TONSİLLİT SİNÜZİT OTİT ADENOİD VEJETASYON

1. TONSİLLİT SİNÜZİT OTİT ADENOİD VEJETASYON Doç. Dr. Erol KISMET http://hastaneciyiz.blogspot.com Sağlık Slayt Arşivi:

2. HEDEFLER • Otitis media, tonsillit, sinüzit ve adenoid vejetasyon tanısını koyabilmeli • Uygun tedavi düzenleyebilmeli • Hastaların hangi kriterlere göre takip edileceğini bilmeli • Cerrahi tedavi seçeneklerini ve bunların endikasyonlarını bilmeli

3. ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Rinit Tonsillit Farenjit Nazofarenjit Stomatit Gingivit Glossit Sinüzit (Akut Otitis Media )

4. ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Olgu 3 yaş , erkek 3 gündür öksürük , burun akıntısı, hafif ateş Öksürürken 1-2 kez kusma, ishal yok Kreşe gidiyor ve benzer şikayetlere sahip ağabeyi var Son 6 ayda 2 kez AOM tanısıyla tedavi almış

5. ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Olgu Anne: “Daha önceki enfeksiyonlarda kullandığı antibiyotiğin çok iyi geldiğini ve tekrar kullanımının iyi olacağını düşünüyor”

6. ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Epidemiyoloji • ÜSYE tanısıyla ABD’de acil polikliniğine müracaat : 2.7 milyon / yıl • 18 yaş altında ayaktan antibiyotik yazılan hastaların %53’ü : 0-3 yaş grubu çocuklar • ‘Common cold’ olgularının %44’üne antibiyotik reçete ediliyor (1998)

7. ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI • % 80 viral nedenler Kış İlk/SonbaharYaz RSV Rhinovirus(en sık) ADV ADV Parainfluenza Enterovirus İnfluenza Rhinovirus Rhinovirus

8. ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Olgu / fizik muayene Vücut ısısı: 37OC Nazal seröz akıntı Orofarinks hiperemik Kulak zarları normal görünümde Solunum sesleri tabii

9. ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Etiyoloji Tanı :Üst solunum yolu infeksiyonu ÜSYE şikayetleri 7-10 günden kısa 7-10 günden uzun En sık: viral etkenler En sık:Viral etkenler (Parainfluenza, influenza, Bakteriyel etkenler RSV)

10. Viral ÜSYE / Klinik • Nazal konjesyon-akıntı • Konjonktivit • Boğaz ağrısı • Öksürük • Farinks ve tonsillerde hiperemi • Hapşırma • Hafif ateş, başağrısı, halsizlik, kas ağrıları

11. OLGU / DEĞERLENDİRME • TETKİK • TEDAVİ

12. ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Tedavi • Tetkik : Gerek yok • Tedavi: Sıvı alımı Nazal serum fizyolojik Antipiretik (gerektiğinde) Dekonjestan (yatarken ve beslenme öncesi) (2 yaşından büyük çocuklara nazal ve/veya sistemik dekonjestan verilebilir)

13. ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Antibiyotik kullanımı Aileden antibiyotik yazılma isteği VarYok antibiyotik yazılım oranıantibiyotik yazılım oranı %62 %7

14. ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Antibiyotik kullanımı Antibiyotik Yazılma Nedenleri: • Aile baskısı • Komplikasyon riskinde artış korkusu • Tekrar müracaat oranını azaltmak

15. ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Antibiyotik kullanımı • 1.vizitede antibiyotik yazılmayanlarda 2.vizit oranı %29 • 1.vizitede antibiyotik yazılanlarda 2. vizit oranı %44

16. TONSİLLOFARENJİT Olgu-2 10 yaş , erkek 2 gündür ateş (39oC) Boğaz ağrısı Baş ağrısı

17. TONSİLLOFARENJİT Olgu Anamnez: Sınıfında rahatsızlığı nedeniyle okula gelmeyenler var 8 yaşındaki kardeşinde de benzer şikayetler var Fizik Muayene: Vücut ısısı: 39.3 oC Orofarinks ve tonsiller eritemli Tonsiller hipertrofik ve eksüda mevcut Palatal peteşiler var

19. TONSİLLOFARENJİT Olgu Tonsil ve farinks dokularının enfeksiyonu Ateş + yutma güçlüğü + boğaz ağrısı Çocuklarda sık görülen bir klinik tablo

20. TONSİLLOFARENJİTAteş+yutma güçlüğü+boğaz ağrısı I. Bakteriyel infeksiyonlar (%30-40): • A Grubu Beta-Hemolitik Streptokok %28-38 • A Grubu harici Beta-Hemolitik Streptokoklar %3 (Grup B,C,G) • Difteri basili • Neisseria gonorrhea

