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ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL Y HEMOSTASIA

ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL Y HEMOSTASIA. Jorge Castillo Monsegur Servei d’Anestesiología Hospital Mar-Esperança Barcelona. Octubre 2002. Patología asociada Tratamientos. Diátesis hemorrágica Diátesis trombótica. CIRUGÍA. Hemorragia. Hipercoagulabilidad. Trombosis venosa.

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ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL Y HEMOSTASIA

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  1. ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL Y HEMOSTASIA Jorge Castillo Monsegur Servei d’Anestesiología Hospital Mar-Esperança Barcelona Octubre 2002

  2. Patología asociada Tratamientos Diátesis hemorrágica Diátesis trombótica CIRUGÍA Hemorragia Hipercoagulabilidad Trombosis venosa Trombosis arterial

  3. Anamnesis individual y familiar de coagulopatías 1.- Hematomas importantes tras pequeños golpes o heridas 2.- Hemorragias desproporcionadas orales, nasales, menstruales, articulares y gingivales 3.- Hemorragias difíciles de controlar tras extracciones dentales, punciones o pequeña cirugía 4.- Hemorragias quirúrgicas, parto, transfusiones... 5.- Ingesta de AINE durante la semana anterior a la cirugía

  4. Anamesis de coagulopatías Habitualmente se da importancia excesiva a los factores de riesgo hemorrágico. Deben investigarse también los factores de riesgo trombótico arterial y venoso: - varices, cáncer, inmovilidad, antecedentes TVP/TEP... - anovulatorios (estrógenos/progesterona) - arteriosclerosis - trombofilia La cirugía mayor genera un estado de hipercoagulabilidad

  5. Factores relacionados con la anestesia que pueden inducir la hemorragia quirúrgica 1.- Técnica anestésica: ¿regional mejor que general? 2.- Hipertensión arterial 3.- Mala posición del paciente. Estasis venoso. 4.- Fármacos que pueden inducir hemorragia: - AINE (analgesia preventiva o multimodal) - Coloides (dextranos, almidones) - Profilaxis antitromboembólica 5.- Hipotermia 6.- Transfusión masiva

  6. Características de los coloides

  7. Anestesia y hemostasia 1.- Algunos estudios clínicos y meta-análisis indican que la enfermedad tromboembólica venosa posquirúrgica es inferior con anestesia medular que con general. 2.- La mayoría de los anestésicos generales y locales tienen in vitro un efecto antiagregante plaquetario, con diferencias cuya repercusión clínica no está aclarada: - halotano=sevoflurano>isoflurano - propofol=ketamina>tiopental 3.- Deben separarse los efecto in vitro con los resultados in vivo en los que se asocia la cirugía.

  8. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y ANESTESIA Rodgers A BMJ;2000 ANESTESIAEPI/INTRA GENERAL

  9. Alteraciones de la hemostasia aPTT T. Protrombina Plaquetas Fibronógeno T. Sangría PDF Heparina  = = = = = A. Orales =  = = = = AINE = = = = = = Trombólisis   =  =  Hepatopatías    = o  = o  = Hemofilia  = = = = = v. Willebrand  = = =  = Trombocitopenia = =  =  = CID       Transfusión masiva      =

  10. Indicación de pruebas de hemostasia preoperatorias. COMB 1993. NO SON PRUEBAS RUTINARIAS Hepatopatías Tto. anticoagulante Enfermedades renales Drogadicción Coagulopatías Politransfusión Cáncer Radio/quimioterapia

  11. Evaluación preoperatoria de la hemostasia - la prevalencia de diátesis hemorrágica es baja - la anamnesis es decisiva, los análisis complementarios ANAMNESIS CIRUGÍA ANÁLISIS HEMOSTASIA Negativa Menor Ninguno Negativa Mayor aPTT, plaquetas Positiva Cualquiera aPTT, TP, TS (?), TT (?) Muy positiva Cualquiera Añadir factores de coagulación Samama M. Assesment of the coagulation in the preoperative setting. ESA. 2000

