1 / 34

Peritoneumska dijaliza u t retman u akutne bubre žne insuficijencije (pro versus contra)

Peritoneumska dijaliza u t retman u akutne bubre žne insuficijencije (pro versus contra). Dr Tatjana Lazarević Klinika za urologiju i nefrologiju Klinički centar “Kragujevac”. MORTALITET 10 % - 80 % Mt u izolovanoj ABI 10% Mt u ABI u sklopu MOF 50%

nicola
Télécharger la présentation

Peritoneumska dijaliza u t retman u akutne bubre žne insuficijencije (pro versus contra)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Peritoneumska dijaliza u tretmanuakutne bubrežne insuficijencije(pro versus contra) Dr Tatjana Lazarević Klinika za urologiju i nefrologiju Klinički centar “Kragujevac”

  2. MORTALITET 10% -80% Mt u izolovanoj ABI 10% Mt u ABI u sklopu MOF50% Mt u ABI sa dijaliznom th 80% ABI = 6,2 x veći rizik Mt UČESTALOST SAD: 1%opšte 7% boničke populacij VB: 172 - 630 na mil.st./god 5-20%kritično obolelih u JIL 4-9% zahteva dijaliznu th Rationale for clinical practice guidelines for Acute Kidney InjuryDefinition, epidemiology and outcomes (Guidelines 1.1 - 1.3)UK Renal Association5thEdition, 2011 S T E P E N O P O R A V K A ?

  3. Tretman ABI metodama za zamenu bubrežne funkcijeIndividualan, specifičan i kompleksan Rizik tretmana ABI kriterijumi dijagnoze vreme inicijacije izbor dijaliznog modaliteta doza dijaliznog tretmana Rizik same ABI uzrok intenzitet i trajanje komorbiditeti prisustvo MOF KLINIČKI BALANS OSNOVA PREŽIVLJAVANJA I OPORAVKA BUBREŽNE FUNKCIJE

  4. Cilj dijaliznog tretmana za zamenu bubrežne funkcije u ABI • podržavanje funkcije i fiziologije nativnog organa • kvalitativna i kvantitativna krvna detoksikacija • uspostavljanje (obnavljanje) i održavanje homeostaze • izbegavanje i eliminacija komplikacija • dobra klinička tolerancija • podrška uslovima koji favorizuju oporavak renalne funkcije

  5. Mogući nepovoljni uticaji tretmana ABIna oporavak bubrežne funkcije i mortalitet !? • neadekvatna korekcija homeostatskih poremećaja • neadekvatna kontrola volumena i jatrogena hipovolemija, naknadna ishemijska ozleda bubrega, prolongiranje anurije i ABI • intenziviranje proinflamatornih efekata • krvarenje, trombocitopenija : hipoksemija

  6. Tretman ABI akutnom peritoneumskom dijalizom (AcPD) PrimarneRENALNE indikacije • ABI kod novorođenčadi i dece • hemodinamski nestabilni bolesnici • urođena, stečena ili jatrogena sklonost hemoragijskoj dijatezi ili stanju • prisustvo izraženog hemoragijskog sindroma • kontraindikacija , otežano ili nemoguće plasiranje CVK za HD • intoksikacija supstancama velike molekulske težine (10 kD) Naheed Ansari Review Article Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy forPatients with Acute Kidney Injury International Journal of Nephrology,2011

  7. Tretman ABI akutnom peritoneumskom dijalizom (AcPD) RENALNE indikacije AKUTIZACIJA HRONIČNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE • u dekompenzovanoj srčanoj insuficijenciji • u dekompenzovanoj hepatičkoj insuficijenciji • u stanjima dehidratacije

  8. Tretman ABI akutnom peritoneumskom dijalizom (AcPD) Primarno “NEMEDICINSKE” indikacije • Ekonomske - PD kao alternativa HD i CCRT u zdravstvenim sistemima gde ove dijalizne tehnologije nisu dostupne (siromašne, nerazvijene zemlje) • Uslovne - netransportabilni bolesnici (objektivni i subjektivni razlozi) • Akcidentalne - masovni nepovoljnii dogadjaji (elementarne nepogode, epidemije, masovne povrede i/ili trovanja)