21. TONSİLLOFARENJİTAteş+yutma güçlüğü+boğaz ağrısı II. Viral infeksiyonlar (%15-40) • Adenovirus • Herpes simpleks • EBV • Ekovirus • Rinoviruslar III. Fungal infeksiyonlar IV. Diğer Retrofaringeal/peritonsiller abse Yansıyan ağrı(otitis media, dental abse vb.) İdiopatik

22. TONSİLLOFARENJİT Olgu Ön tanı:1.Tonsillit 2.Farenjit

23. TONSİLLOFARENJİT Semptomlar Burun akıntısı Ses kısıklığı Viral Öksürük Tonsillofarenjit ? Konjuktivit Ülseratif lezyonlar İshal

24. TONSİLLOFARENJİT Semptomlar Ateş Bakteriyel tonsillofarenjit? Bulantı-Kusma Boğaz ağrısı Eşlik eden servikal LAP Baş ağrısı Burun akıntısı YOK AGBHS olasılığı yüksek Öksürük YOK

25. TONSİLLOFARENJİT Fizik muayene Faringeal hiperemi Tonsillerde hiperemi Bakteriyel Tonsillerde hipertrofi Tonsillofarenjit Gri-beyaz eksüda Servikal LAP Yumuşak damakta peteşiler

26. TONSİLLOFARENJİT Klinik ve epidemiyolojik özellikler Grup A streptokok düşündürmüyor (viral) Grup A streptokok düşündürüyor Boğaz kültürü Semptomatik tedavi

27. BAKTERİYEL TONSİLLOFARENJİT Laboratuvar : Boğaz kültürü • Tanı için ALTIN YÖNTEM • Bir tonsilden diğerine iyice bastırılarak ve farinks üzerinde gezdirilerek dil ve bukkal mukozalara sürmeden alınmalıdır • Yalancı negatif sonuç: %10

28. TONSİLLOFARENJİT Hızlı antijen testi (RST) • Boğaz sürüntüsünde streptokokların karbohidrat antijenini 2-4 saat içerisinde direkt olarak gösterir • Sensitivitesi boğaz kültürüne göre düşük (%80), spesifitesi yüksek Negatif sonuç boğaz kültürü alınmalıdır Pozitif sonuç tanıyı destekler (kültüre gerek yok)

29. TONSİLLOFARENJİT Olgu Hızlı antijen testi (-) Boğaz kültürü (+) Tanı: A grubu  hemolitik streptokok infeksiyonu

30. TONSİLLOFARENJİT AGBHS Enfeksiyonu Tedavi Penisilin = İlk seçilecek ilaç • Tek doz benzatin penisilin G IM • Prokain penisilin (10 gün) • Penisilin-V (10 gün) • Amoksisilin, amoksisilin-klavulanat, ampisilin-sulbaktam (10 gün) Eritromisin (penisilin allerjisi varsa)

31. TONSİLLOFARENJİT AGBHS Enfeksiyonu AGBHS Enfeksiyonu / morbidite • Endemik vakalarda akut eklem romatizması (AER) riski: % 0.3 • Epidemilerde AER riski: % 3

32. TONSİLLOFARENJİT Antibiyotik tedavisi • ilk 9 gün içinde başlansa bile AER’yi önler Tedavi 9.günde başlansa bile AER dan koruyuculuk %100

33. TONSİLLOFARENJİT AGBHS Enfeksiyonu Amoksisilin 10 gün günde tek doz kullanımı (FDA onayı yok) Amoksisilin 10 gün BID (günde 2 kez) Sefuroksim 5 gün süreli kullanımı

34. TONSİLLOFARENJİT Olgu / Tedavi Oral penisilin-V 50 mg/kg/gün TID (günde 3 doz) 2. günden itibaren klinik iyileşme başladı Tedavi 10 güne tamamlandı

35. TONSİLLOFARENJİT Rekürren olgu • 1 hafta sonra şikayetler tekrarlıyor Tanı = AGBHS infeksiyonu (Laboratuvar) • İlk kullanılan ilaçla yeniden tedavi edilebilir • Alternatif bir oral ilaç verilebilir • Oral tedaviye uyum bozukluğu düşünülüyorsa Benzatin penisilin G IM

36. TONSİLLOFARENJİT Rekürren olgu • Hastanın aynı evde yaşayan kardeşi var; Laboratuvar değerlendirme ? Tedavi ?

37. TONSİLLOFARENJİT Bulaştırıcılık • Streptokoksik farenjit geçiren hastalarda bulaştırıcılık en çok akut enfeksiyon sırasındadır • Antibiyotik tedavisine başlandıktan 24 saat sonra bulaştırıcılık ortadan kalkar

