ENFEKTIF ENDOKARDIT Prof. Dr. Mehmet BAKIR Cumhuriyet niversitesi

1. ENFEKTIF ENDOKARDITProf. Dr. Mehmet BAKIRCumhuriyet �niversitesi

2. Enfektif Endokardit Kalbin endokardiumunda mikroorganizmalarin �ogalmasi sonucu meydan gelen bir enfeksiyondur. Klinik ve laboratuar bulgular: Sistemik intravask�ler enfeksiyon ve Konak�inin g�sterdigi fizyolojik ve imm�nolojik reaksiyon sonucu gelisir

3. Epidemiyoloji G�r�lme sikligi 1.5-11.6( ort. 3-4) /100.000/yil Uygun tani tedaviye ragmen �l�m orani %9-30 Her bir seride tutulan kapa oranlari da degismektedir Mitral kapak %28-45 Aort kapagi %5-36 Mitral-aort kapagi %0-35 Trikuspit kapagi %0-6 Pulmoner kapak ?%1 Aortik kapak tutulumunda artis akut olgularin artisina paraleldir

5. Enfektif Endokardit: Etkenler Vridans streptokok Enterokok S.aureus S.epidermidis Gram negatif basiller Mantarlar HACEK gurubu (Haemophilus sp, Actinobacillus sp, Cardiobacterium sp, Eikenella sp, Kingella sp )

7. Toplumdan kazanilmis NVE Mikroorganizmalarin giris alanlari oral kavite, deri, �st solunum yollaridir Etkenler viridans streptokoklar, stafilokoklar ve HACEK grubu (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella ve Kingella ) mikroorganizmalardir. S.bovis�in giris alani gastrointestinal sistem, Enterokoklarin ise genito�riner sistemdir. Nozokomiyal NVE IV kateterler, yara enfeksiyon, �riner sistem enfeksiyonu PVE

8. Enfektif Endokardit Kongenital kalp hastaligi Vridans strep, enterokok, S.aureus Romatizmal kalp hastaligi Vridans strep, enterokok Dogal kapak endokard: S.aureus, Vridans sterp, enterokok Protez: Erken ?60 g�n: S.aureus, KNS, GNB, C.albicans Ge� ?60 g�n: KNS, enterokok, Vridans Str, S.aureus 12 ay sonra toplum k�kenli endokardite benzer Damar yolu ile ila� alanlarda gelisen endokardit: S.aureus, Gram (-) basil, enterokok, C.albicans IV kateter, pacemaker, dializ santlari

9. EE riskini artiran predispoze durumlar Daha sik �f�r�m ile birlikte olan Mitral valve prolapsusu Dejeneratif kapak hastaligi Intraven�z ila� kullanimi Prostetik kapak Konjenital bozukluklar (valvular veya septal defektler Daha az Romatizmal kalp hastaligi Hipertrofik obstuktif kardiyomiyopati Pulmoner �sistemik santlar Aort koarktasyonu Ge�irilmis EE Kompleks siyanotik konjenital kalp hastaligi

11. EE fizyopatolojisi Endotel hasari: Y�ksek hizli ve turbulan kan akimi sorumlu tutulmaktadir Nonbakteriyel trombotik vejetasyon: Bu zedelenen b�lgeye fibrin ve trombosit birikimi baslamasi sonucu meydana gelir Enfekte vejetasyon: Daha sonra bakteriyemilerle bu vejetasyona bakteri yerlesebilir ve enfekte vejetasyon gelisir

12. Farkli islemleri takiben bakteremi oranlari Islem Bakteremi oran Dis �ekimi 60% (18�85) Periodontal cerrahi 88% (60-90) Tonsillektomi 35% (33�38) Rijid bronkoskopi 15% Trakeal entubasyon < 10% (0�16) �riner sisteme kateter yerlestirme veya �ikarma 13% (0�26) Endoskopi 4% (0�8) Barium lavmani 10% (5�11) Kolonoskopi 5% (0�5) Kardiyak kateterizayon 2% (0�5)

13. Vejetasyonda patoloji Vejetasyonda �� b�lge tarif edilmistir: En altta nekrotik endokardiyum, Ortada bakteri, h�cre kalintilari ve fibrinden olusmus kalin bir b�lge, En dista fibrin ve l�kositlerden olusmus ince bir �rt�.