  9. Akutna peritoneumska dijaliza (AcPD)sa ili bez koegzistencije sa ABI NERENALNE indikacije • akutni pankreatitis • klinički signifikantna hipotermija i hipertermija • refraktarna srčana insuficijencija • hepatična insuficijencija • primena lekova i nutritienata kao suporativna terapija kritično obolelih i/ili pothranjenih Intraperitonealna hemioterapija kod maligniteta abdominalne regije (Hyperthermic Intraoperative Peritoneal  Chemotherapy -HIPEC) Naheed Ansari Review Article Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy forPatients with Acute Kidney Injury International Journal of Nephrology,Volume 2011, Article ID 739794

  10. PD u ABI: istorija, tradicija i ... • rane osamdesete: PD - 50% HD - 50% • 1994 – 1995: PD - 8% HD - 83% CCRT - 9% • 1999 – 2000: PD - 3% HD - 71% CCRT - 26% • 2000 – 2010: PD - ? Hyman A, Mendelssohn DC. Current Canadian approaches to dialysis for acute renal failure in the ICU.Am J Nephrol 2002;22:29–34Mohandas N, Chellapandian D. Value of intermittentperitoneal dialysis in rural setup. Indian J Perit Dial2004;6:19–20

  11. O. Abdeen, R.L. Mehta / Crit Care Clin 18 , 223–247; 2002Recommendation for initial choice of dialysis modality for acute renal failure Mehta RL. Supportive therapies: intermittent hemodialysis, continuous renalreplacement therapies, and peritoneal dialysis. In: Schrier RW, editor. Atlas of diseases of the kidney,Current Medicine, Philadelphia: Blackwell Science; 1998 Indikacija Kliničko stanje Preporuka tretmana Nekomplikovana ABI antibiotska nefrotoksičnostIHD, PD Uklanjanje tečnosti kardiogeni šok, CP bypass SCUF, CAVH Uremija komplikovana ABI u JIL CVVHDF, CAVHDF, IHD Povećan intrakranijalni SAH, CVVHD, CAVHD pritisak hepatorenalni sindrom Sepsa, šok ARDS CVVH, CVVHDF, CVVH TrovanjaTheophyllin, barbituratiIHD, CVVHDF Elektrolitneizražena hiperkalijemijaIHD, CVVHDF abnormalnosti ABI u trudnoćiUremija u 2, i 3. trimestruPD

  12. IHD u ABI Prednosti: • efikasna i brza korekcija acidobaznih, elektrolitnih i metaboličkih poremećaja • rapidna sanacija hipervolemijskih stanja Nedostaci: • izražena klinička intolerantost • hipotenzija • aritmija • varijabilna uremijska kontrola • limitirana, intermitentna kontrola volumena • kontinuirani angažman dijalizne sestre • postdijalizni dizekvilibrijum AcPD ?

  13. CCRT i ABI Prednosti: • odlična klinička tolerantnost, • kontinuirani klirens uremijskih toksina • optimalna kontrola homeostaze i volumena Nedostaci: • kontinuirana antikoagulacija i imobilizacija, izloženost EC • kontinuirani monitoring i agažman medicinskog osoblja AcPD ?

  14. Prednosti PD u ABI • hemodinamska stabilnost i kontinuitet (preduslov prevencije ATN i oporavka bubrežne funkcije) • postepena korekcija metaboličkog disbalansa (prevencija dizekvilibrijuma) • visoka biokompatibilnost • nepotrebna sistemska antikoagulantna th • viši stepen tolerancije u pedijatrijskoj populaciji • hiperalimentacija • logistika(dostupna ,ekonomski prihvatljiva, bez komplikovanih tehničko-tehnoloških preduslova) • jednostavnainicijacija(centri opredeljeni za upotrebu semirigidnih katetra)

  15. Limiti i nedostaci PD u ABI • hiperkatabolička stanja (neadekvatna kontrola uremijskih toksina) • izražena hipervolemija (spora i neefikasna kontrola volumena) • imunokompromitovana stanja (sklonost infektivnoj komplikaciji - peritonitisu) • mehanička ventilacija(povećanje intraabdominalnog pritiska) • izražena hipoalbuminemija i acidoza(PD- gubitak albumina i HCO3,laktat kao pufer) • komplikovana glikoregulacija (dodatno metaboličko opterećenje) • lošije preživljavanje u odnosu na druge modalitete