  12. Pruebas preoperatorias de coagulación rutinarias.Revisión sistemática de 9 estudios y 6589 pacientesMunro J et al. Health Tecnol Asses 1997;1:1-61 PRUEBAS DE COAGULACIÓN Anormal Muy Cambio Complicaciones anormal actitud T. Sangría 1,9% 0% 0% 0% (0-3,8%) 0% 0% 0% T. Quick 0,2% 0% 0% 0% (0-4,8%) 0% (0-0,8%) 0% aPTT 1,9% 0% 0% 0% (0-15,6%) 0% (0-0,7%) 0%

  13. 1: Arch Surg 1998 Feb;133(2):134-9 The preoperative bleeding time test lacks clinical benefit: College of American Pathologists' and American Society of Clinical Pathologists' position article. Peterson P, Hayes TE, Arkin CF, Bovill EG, Fairweather RB, Rock WA Jr, Triplett DA, Brandt JT. Department of Pathology, Cornell University Medical College, New York, NY, USA. The major conclusions of this position article are as follows: (1) In the absence of a history of a bleeding disorder, the bleeding time is not a useful predictor of the risk of hemorrhage associated with surgical procedures. (2) A normal bleeding time does not exclude the possibility of excessive hemorrhage associated with invasive procedures. (3) The bleeding time cannot be used to reliably identify patients who may have recently ingested aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory agents or those who have a platelet defect attributable to these drugs. The best preoperative screen to predict bleeding continues to be a carefully conducted clinical history that includes family and previous dental, obstetric, surgical, traumatic injury, transfusion, and drug histories. A history suggesting a possible bleeding disorder may require further evaluation; such an evaluation may include performance of the bleeding time test, as well as a determination of the platelet count, the prothrombin time,and the activated partial thromboplastin time. In the absence of a history of excessive bleeding, the bleeding time fails as a screening test and is, therefore, not indicated as a routine preoperative test.

  14. Pero... “...la casi unanimidad (94%) de los encuestados en nuestro medio solicitan siempre las pruebas de coagulación...” Vilarasau J, Martín-Baranera M, Oliva G. Encuesta sobre la valoración preoperatoria de los centros quirúrgicos catalanes (I). ¿Cuál es la práctica preoperatoria? Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:4-10.

  15. TÉCNICAS INVASIVAS ANESTESIOLÓGICAS CON RIESGO HEMORRÁGICO EN COAGULOPATÍAS 1.- Cateterización vascular central 2.- Punción lumbar 3.- Cateterización peridural 4.- Bloqueos nerviosos centrales 5.- Intubación nasal 6.- Reanimación cardiopulmonar

  16. Monitorización intraoperatoria de la hemostasia 1.- Valoración clínica: - campo quirúrgico (hemorragia) - punciones vasculares - nariz, boca, tubo traqueal 2.- Valoración analítica: - aPTT - TP - plaquetas - fibrinógeno 3.- “Monitores”: - tromboelastograma - “Sonoclot” - ¿analizadores función plaquetar? (PFA 100, Thrombostat 400) 4.- Temperatura

  17. Fármacos hemostásicos MecanismoDosisIndicaciones Desmopresina fVIII y vW 0,3g/kg Hemofilia, vW Uremia AAS A. Tranexámico Antifibrinolítico 15mg/kg + C. cardiaca 1 mg/Kg/h Urología, dental COT T. hepático A. -aminocaproíco “ “ 4g/15`+ 1g/h “ “ Aprotinina Antiproteasa 2M KIU/30 min C. cardiaca Antifibrinolítico + 0,5 MKIU/h COT T. hepático

  18. Transfusión masiva.Complicaciones relacionadas con la rapidez de la transfusión ComplicaciónDefiniciónEfectosVelocidad transfusión Hipocalcemia Ca iónico Hipotensión +- 1ml/Kg/min <1,1mMol/L  QT (+- 1U/5 min) Hiperkaliemia K >5,5 mEq/L T picudas Variable QRS ensanchado (0,3 ml/Kg/min) Asistolia Hipomagnesemia Mg<0,6mmol/L Torsade de pointes ¿?  QT Hipotermia T<35ºC Coagulopatía 1U  0,25 ºC  metabolismo Infecciones Acidosis pH<7,35  Gasto cardiaco Variable (1,2ml/Kg/min)  Función enzimas