14. Vejetasyonda Orta b�lgede bakteriler Rahat�a �ogalir Buraya konagin bagisiklik sistemleri ve antibiyotiklerin penetre olmasi olduk�a zordur Bu nedenle tedavi Uzun s�reli olmali Y�ksek doz ve g��l� antibiyotikler kullanmali

15. Vejetasyonlar Mitral ve Trik�spid yetersizliginde Vejetasyon kapaklarin atriyal y�z�nde VSD'de Defektin sag ventrik�l tarafinda Aort yetersizliginde Aortik kapaklarin ventrik�l tarafinda Patent duktus arteriozusta Pulmoner arter tarafinda g�r�lmektedir

16. Vejetasyon-bakteri iliskisi Bakterilerin vir�lans farkliliklari onlarin vejetasyona karsi g�sterdikleri tutunma yetenekleri ile ilgilidir. Vejetasyonda: Kolonize olduktan sonra bakterinin �remesi, fibrin ve trombosit birikmesiyle giderek b�y�r ve s�rekli bakteremi kaynagi haline gelir.

17. Enfektif Endokarditli olgularin yakinmasi Yakinma G�r�lme sikligi (%) Ates 80-85 Terleme 25 Titreme 42-75 Halsizlik 25-40 Istahsizlik 25-55 Bulanti-kusma 15-20 Kilo kaybi 25-35 �ks�r�k 25 Bas agrisi 15-40 Kas ve eklem agrisi 15-30 G�g�s agrisi 8-35 Karin agrisi 5-15 Inme 13-20 Bel agrisi 7-10 Konf�zyon 10-20

18. Enfektif Endokardit muayene bulgulari Bulgu G�r�lme sikligi (%) Ates 80-90 Splenomegali 15-50 Emboli 20-40 N�rolojik bulgu 30-40 �f�r�m 80-85 Yeni �f�r�m/�f�r�m degismesi 10-40 Petesi 10-40 Roth lekeleri 4-10 Osler nod�lleri 7-10 Janeway lezyonlari 6-10 Splinter hemoraji 5-15 �omak parmak 10-20

19. Enfektif Endokardit: periferik bulgular Petesi: Konjuktiva, yanak mukozasi, damak veya ekstremite g�r�len kirmizi, �st�ne basmakla solmayan lekelerdir Splinter hemoraji: En sik tirnak yataginda g�r�l�r, lineer �izgi, kiymik tarzinda hemoraji Osler nod�lleri: El ve ayak parmaklarinin �n y�z�nde 2-5 mm �apinda agrili nod�llerdir Janeway lezyonlari: Avu� i�i veya tabanda mak�ler kirmizi, hemorajik agrisiz lekelerdir Roth lekeleri: Etrafi hemoraji ile �evrilmis oval, soluk renkli lezyonlardir

20. Splinter hemoraji: En sik tirnak yataginda g�r�l�r, lineer �izgi, kiymik tarzinda hemoraji

21. Osler nod�lleri: El ve ayak parmaklarinin �n y�z�nde 2-5 mm �apinda agrili nod�llerdir

22. Janeway lezyonlari: Avu� i�i veya tabanda mak�ler kirmizi, hemorajik agrisiz lekelerdir

23. Roth lekeleri: Etrafi hemoraji ile �evrilmis oval, soluk renkli lezyonlardir

24. Diger g�z bulgulari Fokal retinitis, Embolik retinopati Subretinal apseler Koroidal septik metastaz Koroiditis Endoftalmitis Papillitis Optik n�rit Agri, injeksiyon, g�rme kaybi gibi semptomlar oftalmolojik muayeneyi gerektirir

25. Enfektif Endokardit: Laboratuvar Hemat�ri (%30-60) Protein�ri (%50-65) Eritrosit silendirleri (%12) Anemi (%70-90) L�kositoz (%20-30) L�kopeni (%5-15) Trombositopeni (%5-15) Sedimantasyon y�ksekligi (%90-100) CRP pozitifligi %100 RF pozitifligi (%40-50) Azalmis kompleman %5-15 Hipergamaglobulinemi (%20-30) Dolasan imm�nkomplekslerde