  16. Limiti i nedostaci PD u ABI: hiperkatabolička stanja (neadekvatna kontrola uremijskih toksina) Argumenti protiv: kontinuirani i visokovolumni modaliteti PDChitalia VC, Almeida AF, Rai H, Bapat M, Chitalia KV, Acharya VN, et al. IS PERITONEAL DIALYSUS ADEQUATE FOR HYPERCATABOLIC ACUTE RENAL FAILURE IN DEVELOPING COUNTRIES? Kidney Int 2002; 61(2): 747-57Gabriel DP, do Nascimento GV, Caramori JT, MartimLC, Barretti P, Balbi AL. HIGH VOLUME PERITONEAL DIALYSIS FOR ACUTE RENAL FAILUREPerit Dial Int 27(3): 277-282, 2007D. P.Gabriel, J. T. Caramori, L. C.Martim, P. Barretti, and A. L.Balbi, HIGH VOLUME PERITONEAL DIALYSIS VS DAILY HEMODIALYSIS : RANDOMIZED, CONTOLLED TRIAL IN PATIENTS WITH ACUTE RENAL Kidney International. Supplement, vol. 29, supplement2, pp. S62–S67, 2008Gabriel DP, Caramori JT, Martin LC, Barretti P , Balbi AL CONTINUOUS PERITONEAL DIALYSIS COMPARED WITH DAILY HEMODIALYSIS IN PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURYPerit Dial Int 29(Supplement_2): 62-71, 2009 Ronco C.FACTORS AFFECTING HEMODIALYSIS AND PERITONEAL DIALYSIS EFFICIENCY Contrib Nephrol 2006; 150:1–12 Ronco C, Amerling R.CONTINUOUS FLOW PERITONEAL DIALYSIS:CURRENT STATE-OF-THE-ART AND OSTACLES TO FURTHER DEVELOPMENTContrib Nephrol 2006; 150:310–20

  17. Limiti i nedostaci PD u ABI:izražena hipervolemija (spora i neefikasna kontrola volumena) Argumenti protiv: • Prosečna ultrafiltracija tokom standardnog režima izmena 2l volumena / h glukoza (g/dL) osmolarnost (mOsm/L) UF / 1h izmena UF /24h 1.5 346 50–150ml 2,5 l 2.5 396 100–300 ml 4,5 l 4.25 485 300–400 ml 8,5 l • U akutnom plućnom edemu 2 ili 3 uzastopne 2l izmene rastvorom sa 4,25% glukozom mogu da postignu UF bilans od 1000ml za 1h • U odnosu na odrasle peritoneumska membrana dece 2x veća po kg/TT – efikasniji klirens, uz veću sposobnost absorbcije glukoze- optimalna UF pri kraćim izmenama Naheed Ansari : Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy forPatients with Acute Kidney InjuryInternational Journal of Nephrology,Volume 2011 Passadakis P.S, Dimitrios G. Oreopoulos DG:Peritoneal Dialysis inPatients with Acute RenalAdvances in Peritoneal Dialysis, Vol. 23, 2007

  18. Limiti i nedostaci PD u ABI • imunokompromitovana stanja (sklonost infektivnoj komplikaciji) argument protiv: automatska peritoneumska dijaliza • mehanička ventilacija (povećanje intraabdominalnog pritiska) argument protiv: smanjen volumen ulivanja • izražena hipoalbuminemija i acidoza (PD- gubitak albumina i HCO3) argumenti protiv: albumin iv, bikarbonatni i aminokiselinski rastvori za PD • komplikovana glikoregulacija argument protiv: dodavanje insulina dijalizatu • elektrolitni disbalans argumenti protiv: supstitucija dijalizatom ,spec.komercijalni rastvori • loše transporne karakteristike membrane i velika TP i/ili BMI argumenti protiv: korekcije dijalizne preskripcije

