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Linfoma no Hodgkin

Linfoma no Hodgkin. Profesor Titular: Dr . Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr . Federico Rodríguez Weber Revisor: Dr. Mayolo Hernández R3MI. Dr. Braulio Solano Estrada R1MI. Caso Viñeta, primera parte. Caso Viñeta.

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Linfoma no Hodgkin

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Presentation Transcript

  1. Linfoma no Hodgkin Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisor: Dr. Mayolo Hernández R3MI Dr. Braulio Solano Estrada R1MI

  2. Caso Viñeta, primera parte

  3. Caso Viñeta Shipp M, Aquino S, Harris N. Case Records of the Massachusetts General Hospital. N. Engl J Med. 2005 352;16. 1697-1704 • Paciente femenino de 30 años de edad, sin antecedentes de importancia, acude por presentar dolor en región torácica anterior izquierda de intensidad 4/10, persistente, de un mes de evolución, irradiado a hombro ipsilateral, que se intensifica con los movimientos respiratorios y a la palpación. Refiere también tos no cianozante, disneizante y ocasionalmente hemoptóico. A su ingreso sus signos vitales son normales, y a la exploración física se encuentra disminución en región interescápulovertebral izquierda. Acude a otra institución en donde se le toma una Rx de tórax…

  4. Caso Viñeta Shipp M, Aquino S, Harris N. Case Records of the Massachusetts General Hospital. N. Engl J Med. 2005 352;16. 1697-1704 • Recibió tratamiento con AINE y levofloxacino a dosis de 500 mg c/24 horas durante 7 días, sin embargo, persiste con la tos, aunque no ha vuelto a presentar hemoptisis, motivo por el cual acude a su consulta…

  5. Caso Viñeta ¿Cómoabordaríausted a éstepaciente?

  6. Linfoma no Hodgkin Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología, 3ª ed., ED. Médica Panamericana, México • Definición • Neoplasias del tejido retículoendotelial diferentes a la Enfermedad de Hodgkin… • Comprende un amplio espectro en cuanto a agresividad clínica, velocidad de crecimiento e invasividad

  7. Linfoma no Hodgkin Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología, 3ª ed., ED. Médica Panamericana, México • Epidemiología • En Estados Unidos se reportan 45 000 casos nuevos cada año • 4% de todos los cánceres diagnosticados en ese país • En México, en 1999 se reportaron 2 911 casos nuevos de LNH • 0.98% de las neoplasias malignas • Se ha reportado que entre el 8 y el 27% de los LNH se asocian con infección por VIH

  8. Linfoma no Hodgkin Brown J, Thepathobiology of the non HodgkinLymphomas: Overview, Uptodate 2009 • El origen de los linfomas • Traslocaciones cromosómicas • Virus oncogénicos • Virus de Epstein Barr • HTLV-I • Herpes virus tipo 8

  9. Linfoma no Hodgkin Küppers et al CELLULAR ORIGIN OF HUMAN B-CELL LYMPHOMAS NEJM Volume 341 Number 20

  10. Linfomas no Hodgkin Küppers et al CELLULAR ORIGIN OF HUMAN B-CELL LYMPHOMAS NEJM Volume 341 Number 20

  11. Linfomas no Hodgkin Freedman A Approachtothe diagnosis of non HodgkinLymphoma, Uptodate 2009 • Cuadro clínico • Fiebre • Pérdida de peso • Diaforesis nocturna • Linfadenopatía • Fatiga • Malestar general • Prurito • Dolor óseo • Síntomas gastrointestinales

  12. Linfomas no Hodgkin Freedman A Approachtothe diagnosis of non HodgkinLymphoma, Uptodate 2009 • Enfoque diagnóstico • Historia clínica • Antecedentes heredofamiliares de LNH u otro cáncer hematopoyético • Utilización de radioterapia • Agentes inmunosupresores • Quimioterapia • Transplante de órganos • Infecciones relevantes • Enfermedades del tejido conectivo • Chron, enfermedad celiaca, hiperplasia linfoide GI