26. Major kriterler(Pozitif kan k�lt�r�) Iki ayri kan k�lt�r�nde EE i�in tipik mikroorganizmalarin �retilmesi Primer odak yoklugunda Viridans streptokoklar*, S.bovis, HACEK** grubu bakteriler, S.aureus ve ya toplumda kazanilmis enterokoklar ve ya EE ile uyumlu bir mikroorganizma olarak tanimlanan persistan olarak pozitif kan k�lt�r� 12 saat ararlar ile alinan kan k�lt�r� ve ya ilk ve son alinan kan k�lt�r� arasinda en az bir saat olan d�rt veya daha �ok kan k�lt�r�n�n ��� veya b�y�k �ogunlugunda �reme olmasi C.burnetii i�in pozitif kan k�lt�r� ve ya >1:800 antifaz I IgG antikor titre pozitifligi

27. Major kriterler Pozitif ekokardiyografi Endokardiyal tutulum belirtisi Alternatif anatomik bir a�iklama yoklugunda kapak veya destekleyen yapilar �zerinde ve ya rejurjitasyin akim yolunda veya implante materyal �zerinde ossile olan intrakardiyak kitle ve ya Apseler veya Prostetik valve�in yeni kismi ayrilmasi veya yeni valvuler rejurjitasyon, evvelce var olan �f�r�mde artma veya degisiklik)

28. Minor kriterler Predispozisyon: predispoze olan kalp patolojisi veya IV ila� kullanimi Ates 38.0�C Vask�ler fenomen: Major arteriyel emboli, septik pulmoner infarkt, mikotik anevrizma, intrakraniyal hemoraji, konjunktival hemorajiler, Janeway lezyonlari Immunolojik fenomen: Glomerulonefrit, Osler�s nod�lleri, Roth lekeleri, romatoid faktor Mikrobiolojik belirti: Yukarida belirtilen major kriter �zelliklerini tutmayan kan k�lt�r� pozitifligi*** veya EE etkeni olabilecek bir mikroorganizma ile aktif enfeksiyonu isaret bir serolojik test pozitifligi

29. Kesin enfektif endokardit Patolojik kriterler Mikroorganizmalar: vejetasyondan yapilan k�lt�r ve ya histolojik incelemede mikroorganizmalarin g�sterilmesi veya embolize olan vejetasyonda veya intrakardiyak apselerde mikroorganizmanin g�sterilmesi veya Patolojik lezyonlar: aktif endokarditi g�steren vejetasyon ve ya intrakardiyak apse varliginin histolojik inceleme ile teyit edilmesi Klinik kriterler 2 major kriter veya 1 major ve 3 minor kriter veya 5 minor kriter

30. Olasi enfektif endokardit 1 major kriter ve 1 minor kriter veya 3 minor kriter Ret edilmesi Endokardit belirtileri i�in alternatif taninin pekistirilmesi 4 g�n veya daha kisa s�reli antibiyotik tedavisi ile belirtileri kalici olarak iyilesmesi 4 g�n veya daha kisa s�rede antibiyotik tedavisinden sonra cerrahi veya otopside EE�in patolojik belirtisinin olmamasi

31.  Enfektif endokardit:Ayirici Tani K�lt�r negatif endokardit Brusellozis Akut eklem romatizmasi Influenza T�berk�loz Atrial miksoma Karsinoid t�m�r Sitma Sepsis

32. EE Komplikasyonlar a�isindan izlenmeli Kalp: Miyokardit, perikardit, abse, infarkt, aritmi, KKY B�brek: Abse, infarkt, glomerulonefrit Santral sinir sistemi: Serebral emboli, infarkt, abse, menenjit, serebrit, mikotik anevrizma r�pt�r�, SAK Dalak: Abse, infarkt ve r�pt�r Akciger: Pn�moni, pl�rezi, ampiyem, pulmoner emboli Cilt: Petesi, janeway lezyonlari, osler nod�l� G�z: Roth spots ve kanama Arteriyal emboli Artrit, miyozit

33. EE�li olgularin akut ve subakut ayrimi

34. EE olgu izleminde Subakut endokardit tedavisi 24-48 saat s�re bekleyebilir (daha d�s�k virulansli etkenler ile neden olmaktadir) Subakut olgularda tedavide gecikme: Sorumlu etkeni �retme-uygun tedavi baslama ve uygun k�lt�r alma sansi verir Akut endokarditte Muhtemel etken S.aureus Sok, metastatik infeksiyon veya kalp kapak�iginin hizli destruksiyonu Kan k�lt�rleri alindiktan hemen sonra ampirik tedavi baslanmali