38. TONSİLLOFARENJİT Bulaştırıcılık Aynı evde yaşayan asemptomatik kişiler • Kısa süre önce AGBHS enfeksiyonu düşündüren semptomlar olmuşsa • Daha önceden AER veya APSGN geçirmişse Boğaz kültürü alınmalı (+) ise tedavi verilmelidir (semptom olup olmadığına bakılmaksızın)

39. TONSİLLOFARENJİT Boğaz kültürü Tedaviden sonra boğaz kültürü kontrolü ? • AER veya APSGN geçirmiş çocuklarda • Ailesinde AER hastalığı bulunanlarda yapılmalıdır

40. TONSİLLOFARENJİTAGBHS infeksiyonu / sık rekürrens Olgu tedaviden 20 gün sonra benzer şikayetlerle başvuruyor: Tanı= AGBHS infeksiyonu (Laboratuvar +) Çoğunlukla sık viral enfeksiyon geçiren ve uzun süreli AGBHS taşıyıcılarında görülür Tedaviye Tedaviye uyum yetersiz direnç Tedavi?

41. TONSİLLOFARENJİTAGBHS infeksiyonu / taşıyıcılık • Okullarda, kreşlerde sağlıklı çocuklarda AGBHS taşıyıcılığı: %10-15 • Okullarda, kreşlerde farenjit salgını sırasında asemptomatik çocuklarda AGBHS taşıyıcılığı: %15-50

42. TONSİLLOFARENJİT Taşıyıcılık • Taşıyıcılarda artmış AER riski yoktur • Başkalarına da bulaştırmazlar • Okullarda, kreşlerde rutin kültüre gerek yoktur, salgınlarda yapılmalıdır

43. TONSİLLOFARENJİTAGBHS enfeksiyonu/taşıyıcılık Çoğunlukla antimikrobiyal tedavi endikasyonu yoktur Tedavi endikasyonları (Eradikasyon gereken durumlar): • AER veya APSGN salgını varsa • Kapalı toplumda (okul,kreş) AGBHS salgını varsa • Ailede AER geçirmiş birey varsa • Ailede birkaç hafta içerisinde bir çok semptomatik AGBHS farenjiti oluşmuşsa (ping-pong infeksiyon) • Tonsillektomi düşünüldüğünde tek neden AGBHS taşıyıcılığı ise • Ailede aşırı kaygı varsa

44. TONSİLLOFARENJİTAGBHS faringeal taşıyıcılar Taşıyıcı çocukta semptomlar oluştuğunda non-streptokokkal hastalığın AGBHS enfeksiyonundan ayırt edilmesinde en faydalı test: ASO titresiölçümü 333 TODD ünitesi ve üstü = AGBHS enfeksiyonu lehine (6-8 hafta öncesine kadar geçirilmiş AGBHS enfeksiyonu yoksa)

45. TONSİLLOFARENJİTAGBHS faringeal taşıyıcılar Tedavi • Geleneksel antibiyotiklerle eradikasyon güçtür • Klindamisin 20 mg/kg/gün 10 gün P.O. günde 3 doz (penisilinden daha etkili)

46. TONSİLLOFARENJİT Olgu 10 yaş, erkek Şikayetler: ateş, boğaz ağrısı, kusma (öksürük yok, burun akıntısı yok) Fizik muayene: tonsiller ve farinks hiperemik, eksüda (+) boğaz kültürügrup G beta hemolitik streptokok Tedavi=?

47. TONSİLLOFARENJİTgrup A dışı Streptokok enfeksiyonları Alfa hemolitik streptokoklar • Strep. pneumonia (pnömokok) • Strep. viridans  endokardit • Non-patojenik strep. (flora) Non (gama) hemolitik streptokok • Klinik önemleri yok

48. TONSİLLOFARENJİTgrup A dışı Streptokok enfeksiyonları Beta hemolitik streptokok • A grubu : Strep. pyogenes farenjit, tonsillit, kızıl, impetigo, nekrotizan fasiit • B grubu : Strep. agalactiae • C grubu düşük patojeniteye sahiptir farenjit • D grubu : Strep. faecalis, Strep. bovis menenjit • G grubu  oral yolla bulaşır farenjit

49. TONSİLLOFARENJİTgrup A dışı Streptokok enfeksiyonları C ve G grubu beta hemolitik streptokoklar • Farenjite sebep olabilirler • Daha hafif enfeksiyon oluştururlar • Semptomatik hastada (ateş,boğaz ağrısı) tedavi verilir • APSGN yapabilirler ama AER’e neden olmazlar • ASO yüksekliğine sebep olabilirler

50. TONSİLLOFARENJİT Tonsillektomi Tekrarlayan akut tonsillit olgularında (çocuklarda ve yetişkinlerde) tonsillektomi hem klinik olarak etkili hem de uygun maliyetli (cost-effective) bulunmuş Fujihara K et al. Cost-effectiveness of tonsillectomy for recurrent acute tonsillitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115(5):365-9.