  13. Linfomas no Hodgkin Freedman A Approachtothe diagnosis of non HodgkinLymphoma, Uptodate 2009 • Examen físico • Anillo de Waldeyer • Búsqueda de crecimientos ganglionares • Examen de bazo e hígado • Auscultación cuidadosa en campos pulmonares • Auscultación cuidadosa de ruidos cardiacos

  14. Linfomas no Hodgkin Freedman A Approachtothe diagnosis of non HodgkinLymphoma, Uptodate 2009 • Presentaciones atípicas • Síndrome de compresión radicular • Tamponade • Hipercalcemia • Síndrome de VCS o VCI • Obstrucción aguda de la vía aérea • Meningitis • Obstrucción intestinal/uretral • Disfunción hepática severa • Tromboembolia pulmonar • Anemia hemolítica • Hiperuricemia/Síndrome de lisis tumoral

  15. Linfoma no Hodgkin Freedman A Approachtothe diagnosis of non HodgkinLymphoma, Uptodate 2009 • Presentación extralinfática • Representa entre el 10 – 35% de los LNH al momento del Dx • Hasta el 50% de los casos involucrarán sitios extralinfáticos • El sitio más común a la presentación es el tracto GI • Testículos • Riñón • Hueso

  16. Linfoma no Hodgkin Mohile NA, Abrey LE, Primary Central NervousSystemLymphomaNeurol Clin 25 (2007) 1193–1207 • Linfoma primario de SNC • Constituye el 1% de los LNH • Relación etiológica con el VIH • Cuadro clínico • Cefalea • Letargo • Focalización • Crisis convulsivas • Compresión radicular

  17. Linfoma no Hodgkin Freedman A Approachtothe diagnosis of non HodgkinLymphoma, Uptodate 2009 • Exámenes de laboratorio • BH completa • Niveles de electrolitos • Niveles de azoados • Electroforesis de proteínas séricas • Serología para VHB, VHC, VIH • Niveles de b2-Microglobulina

  18. Linfoma no Hodgkin Freedman A Approachtothe diagnosis of non HodgkinLymphoma, Uptodate 2009 • Estudios de Gabinete • Rx de tórax • TAC abdominopélvica • ?Endoscopía? • ¿IRM de encéfalo? • Ecocardiograma, ECG

  19. Linfomas no Hodgkin Freedman A Approachtothe diagnosis of non HodgkinLymphoma, Uptodate 2009 • Diagnóstico • Biopsia de ganglio • Diagnóstico histológico • Diagnóstico citogenético • Diagnóstico molecular • Examen de médula ósea

  20. Linfoma no Hodgkin Freedman A Approachtothe diagnosis of non HodgkinLymphoma, Uptodate 2009 • Biopsias diagnósticas de malignidad • Supraclaviculares 75 – 90 % • Cervicales y axilares 60 – 70 % • Inguinales 30 – 40 % • El diagnóstico definitivo requiere biopsia excisional • Los cuatro patrones más frecuentemente encontrados son: • Difuso • Nodular • Cambio de nodular a difuso • Cambio de bajo a alto grado

  21. Linfoma no Hodgkin • Panel A • Hiperplasia folicular reactiva • Folículos discretos • Separados por tejido intersticial • Panel B • Nódulos uniformes • Pequeñas variaciones

  22. Linfoma no Hodgkin • Panel A • Idem • Panel B • Linfoma linfocítico

  23. Linfoma no Hodgkin • Arriba • Patrón folicular • Abajo • Infiltración difusa • Crecimiento de células linfoides

  24. Linfoma no Hodgkin • Paciente con LLC-B • Izquierda • Infiltrado linfocitario • Derecha • Transformación difusa a Linfoma B