35. EE�li olgu nasil izlenmeli? Hasta bir ekip tarafindan degerlendirilip takip edilmeli Kardiyoloji ABD, Kalp-Damar Cerrahi ABD, Enfeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji ABD Tercihen kalp cerrahisi uygulayabilecek bir merkez olmali Tedavide antibiyotikler kombine edilmeli Tedavi IV yolla, y�ksek doz ve uzun s�reli olmali MIK, MBK degerlerine bakilmali Hasta profilaksi konusunda bilgilendirilmeli

36. Pensilin duyarli (MIK? 0.1) viridans streptokoklar, S.bovis�in etken oldugu NVE�de tedavi

37. Penisiline r�latif diren�li viridans streptokoklar ve S.bovis�in (MIK ?0.1?g/ml, ?0.5 ?g/ml) etken oldugu NVE tedavi

38. Enterokok endokardit tedavisi

39. Enterokok EE tedavisi H�cre duvarina etkili antibiyotikler Ampisilin ve vankomsin i�in: MIK ve betalaktamaz �alisilmali Ampisilin ve vankomisin duyarli ise ampisilin kullan Ampisilin diren�li (MIK =16 ?g/ml), vankomisin duyarli ise vankomisin kullan Beta-laktamaz pozitif ise, vankomisin veya sulbaktam-ampisilin kullan Ampisilin, vankomisin(MIK ?8 ?g/ml ve teikoplanin (MIK =8 ?g/ml) diren�li alternatif tedaviler d�s�n

40. Enterokok EE tedavisi Aminoglikozidler (H�cre duvarina etkili antibiyotiklerle kullanilan ) Gentamisin (MIK <1000 veya 2000 �g/ml) veya streptomisine ((MIK <500-2000 �g/ml) y�ksek d�zeyde diren� yoksa birini se�iniz Gentamisine y�ksek d�zeyli diren� varsa Streptomisin duyarliligi test edilir, duyarli ise kullanilir Y�ksek d�zeyde gentamisin ve streptomisin direnci varsa Aminoglikozidler kullanimdan �ikarilir. H�cre duvarina etkili antibiyotikler varsa uzamis tedavi (8-12 hasta) veya alternatif tedaviler �nerilir

41. Enterokok EE tedavisi Alternatif uygulamalar Tek ila� tedavisi ve olanakli ise cerrahi tedavi Y�ksek diren� yoksa ampisilin, vankomisin ( veya teikoplanin), streptomisin ile tedaviyi d�s�n�n�z Duyarli ise E.faecium EE�de quinupristin/dalfopristin ve cerrahi tedavi d�s�n�n�z Cerrahi ile yada olmaksizin linezolid tedavisi Vankomisin diren�li suslar daptomisine in vitro duyarli fakat klinik bilgi az

42. Prostetik materyal bulunmayan hastalarda stafilokokal endokardit tedavisi

43. Prostetik kapak veya diger prostetik materyal varliginda stafilokokal endokardit tedavisi Metisilin diren�li stafilokoklar

44. Prostetik kapak veya diger prostetik materyal varliginda stafilokokal endokardit tedavisi Metisilin diren�li stafilokoklar

45. HACEK grubunun etken oldugu EE olgularinda tedavi

46. PVE tedavisi Iki ana kural bulunmaktadir Antimikrobiyal tedavi Uygun antimikrobiyal i�in k�lt�r sart Tedavi s�resi en az 4 hafta Enfeksiyon S.aureus ile veya kardiyak protez veya vask�ler greft dahil olmussa 6-8 haftaya uzatilmali Aracin kaldirilmasi Genel olarak antimikrobiyal tedavi ile birlikte ara� �ikarilir Bazi durumlarda cerrahi uygulamanin kabul edilemeyen y�ksek mortalite risk vardir. Bu hastalara antibiyotik tedavisi ile stabil hale getirilirse, yasam boyu oral s�presyon tedavisi verilmeli Tedavi basarisiz olur yada r�laps olursa riske ragmen cerrahi d�s�n�lebilir