  19. Transfusión masiva.Complicaciones relacionadas con el volumen administrado Complicación Definición Clínica Volumen transfundido Plaquetopenia < 50.000 Coagulopatía >2 volemias (+-25 unidades) Dilución procoagulantes Según factor Coagulopatía >1,4 volemias (Fib < 1g/L) anticoagulantes AIII (?) Indefinida ¿1-2 volemias? Microagregados ¿SDRA? No definido

  20. Publicación de los 81 hematomas medulares relacionados con la anestesia intra/peridural Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)

  21. Hematomas medulares y anestesia espinal Número de casos publicados: 81 Anestesia: peridural 57 (70,4%) intradural 23 (28,4%) combinada 1 (1,2%) Coagulopatía o tratamiento anticoagulante: 54 (66,7%) Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)

  22. INCIDENCIA DE HEMATOMA TRAS ANESTESIA MEDULAR Y HBPMTryba M. ESA 1999 USA 1/3.000-9.000 Europa 1/2.250.000

  23. TVP/TEP HEMATOMA MEDULAR - Frecuente - Grave - Pocas alternativas - Muy infrecuente - Grave - Alternativa: a. general

  24. La anestesia intra/peridural tiene un moderado efecto profiláctico sobre la TVP y TEP, pero no debe sustituir la prevención mecánica o farmacológica convencional

  25. Farmacología básica de los antitrombóticos

  26. HEMOSTASIA Y ANESTESIA MEDULARVandermeulen EP. Anesth Analg 1994;79:1165

  27. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON HEMATOMA ESPINAL ASOCIADO A HBPM (n=26)Horlocker TT. Reg Anesth Pain Med 1998;23 (suppl2):164 Nº pacientes Inicio de la HBPM: - preoperatorio 4 - < 12h postop 11 - 24h postop 5 - desconocido 6 HBPM con el catéter in situ 17 Medicación antitrombótica simultánea 12 Inicio de los síntomas: - catéter in situ 4 - pocas horas tras retirada 7 - > 12 tras retirada 10 - indeterminado 5

  28. HBPM, HEMATOMA ESPINAL Y PAISES Nº casos Posible explicación EEUU 39 Altas dosis iniciadas en posoperatorio ESCANDINAVIA 6 Dextranos simultáneos RESTO PAISES 6 ¿Protocolos? Tryba M. ESA 1999

  29. HBPM y anestesia intra/periduralASRA 1998 1.- HBPM iniciada en el preoperatorio: - intervalo hasta la anestesia: 10-12 horas. - anestesia contraindicada si HBPM 2 antes. - Si HBPM terapéutica, intervalo de 24h. 2.- HBPM iniciada en el postoperatorio: - comenzar a las 24h de la anestesia 3.- Retirar catéteres peridurales: - a las 10-12 h de la última dosis de HBPM - antes de 2h de la siguiente dosis 4.- Evitar asociación de antiplaquetarios, dextranos etc... 5.- No utilidad de la monitorización del factor Xa 6.- Vigilancia clínica rigurosa en el postoperatorio

  30. ASPIRINA Y CIRUGÍA 1.- La interrupción temporal tiene un riesgo trombogénico teórico que no ha sido bien estudiado. MAXIMO RIESGO: ángor inestable, estenosis del tronco común o de 3 vasos. 2.- No hay ninguna evidencia sobre el intervalo de interrupción adecuado ¿2, 5, 7, 10, 15 días?. 3.- El tiempo de hemorragia tiene escaso valor clínico. 4.- Estudiar factores de riesgo asociados: HBPM...