  25. Linfoma no Hodgkin Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología, 3ª ed., ED. Médica Panamericana, México • Estadificación Ann Arbor • -Estadio I: afectación de una única región ganglionar (I) o de un único sitio u órgano extraganglionar (I-E) -Estadio II: afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (II) o afectación localizada de un sitio extraganglionar u órgano (II-E) y una o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma. -Estadio III: afectación de regiones linfáticas ganglionares a ambos lados del diafragma (III), que pueden estar acompañadas por afectación localizada de un sitio u órgano extraganglionar (III-E) o esplénica (IIIS) o de ambas (III-ES) -Estadio IV: afectación difusa o diseminada de uno o más órganos extraganglionares distantes, con o sin afectación asociada de los ganglios linfáticos. -A: sin síntomas B -B: presencia de fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso superior al 10% del peso corporal en los seis meses previos

  26. Linfoma no Hodgkin Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología, 3ª ed., ED. Médica Panamericana, México • Clasificación OMS • Estirpe Celular • Histología • Inmunofenotipo • Características moleculares

  27. Linfoma no Hodgkin Good et al Classification of non hodgkinLymphomasHematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 781–805

  28. Linfoma no Hodgkin Good et al Classification of non hodgkinLymphomasHematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 781–805

  29. Linfoma no Hodgkin Good et al Classification of non hodgkinLymphomasHematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 781–805 • Grado Bajo • Linfoma difuso de linfocitos pequeños • Linfoma folicular de células pequeñas hendidas • Linfoma folicular mixto • Grado Intermedio • Linfoma folicular de células grandes • Linfoma difuso de células pequeñas hendidas • Linfoma difuso mixto • Linfoma difuso mixto de células grandes, hendidas o no hendidas • Grado Alto • Linfoma difuso inmunoblástico • Linfoma de células pequeñas no hendidas • Linfoma linfoblástico

  30. Linfoma no Hodgkin Johnston et al PrognosticSystemforLymphomasHematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 839–861 • Pronóstico • Edad >60 años • Estadios III o IV de Ann Arbor • >Un sitio extranodal • Elevación de la DHL • Desempeño físico 2, 3 o 4

  31. Linfoma no Hodgkin Johnston et al PrognosticSystemforLymphomasHematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 839–861 • Pronóstico • Categoría de riesgo No. De Factores Supervivencia 5 a • Bajo 0 a 1 73% • Intermedio Bajo 2 50 % • Intermedio Alto 3 43 % • Alto 4 a 5 26 %

  32. Linfoma no Hodgkin Freedman et al Treatment of the indolent non-Hodgkin lymphomasUptodate 2009 • Tratamiento Linfomas localizados de Bajo Grado • Generalmente son Linfomas Foliculares • Radioterapia localizada • Utilidad dudosa de la quimioterapia • Recomendada con factores de mal pronóstico • Linfomas MALT • Erradicación del H. Pylori • Radioterapia para formas extragástricas

  33. Linfoma no Hodgkin Freedman et al Treatment of the indolent non-Hodgkin lymphomasUptodate 2009 • Tratamiento Linfomas Avanzados de Bajo Grado • Generalmente de curso indolente • Conducta controversial • Hasta 23 % de remisión espontánea en LFCPH • Opciones: • Quimioterapia única • Quimioterapia combinada • Quimioterapia con radioterapia • Dosis bajas de radioterapia corporal total

  34. Linfomas no Hodgkin Freedman et al Treatment of the indolent non-Hodgkin lymphomasUptodate 2009 • Indicaciones de tratamiento • Presencia de síntomas B • Presencia de enfermdeadextranodal sintomática, como derrames • Citopenias debido a extensa infiltración a médula ósea, anemia hemolítica, trombocitopenia o hiperesplenismo • Insistencia del paciente