47. EE�de evde tedavi Baslangi� tedaviye iyi cevap veren ve atessiz hastalar Hastanin tehdit eden komplikasyonu olmamali Hastanin tedaviye uyumu iyi olmali Fiziksel olarak ev durumu uygun olmali Komplikasyonla ilk 2 haftada sik oldugu i�in: 2 haftalik hastane tedavisinden sonra ev tedavisi veya Bir hekim tarafindan g�nl�k ev g�zetimi yapilarak Hastalar komplikasyon konusunda egitilmeli Beklenmeyen veya uygun olmayan bir olay durumunda hemen tavsiye almak i�in egitilmeli D�zenli hekim g�zleme ve laboratuvar takibi yapilmali

48. EE hastalarda cerrahi tedavi Endikasyonlar Kapak disfonksiyonu nedeniyle olusan orta ve siddetli kalp yetmezligi Unstable ve orifis obstr�ksiyonu olan protez Optimal tedaviye ragmen kontrol edilemeyen enfeksiyon Etkili antimikrobiyal tedavinin elde mevcut olmamasi: Mantarlar Brucellae spp P.aeruginosa tarafindan neden olunan endokardit (aortik, mitral) Intrakardiyak komplikasyonla birlikte S.aureus PVE�i Optimal tedaviden sonra PVE�nin r�lapsi Perikardiyal keseye fist�l

49. EE hastalarda cerrahi tedavi R�latif endikasyonlar ( Optimal tedavi i�in gerekli olan) Enfeksiyonun perivalvuler alana ilerlemesi, intrakardiyak fist�l, persistan atesle birlikte miyokardiyal apse Zayif cevap veren S.aureus NVE ( aortik veya mitral kapak) Optimal antimikrobiyal tedaviden sonra NVE�nin r�lapsi Persitan atesle birlikte k�lt�r negatif PVE veya NVE ( 10 g�nden uzun) B�y�k (?10 mm) asiri mobil vejetasyon (�nceki arteriyel emboli ile birlikte yada olmaksizin) Y�ksek antibiyotik diren�li enterokoklar tarafindan neden olunan endokardit

50. EE tani ve tedavisi s�resince Ekokardiyografi-1 Kabulde M�mk�n olan en kisa s�re( ?12 saatten daha kisa s�rede baslangi� degerlendirme) TEE tercih edilir (daha sonraki karsilastirmalari i�in TTE) TEE hemen yapilamazsa TTE K���k �ocuklarda TTE yeterlidir Ekokardiyografinin tekrarlanmasi Komplikasyon riski y�ksek hastada m�mk�n olan en kisa s�rede pozitif TTE den donra TEE EE tanisi olmayan s�phenin devam ettigi veya EE tedavisi s�resince endise verici klinik seyir varsa 7-10 sonra TEE�yi tekrarlayiniz

51. EE tani ve tedavisi s�resince Ekokardiyografi-2 Operasyon s�resince Pompa �ncesi Vejetasyon, rej�rjitasyon mekanizmasi, apseler, fist�ller, ps�doanevrizmalarin belirlenmesi Pompa sonrasi Anormal bulgularin basarili tamirlerinin teyit edilmesi Rezidual kapak disfonksiyonun degerlendirilmesi Tedavinin tamamlanmasi Yeni durumu degerlendirmek ( kapagin fonksiyon ve morfolojisi, ventik�l�n b�y�kl�k ve fonksiyonunu) TTE genel olarak yeterlidir

52. CRP CRP: EE�li olguda daima y�kselmistir Spesifik bir bulgu degildir Tedavini takibinde Araya giren komplikasyonlari ve enfeksiyonlarda y�ksek Komplike olgularda y�ksek �� ay i�inde kapak cerrahisi gerektiren olgularda daha y�ksek bulunmustur �len hastalarda daha y�ksek bulunmustur Hangi siklikta istenmeli? Kesin bir kilavuz yok, ancak basvuru aninda, ilk haftada 2-3 kez daha sonra haftada en az 2 kez bakilabilir

53. Tedavi sonrasi CRP y�ksekliginin devam etmesi Eslik eden hastaligin devam ediyor olmasi EE tarafindan neden olunan imm�nolojik fenomenin tedaviden sonra devam etmesi Standart tedavi sonrasinda CRP seviyesinin y�ksek devam etmesi durumunda Tedaviye devam etmenin yararli oldugunu g�steren �alisma yok.