  19. Limiti i nedostaci PD u ABI:lošije preživljavanje u odnosu na druge modalitete • Argumenti protiv: • Mohandas N, Chellapandian D. Value of intermittent peritoneal dialysis in rural setup. Indian J Perit Dial • 2004;6:19–20. • Chitalia VC, Almeida AF, Rai H, et al. Is peritonealdialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in • developing countries? Kidney Int 2002;61:747–57 • Phu NH, Hien TT, Mai NTH, et al. Hemofiltrationand peritoneal dialysis in infection-associated acuterenal • failure in Vietnam. N Engl J Med 2002;347:895–902 • PD je vredan i značajan dijalizni modalitet u početnim I izolovanim ABI. • Jednostavnost primene PD omogućava • ranu inicijaciju tretmana ABI u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i • u centrima (mestima, okolnostima) gde je nemoguća logistika HD . • PD tretman rane, nekomplikovane ABI • preduslov prevencije kompleksnih formi ABI koje imaju veću smrtnost.

  20. INTERMITENTNI Hemodijaliza Hemodiafiltracija Ultrafiltracija Produžena dnevna dijaliza KONTINUIRANI Peritoneumska dijaliza Ultrafiltracija (SCUF) Hemofiltracija(CAVH, CVVH) Hemodijaliza (CAVHD, CVVHD) Hemodiafiltracija(CAVHDF, CVVHDF) Dijalizni modaliteti u ABI Dialysis modalities in the intensive care unit O. Abdeen, R.L. Mehta / Crit Care Clin 18 (2002) 223–247

  21. Prednosti kontinuiranih dijaliznih modaliteta KONTINUITET POSTUPNOST HEMODINAMSAKA STABILNOST PODRŽAVANJE FUNKCIJE I FIZIOLOGIJE NATIVNOG ORGANA PODRŠKA USLOVA KOJI FAVORIZUJU OPORAVAK RENALNE FUNKCIJE

  22. Poređenje dijaliznih modaliteta SCUF CAVH CVVH CAVHD CAVHDF CVVHDCVVHDF PD pristupA-V A-V V-V A-V A-V V-V V-V kateter pumpa ne ne da ne ne da da ne UF (ml/h) 100 600 1000 300 600 300 800500 Qd (l/h) 0 0 0 1 1 1 1 2.0 nadoknada0 12 21.6 4.8 12 4.8 16.8 0 (l/d) ur.klirens 1.7 10 16.7 21.7 26.7 21.7 30 8.5 (ml/min) složenost 123 2 2 3 3 2 primene cena1 2 43 3 4 4 3

  23. Kontinuirani peritoneumski dijalizni modaliteti u ABI: povećana efikasnost u odnosu na standardne,argumenti za PD u ABI STANDARDNA PD: • optimalan klirens supstanci velike molekulske težine • problem neadekvatnog klirensa malih molekula u teškim formama ABI Povećnajem doze AKUTNE PD većim brojem kraćih izmena i kontinuiranim većim protokom: izbegava se brzo opadanje transperitonealnog gradijenta za male molekule - ostvaren klirens AcPD = 40-50 ml/min (CAPD 6 ml/min, APD 12 ml/min) - ostvareni nedeljni Kt / V AcPD = 3,8 - 6,5(identično IHD, značajno manje od DHD, Sledd , CVVHDF) - HVPD vs DHD : bez značajne razlike u odnosu na DHD - CCRT vs AcPD : neadekvatna randomizacija za procenu Mt u ABI

  24. Varijante akutne PD u ABI Klasična IPD (APD) : kratke 1 – 2 l izmene tokom 16 – 20 h , 2 do 3 puta nedeljno, sa protokom od 40–60 L po sesiji (80 –180 l/nedeljno). • Continuous equilibration PD –CEPD : “intenzivnija CAPD”, relativno duge, multiple , manuelne ili automatske dnevne izmene, sporog protoka i niskog kliirensa malih molekula (za početne , umerene i/ili izolovane forme ABI) • Tidal PD:optimizira klirens zaostalim konstantno neizlivenim volumenom (0.5 –1.0l , polovina inicijalnog punjenja dijalizatom), uz brze izmene APD tokom 8-10h , sa ukupnim volumenom od 26-30l po sesiji • High-volume peritoneal dialysis (HVPD) i Continuous flow peritonela dialsis (CFPD) preduslov : i ulazno i izlazno mesto i recirkulacija regenerisanog dijaliznog efluenta(96l/8h)

