Infections et grossesse

1. Infections et grossesse Camilleri Elise DESC de réanimation médicale(1ère année) DES de cardiologie

2. Épidémiologie • Rare nécessité d’hospitaliser en réanimation • 5% des morts maternelles • Série de F.Fourrier: • les admissions de nature obstétricale ne représentaient que 2,3 % des admissions totales du service de réanimation • les causes infectieuses que 1/5 environ de ces admissions • Mortalité infectieuse d’origine obstétricale très faible

3. Causes de mortalité maternelle • 50 à 75% des décès maternels sont dus à : • Hémorragie: 20 à 25% • Sepsis- infections: 15 à 30% • Éclampsie: 12% • Avortement compliqué: 12% • Dystocie: 8% • (Autres causes : 28%)

4. Conséquences • Avortement • Embryopathie • Fœtopathies • MFIU, RCIU • Infection du fœtus • Atteinte spécifique d’organe • Chorioamniotites • Infections néonatales, infections retardées • Infections maternelles aggravées ( listériose, infections urinaires, paludisme, streptocoques)

5. Etat immunitaire pendant la grossesse • Tolérance immunitaire nécessaire des tissus génétiquement différents du fœtus • Plus grande susceptibilité maternelle à certaines infections comme la tuberculose • Prédominance de l’immunité cellulaire • Notamment du système Th2 • Protection vis à vis de réactions excessives aux agressions

6. Paramètres hémodynamiques au cours de la grossesse Am J Obstet Gynecol 1989

7. Paramètres hémodynamiques au cours de la grossesse • Pression artérielle • Baisse des résistances vasculaires systémiques • PAP identiques, RAP diminuent, le lit vasculaire pulmonaire augmente • Augmentation de la compliance VG • Pas de modification de la contractilité myocardique • Hémodilution par augmentation du volume plasmatique plus que du volume globulaire Cette hypervolémie explique la bonne tolérance de la femme enceinte de l’hypovolémie induite par le sepsis à son début

8. Pré-partum Pyélonéphrites Liquide amniotique Chorioamniotites Endométrites PNP virales PNP bactériennes Post-partum Fasciite nécrosante Abcès pelviens Chocs à streptocoques ou staphylocoques Thrombophlébites septiques Bactériémie à point de départ mammaire Types d’infections Severe sepsis and pregnancy P. Charbonneau, D. Guillotin, C. Daubin, C. Bruel, D. Du Cheyr

9. Microbiologie (1) • Infections urinaires • Facteurs favorisants: • Facteurs hormonaux • progestérone: hypotonie des voies urinaires et diminution du péristaltisme -> stagnation et reflux • œstrogènes ->congestion vésicale, adhérence des germes • Facteurs mécaniques • Etirement des uretères -> reflux • Compression urétérale (plus importante àdroite du fait de la dextro-rotation) -> stagnation et résidus post-mictionnels. • Augmentation de la pullulation microbienne vulvaire (grossesse) • Alcalinisation des urines gravidiques • Diabète/malformations de l’appareil urinaire/atcd d’IU E. coli dans 75% des cas

10. Conséquences foetales • Prématurité +++ • Risque plus important dans les formes fébriles (20%) • justifie le traitement rapide et efficace de toute IU • Risque d’infection néonatale (contamination à l’accouchement ++, hématogène, transplacentaire) • Mort périnatale • Hypotrophie (infections chroniques)

11. Conséquences maternelles • Infections basses: • Récidive ++ • Evolution vers la pyélonéphrite (10%) • Pyélonéphrite mal traitée • Evolution vers les formes graves : septicémie, abcès rénal, péri-rénal, pyélonéphrite gravido-toxique • Récidives de pyélonéphrite • Evolution vers la néphrite interstitielle chronique (altération progressive de la fonction rénale)

