrollo • El clínico debe ser consciente de las variaciones de desarrollo en la presentación de síntomas de TEP

34. Evaluación y diagnóstico… • Existen cuestionarios y entrevistas semi-estructuradas, • Pese a que no hay ningún instrumento generalizado para hacer este diagnóstico o monitorizar el curso de sus síntomas • Los informes de los padres tienden a minimizar los síntomas de TEP en el niño, • Lo que conlleva un riesgo significativo de infradiagnosticar este trastorno • Los profesores y otros adultos pueden no observar o no ser conscientes de muchos de los síntomas emergentes del TEP

35. ¿Cuál es el tratamiento? Psicoterapia • El hablar directamente con el niño del suceso traumático y su impacto es necesario • Algunos clínicos evitan la discusión directa del suceso • Por miedo a incrementar transitoriamente los síntomas del niño • O por su propia necesidad de evitar el efecto negativo asociado con tal discusión • La discusión abierta del trauma es esencial • Para dominar la ansiedad y la angustia • Tales intervenciones producen alivio casi inmediato • Y ningún trastorno posterior

36. Tratamiento… • No hay acuerdo respecto a las técnicas de exposición • Algunos recomiendan una exposición gradual a los aspectos inquietantes del trauma • Otros no incluyen la exposición jerárquica • Las terapias basadas en la exposición están diseñadas para situaciones en las cuales las memorias traumáticas o la evitación producen un estrés psicológico

37. Tratamiento… • La terapia de juego está indicada, • En niños que son resistentes a hablar de la memoria traumática • En niños que al hablar de ello empeoran los síntomas • Los niños expuestos a un trauma conocido que están asintomáticos pueden no requerir tratamiento • Pero necesitan un control para la emergencia de síntomas retardados

38. Tratamiento… • Son útiles las técnicas de afrontamiento del estrés • La relajación muscular progresiva • La parada del pensamiento • La imaginación positiva • Y la respiración profunda • Se enseñan a los niños antes de las discusiones detalladas sobre el trauma • Dominar estas habilidades le da al niño un sentido de control sobre los pensamientos y sentimientos

39. Tratamiento… • Le permite afrontar la discusión directa del hecho traumático • Con la confianza de que no le llevará a síntomas incontrolados de reexperiencia y miedo • También son útiles para los niños fuera del contexto terapéutico • Para cuando ocurra el fenómeno de flash back • También deben evaluarse y reconsiderarse las distorsiones cognitivas que el niño ha hecho con respecto al suceso traumático • Trabajar las atribuciones de culpabilidad respecto al trauma • La culpabilidad del superviviente • La formación de malos augurios

40. Tratamiento… • Se debe incluir a los padres u otras personas de apoyo en el tratamiento • Es importante para la resolución de los síntomas de TEP • La reacción emocional paterna al suceso traumático • Y el apoyo paterno al niño • Son mediadores poderosos de los síntomas de TEP en el niño • Incluir a los padres en el tratamiento • Les ayuda a controlar los síntomas del niño • Y a aprender las técnicas de tratamiento apropiadas de comportamiento

41. Tratamiento… Psicofarmacología • Se han llevado a cabo estudios con diferentes fármacos • Carbamacepina, propanolol, agonistas 2 adrenérgicos o antidepresivos • No existen datos empíricos adecuados • El psiquiatra debe confiar en su juicio clínico para determinar las intervenciones psicofarmacológicas en niños con TEP • En caso de haber síntomas predominantes depresivos, de ansiedad, de pánico y/o de TDAH • La medicación se administra sobre la base de prácticas establecidas en tratar la condición comórbida

42. Tratamiento… • El ISRS es la primera medicación psicotrópica escogida para tratar el TEP pediátrico • Por su perfil y por la evidencia que apoya la efectividad en el tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad • La imipramina también se usa frecuentemente en niños con síntomas de pánico comórbido

43. Tratamiento… • No existen datos acerca de la eficacia del tratamiento de TEP en niños • Es prematuro recomendar una jerarquía de intervenciones • La psicoterapia ambulatoria se considera generalmente el tratamiento inicial preferido • Con medicación psicotropa adjunta en niños con síntomas depresivos o de pánico