54. ESR Tedavi s�resince ESR takibinde: Komplikasyon gelisen ve komplikasyon gelismeyen olgular karsilastirildiginda Cerrahi tedavi gereken hastalar tibbi tedavi ile iyilesenler ile karsilastirildiginda �len ve yasayan hastalar karsilastirildiginda �nemli bir fark g�zlenmemistir. Hangi siklikta istem yapilmali?

55. Beyaz k�re BK: kesin bir kilavuz yok, ancak: Kabulde, daha sonra ilk hafta 2-3 kez, daha sonraki haftalarda 1-2 kez bakilabilir Herio ve ark. Yaptigi bir �alismada komplike olan-olmayan olgular karsilastirildiginda komplike olan olgularda daha y�ksek �l�mle sonu�lanan olgularda iyilesenlere g�re daha y�ksek Cerrahi gerektiren ve cerrahi gerektirmeyenler arasinda fark bulunamamistir

56. Hangi siklikta laboratuvar degerlendirmesi yapilmali? BK, KK ve trombosit Hastada kullanilan ila�larin etkisine bagli olarak yakin takip edilmelidir �zelliklede y�ksek doz beta laktam ve vankomisin alanlar BUN ve kreatinin Hatanin b�brek fonksiyonu ve kullanilan nefrotoksik ila�lara bagli olarak degisir �zellikle vankomisin ve aminglikozid alan hastalar yakin takip edilmeli

57. EE tanisinda prokalsitonin 77 EE�li hastayi i�eren bu �alismada PKT S.aures bakteremili EE�li hastalarda �ok y�ksek iken, S.viridans EE ve bakteremili hastalarda d�s�k idi. Bu �alisma S.aureus endokarditli hastalarin erken tanisinda kullanilabilir

58. Tedavi s�resince Ilk haftasindan sonra ates degisikligi yoksa Hasta yeniden degerlendirmeli Ilave kan k�lt�rleri alinmali Valve ring apsesi ve metastatik lezyonlar i�in arastirma yapilmali Bu sorunlar S.aureus EE tedavisi s�resince daha siktir Antibiyotik tedavisine diren�li bakteriler veya mantarlar ile gelisen valvuler s�perinfeksiyonlar (intravask�ler kateter kullaniminin bir komplikasyonu olarak d�s�n�lmelidir)

59. K�lt�r Iyi klinik cevap veren hastalarda �nerilmemektedir Klinik cevap olmayan veya beklenenden daha gecikmis cevabi olan olgularda ilave kan k�lt�r� alinmali Kontrol k�lt�rler: Standart tedaviden sonra ve semptomlarin kaybolmasi durumundan kan k�lt�rleri �nerilmemektedir. Ancak, hekim r�lapsin erken bulgulari konusunda dikkatli olmali

60. EE�de k�lt�r negatifligi nedenleri K�lt�r ve laboratuvar olanaklarinin yetersizligi Daha �nce alinan antimikrobiyal tedavi Nazli �reyen bakteriler H�creye bagimli mikroorganizmalar Bakteri disi mikroorganizmalar Sag yan endokarditi Non-infektif endokarditler

61. Mikrobiyolojik degerlendirme? MIK tespit edilmesi Tedavi rejimini belirlemek i�in gereklidir Stafilokoklar i�in metisilin direnci test edilmeli Viridans streptokoklar, S.bovis i�in penisilin duyarlilik durumu g�sterilmeli HACEK grubu bakteriler: Beta-laktamaz arastirilmali Enterokoklar Streptomisine ve gentamisine y�ksek seviyede diren� test edilmeli Gram pozitif bakteriler i�in rutin hassasiyet testlerine glikopeptid antibiyotikler dahil edilmeli

62. EE profilaksi rehberlerinde revizyonun esas nedenleri G�nl�k aktiviteler ile olusan bakteremi, dental, G�S, GIS islemler olusan bakteremiden daha fazla EE risk Profilaksi ile dental, G�S, GIS islemleri de olduk�a az sayida olguda koruma saglanmaktadir Antibiyotik ile ilgili yan etki riski faydadan daha y�ksek Optimal agiz sagligi ve hijyeni g�nl�k aktivitelerdeki bakteremi insidansi azaltabilir ve dental islemlerde EE riskini azaltmak i�in antibiyotik profilaksisiden daha �nemlidir