12. Pyélonéphrite • 1 à 2% des grossesses, surtout 2ème partie • Diagnostic positif: clinique+ ECBU bactéurie>10^5/ml • Diagnostic de gravité: • Echo +/- UIV • Recherche d’obstacle éventuel pour drainage des urines en urgence • Echographie fœtale/ rythme cardiaque fœtal • Traitement • Hospitalisation systématique en Obstétrique • Antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme pendant 15 jours • Aminosides en cures courtes dans les formes graves • Prise en charge d’une MAP associée (tocolyse, corticoïdes, transfert in utero) • Surveillance ECBU

13. Microbiologie (2) • Listériose et grossesse • A évoquer systématiquement chez toute femme enceinte fébrile • Risques: • Formes graves maternelles: septicémie, méningite, abcès cérébraux, endocardite • Atteinte foeto-placentaire (MFIU, prématurité) • Origine alimentaire le plus fréquemment • 300 cas par an • Maladie à déclaration obligatoire

14. Listériose et grossesse: traitement • Risque de rechute:  traitement prolongé • Formes simples: • Ampicilline 6g/j pendant 3 semaines • Erythromycine 4g/j pendant 3 semaines • Formes graves: • Ampicillines 14g/j pendant 3 semaines + Aminoside • Vancomycine (endocardites) • Bactrim si atteintes neurologiques

15. Microbiologie (3) • Streptocoques B • SGB: germe commun colonisant transitoirement le vagin • 20% des femmes colonisées au dernier trimestre • Conséquences quasi nulle pour la femme • Cause n° 1 de chorioamniotite et donc de prématurité

16. Infection à Streptocoque B (suite) • Germe n°1 d’infection néonatale • 1ère semaine de vie: sepsis et méningite du nouveau-né • 2% de létalité en 2000 • Prévention: • Dépistage systématique en fin de grossesse • Antibiothérapie péri-natale

17. Microbiologie (4) • Infections du liquide amniotique :Mycoplasma pneumoniae 30–50 % ; Streptocoques en particulier de groupe A 20–30 %  Anaérobies 20 %. • Pneumopathies bactériennes : Streptococcus pneumoniae

18. Prise en charge du sepsis sévère • Monitorer rapidement l’hémodynamique de ces patientes, par cathéter artériel pulmonaire si possible. • Risque majoré d’œdème pulmonaire en cas de remplissage vasculaire excessif : • la fonction cardiaque est souvent altérée, • la pression oncotique est abaissée • la membrane alvéolocapillaire est altérée. • Introduire rapidement les amines vasopressives et inotropes positives

19. Choc septique • 40 % des chocs septiques nécessitent un geste chirurgical: • Fasciite nécrosante • Plaie infectée, abcès pelviens • Infection cloisonnée • Gangrène gazeuse • Chorioamniotite • Chirurgie exploratrice en cas de non réponse au traitement bien conduit

20. Prise en charge fœtale • Maintien in utero • Ou nécessité de naissance prématurée • Parfois mort fœtale in utero en raison des conséquences hémodynamiques du sepsis sévère chez la femme enceinte • Risque de sepsis sévère chez le nouveau-né

21. Thérapeutiques • Résorption médicamenteuse diminuée: •  de la motilité gastrique •  péristaltisme intestinal •  pH gastrique • Distribution •  de 50% du volume de distribution • Hypoalbuminémie • Élimination •  filtration glomérulaire Certains auteurs recommandent d ’augmenter les posologies et les fréquences d ’administration des médicaments chez la femme enceinte

22. Particularités pharmacocinétiques • Pharmacocinétique foeto-placentaire • augmente le volume de diffusion du médicament • tous les ATB traversent la barrière placentaire • Les pathologies maternelles modifient la perméabilité placentaire • Peu de médicaments ont l’AMM • 2/3 de prescriptions hors AMM

23. Thérapeutiques

24. Prescriptions pendant la grossesse

25. Tolérance

26. ATB contre-indiqués

28. Conclusion • Rarement graves • Nécessité de prise en charge thérapeutique rapide • Recours aux ATB autorisés • Adaptations posologiques • Traitements spécifiques • Prise en charge fœtale