  35. Linfomas no Hodgkin Freedman et al Treatment of the indolent non-Hodgkin lymphomasUptodate 2009 • Tratamiento Linfomas Avanzados de Bajo Grado • Radioterapia corporal total • Respuesta completa en el 70 al 85% • Sobrevida libre de enfermedad del 25% • Complicaciones: Mielodisplasias, citopenias prolongadas • Quimioterapia • CVP – Ciclofosfamida, vincristina y prednisona • 65% de respuesta completa con duración de 18 a 24 meses • Mismos resultados a largo plazo

  36. Linfomas no Hodgkin Freedman et al Treatment of the indolent non-Hodgkin lymphomasUptodate 2009 • Tratamiento Linfomas Avanzados de Bajo Grado • Esquemas combinados de Quimioterapia • CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona) • BACOP (Bleomicina, adriamicina, ciclofosfamida, vincristina y prednisona) • M-BACOD (Metotrexate, bleomicina, adriamicina, ciclofosfamida, vincristina y dexametasona) • BCVP (Bleomicina, ciclofosfamida, vincristina, prednisona) • Remisión completa hasta en el 70% • Vida libre de enfermedad similar a CVP

  37. Linfomas no Hodgkin FreedmanTreatment of aggressive non-Hodgkin lymphomaUptodate 2009 • Tratamiento de los Linfomas de Grado Intermedio • Enfermedad Localizada • <20% al momento del diagnóstico • Adecuada respuesta a la radioterapia • 50% de supervivencia libre de enfermedad a 5 años • SLE de hasta 70 – 85% con quimioterapia combinada • Terapia de elección: • 4 ciclos de quimio + radioterapia local

  38. Linfomas no Hodgkin FreedmanTreatment of aggressive non-Hodgkin lymphomaUptodate 2009 • Tratamiento de los Linfomas de Grado Intermedio • Enfermedad avanzada • Quimitoerapia combinada • Esquemas combinados • En pacientes con buen pronóstico CHOP • En pacientes con mal pronóstico Dosis altas de quimio + transplante de células hematopoyéticas

  39. Linfomas no Hodgkin FreedmanTreatment of aggressive non-Hodgkin lymphomaUptodate 2009 • Tratamiento de los Linfomas de Alto Grado • Resultados dependientes de la edad • Linfoma Linfoblástico • CHOP + Metotrexate + Metotrexateintratecal= 56% SLE a 3 años • Linfoma de células pequeñas no hendidas • Ciclofosfamida + Citarabina + Mtx IT = 65% SLE a 3 años • Con infiltración a MO o SNC la sobrevida es de 0 a 30%

  40. Linfomas no Hodgkin • Terapia monoclonal

  41. Linfomas no Hodgkin • Terapia monoclonal

  42. Linfomas no Hodgkin • Terapia monoclonal • Citotoxicidad Directa • Citotoxicidad dependiente de Anticuerpos

  43. Linfomas no Hodking

  44. Linfomas no Hodgkin

  45. Linfomas no Hodgkin Copelan HematopoieticStem-CellTransplantationN Engl J Med 2006;354:1813-26. • Transplante de Stems hematopoyéticas • Pacientes sin infiltración a MO • Mejor respuesta a mayor quimiosensibilidad del tumor • Transplantesautólogos o alogénicos • 30 – 60% de SLE a 5 años en pacientes con sensibilidad a la quimioterapia • <10% en enfermedad quimiorresistente • ¿Cuál es el papel del transplante cuando existe infiltración a MO? • ¿Cuál es el esquema óptimo de acondicionamiento?

  46. Linfomas no Hodgkin • Radioinmunoterapia • Mielosupresión prolongada • Probablemente de elección para resistencia a monoclonales convencionales • Respuesta de hasta el 95% • Y-Iritumomab, I-tosotumomab (CD20) • Epratuzomab (CD22)

  47. Linfomas no Hodgkin • Inmunomoduladores • Lenalidomida • De la familia de la talidomida • Induce mielosupresión • Inhibe la angiogénesis • TNF, IL-1B, IL-6, IL-12 • Promoción de INF-G, promueve inmunidad mediada por Células T/NK

  48. Caso viñeta (2ª parte)

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