  31. SUSPENDER PREOPERATORIAMENTE LOS ANTIPLAQUETARIOS 1.- Cirugía mayor 2.- Neurocirugía 3.- Riesgo de la hemorragia (ej. C. Plástica) 4.- Indicación dudosa (¿profilaxis primaria?) 5.- Antecedentes de diátesis hemorrágica

  32. Antiagregantes plaquetares y anestesia intra/periduralASRA 1998 1.- Aisladamente no aumentan el riesgo de hematoma 2.- La asociación con heparinas, AO, aumenta el riesgo 3.- El tiempo de hemorragia no es útil

  33. Antiagregantes y anestesia medular.ESRA 2002 No incremento significativo del riesgo de hematoma Riesgo aumentado si se asocian otros fármacos Utilizar las técnicas menos traumáticas Si es posible interrumpir AAS 3 días y los AINE 1-3 días

  34. “Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma associated with regional anesthesia” Horlocker TT et al. Anesth Analg 1995;80:303-309

  35. Riesgo de hemorragias espinales tras anestesia medular (n=924) en pacientes tratados con antiagregantes plaquetares (AAP)Horlocker TT. Anesth Analg 1995;80:303 % hemorragia menor P Mujeres/varones 25,1/19,6 0,034 >65a/<65 a 25,2/19,7 0,035 PTC/otra cirugía 30,3/19,1 0,002 AAP/no 22,8/22 NS Hematomas/no 31,3/21,1 0,014

  36. CLASP: a randomized trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclapsia among 9364 pregnant women. Lancet 1994;343:619-628 Anestesia peridural (n=2783) Aspirina (n=1422) Placebo (n=1361) Hemorragia espinal grave 0 0 Hemorragia espinal leve 46 (3,2%) NS 33 (2,4%)

  37. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial.Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative Group.Lancet 2000;355:1295. - Estudio aleatorio entre placebo (n=6677) y 160 mg/día de aspirina (n=6679) - Análisis de morbimortalidad y especialmente de complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas - Cirugía: fracturas o prótesis de cadera Ningún hematoma espinal en los 4603 casos de fractura de fémur operados bajo anestesias medulares

  38. Analgésicos y hemostasia AAS Ketorolaco Ibuprofeno Diclofenaco Paracetamol Metamizol Riesgo hemorrágico

  39. ASPIRINA Y CIRUGÍATratamiento de la hemorragia 1.-Desmopresina: 0,3 mcg/Kg en 30 min. - máximo efecto en 30-60 min - repetir cada 12-24h. 2.- Plaquetas: 1 unidad/10 kg. 3.- Aprotinina (?): 2.103 KIU antes de la cirugía + 0,5.103 KIU durante la cirugía

  40. Trombolíticos y anestesia intra/periduralASRA 1998 Muy poco experiencia 1.- Aislados o asociados a antitrombóticos, alto riesgo 2.- No administrar trombolíticos durante 10 días después de una anestesia medular

  41. HEMATOMA ESPINAL DIAGNÓSTICO CLÍNICO: - Dolor agudo espalda y/o extremidades - Alteración sensorial, motora, refleja y vegetativa (¡enmascarado por la analgesia peridural!) DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO: - TAC - ¡¡RMN!! TRATAMIENTO: Laminectomía descompresiva urgente (<8h)

  42. PROFILAXIS ANTITROMBOEMBÓLICA Y ANESTESIA MEDULAR 1.- El hematoma medular compresivo es muy infrecuente pero de pronóstico grave. 2.- Las heparinas de bajo peso molecular han multiplicado por 10 la prevalencia de hematomas espinales. 3.- La eficacia y escasos efectos secundarios de las HBPM han dado una falsa sensación de seguridad. 4.- La introducción y retirada de los catéteres medulares son factores mecánicos de riesgo. 5.- Deben evitarse los factores de riesgo. 6.- Hay que acentuar la vigilancia postanestésica.

  43. Bibliografía básica - Lake CL, Moore RA. Blood. Hemostasis, transfusion, and alternatives in the perioperative period. Raven Press. NY. 1995. - Cheng EY. Perioperative use of anticoagulants and thrombolytics. Anesth Clin N Amer. December. 1999. - Petrovitch CT, Drummond JC. Hemotherapy and hemostasis. En: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Lippincott. Philadelphia. 2001. - Fármacos que interfieren con la coagulación en los pacientes quirúrgicos. Servicio de Anestesiología. Hospital Clinic Barcelona. 2001. www.acmcb.es/societats/urologia. - Alteraciones de la hemostasia y anestesia locorregional: . Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J et al Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas: Recomendaciones de seguridad. Foro de consenso. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:270-278. . ASRA: www.anestesia.com.mx/regional/anticoag.html . ESRA: www.esraeurope.org

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