63. AHA (Amerikan kalp cemiyeti) Antibiyotik profilaksisi gerektiren y�ksek riskli kalp rahatsizliklar EE �yk�s� Prostetik kalp kapagi Konjenital kalp hastaligi (KKH) ile: Onarilmamis siyanotik KKH Prostetik materyal veya ara� ile tam olarak onarilmis KKH (Kardiyak islemden sonra ilk 6 ay s�resince) Prostetik patch veya ara� alanina bitisik veya alanda residual defektle tamir edilmis KKH Kardiyak valvulopati gelisen kalp transplant alicilari

64. AHA rehberi 2007 Gingival doku ve disin periapikal b�lgesinin man�plasyonu veya oral mukozanin perforasyonu i�eren islemler Solunum yolu mukoza biyopsisi veya insizyon gerektiren solunum yollarinin invaziv islemleri GIS veya �rolojik islemlerde antibiyotik profilaksisi gerekmemektedir

65. AHA 2007 Erskinler: Islemden 30-60 dakika �nce oral 2 g amoksisilin Oral ila� alamiyacak ise, 2 g ampisilin IV vay IM Penisilin alerjisi varsa, Tek doz oral 600 mg klindamisin veya tek doz 500 mg azitromisin s�spansiyon Penisiline alerjik ve oral ila� alamiyorsa, 600 mg IV klindamisin �ocuklar: ayni antibiyotikler, azaltilmis dozlarda

66. BSAC rehberi 2006 Antibiyotik profilaksisi gerektiren y�ksek riskli kalp rahatsizliklar EE �yk�s� Kalp kapak replasmani (�r. mekanik veya biyolojik prostetik kapak) Cerrahi olarak yapilmis sistemik veya pulmoner sant veya kanal

67. BSAC 2006 rehberi Profilaksi gerektiren kalp rahatsizliklari (Dental islemler disindaki durumlar i�in) Y�ksek riskli kardiyak sartlara ilave olarak, asagidaki kalp hastaligi olan gruplara profilaksi �nerilir Kompleksi sol ventrik�l �ikis bozuklari (Aort stenoz ve bikuspid aortik valvleri i�eren) Kazanilmis valvulopatiler �nemli kapak�ik patolojisi ve rejurjitasyonun ekokardiyografi ile belirlendigi mitral valv prolapsusu Profilaksi gerektiren gastrointestinal islemler: �sefagiyal varis skleroterpisi, �sefagiyal strikt�r dilatasyonu, �sefagiyal laser tedavisi Hepato/bilier operasyonlari, ERCP, safrakesesi tasi-kirilmasi Intestinal mukozayi i�eren cerrahi islemler Profilaksi gerektiren �rolojik islemler Sistoskopi �retral dilatasyon Trans�retral prostat rezeksiyonu veya biyopsisi

68. NICE rehberi 2008 Stenoz veya rejurjitasyon ile birlikte kazanilmis valvuler kalp hastaligi Prostetik kapak Yapisal konjenital kalp hastaligi Cerrahi olarak d�zeltilmis veya hafifletilmis yapisal durumlar dahil edilmistir ASD, tam olarak onarilmis VSD, tam olarak onarilmis PDA, endotelize olduguna karar verilen kapatma ara�lari dahil edilmemistir �nceki EE Hipertrofik kardiyomiyopati

69. NICE rehberi 2008 Genito�riner sistem ve GIS�te s�phe edilen enfeksiyonun varsa Ve bu alana y�nelik islem d�s�n�ld�g�nde antibiyotik profilaksisi

70. BSAC 2006 Erskinler: Islemden 60 dakika �nce oral 3 g amoksisilin Oral ila� alamiyacak ise, 1 g amoksisilin IV Penisilin alerjisi varsa, tek doz oral 600 mg klindamisin veya tek doz 500 mg azitromisin s�spansiyon Penisiline alerjik ve oral ila� alamiyorsa, 300 mg IV klindamisin �ocuklar: ayni antibiyotikler, azaltilmis dozlarda