  25. CENA!TEHNIČKA OPREMLJENOST! ANGAŽMAN MEDICINSKOG OSOBLJA! Cena , tehnička opremljenost, angažman osoblja NEMEDICINSKI ASPEKTI TRETMANA ABI METODAMA ZA ZAMENU BUBREŽNE FUNKCIJE IHD PD CCRT

  26. NEMEDICINSKI ASPEKTI IZBORA METODE ZA ZAMENU BUBREŽNE FUNKCIJE u ABI CENA INICIJALNOG 72h TRETMANA ABI (materijal + usluga) IHD = 3 / 5 IPD (6-8 izmena) CCRT = 2 x IPD (6-8 izmena) CCRT≥ ili ≤ HVPD CCRT≥ ili ≤ CFPD KRITIČNO OBOLELI SA ABI - 10 % POTROŠNJE U JIL

  27. ABI između dobre kliničke prakse (kontinuirani dijalizni modaliteti) iracionalnosti(DRG) ZA “RANU” AKUTNU PERITONEUMSKU DIJALIZU

  28. PD u ABI - OBAVEZA OBJEKTIVNE PROCENE : • indikacije • vreme početka tretmana • prednosti i nedostaci • dijalizna preskripcija • kontraindikacije • komplikacije

  29. Kontraindikacije skora abdominalno-torakalna op.intervencija i/ili komunikacija GERB HRI peritonitis refraktarna i izražena hipervolemija hiperkatabolički status Komplikacije infektivne - peritonitis 12% mehaničke – bol, perf. organa, curenje... medicinske – poremećaji homeostaze... Preskripcija AcPD: trajanje dijalizne sesije sastav dijaizata volumen izmena ulivanje i izlivanje trajanje izmene broj izmena aditivi balans tečnosti Izbor modaliteta Standardna 1h IPD CEPD TIDAL PD HVPD CFPD PD u ABI

  30. RENAL REPLACEMENT THERAPY FOR ACUTE RENALFAILURE IN CHILDREN: EUROPEAN GUIDELINESStrazdins V, Watson AR, Harvey B For the European Pediatric Peritoneal Dialysis Working GroupPediatr Nephrol 2004:19:199-207AcPD = CCRT Bez obzira na inicijalnu dominatnost PD kao metode izbora tretmana ABI u pedijatrijskoj populciji,u protekloj dekadi favorizovani CCRT modaliteti AcPD = CCRT

  31. Claudio RoncoCAN PERITONEAL DIALYSIS BE CONSIDERED AN OPTIONFOR THE TREATMENT OF ACUTE KIDNEY INJURY? Dialysis International, Vol. 27, pp. 251–253, 2007 • Mogućnost primene kontinuiranih modaliteta PD – potencijalna prednost za hemodinamski nestabilne kritično obolele. • Teorijski pristup adekvatnosti dijalize ukazuje da precizna preskripcija i meranje efikasnosti mogu da doprinesu pružanju adekvatnog tretmana kod većine bolesnika. • Primena ciklera i fleksibilnih katetera omogućava kontinuirani protok velikih volumena dijalizata i prevazilaženje nekih od klasičnih ograničenja, ODREĐUJUĆI PD KAO RAVNOPRAVNU METODU LEČENJA ABI

  32. Doprinos srpske nefrologije afirmaciji peritoneumske dijalize u ABI DimkovicN. Peritoneal Dialysis in Acute Renal FailureCIN 2009 5th CONGRESSOF NEFROLOGY IN INTERNET Maksic DJ. Akutna peritoneumska dijaliza, “Akutna bubrežna insuficijencija”, Škola dijalize, Srbija, 2009

  33. Akutna peritoneumska dijaliza nije samo alternativa kontraindikovanoj HD u tretmanu ABI ZAKLJUČAK KAO (PRE)PORUKA:

  34. Kraj ili nov početak ?Od nefrologa zavisi kako ćePD u ABI posmatrati i....

More Related