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A pr? hist?ria da an?lise de acidentes. O modelo dos domin?s (Heinrich)A terceira pedra:Atos inseguros e condi??es ambientais de inseguran?aDesfecho reducionista:Acidentes decorrem do desrespeito ?s normas ou prescri??es:Analisar AT: identificar atos insegurosPrevenir AT: premiar e, ou punir.
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2. A pr histria da anlise de acidentes O modelo dos domins (Heinrich)
A terceira pedra:
Atos inseguros e condies ambientais de insegurana
Desfecho reducionista:
Acidentes decorrem do desrespeito s normas ou prescries:
Analisar AT: identificar atos inseguros
Prevenir AT: premiar e, ou punir
4. Os primrdios da ampliao da anlise propriamente dita Concepo de acidente:
Acidente como fenmeno sistmico ou psico-organizacional (e no individual)
Como conduzir a anlise?
Princpios da anlise e tcnicas derivadas
Anlise de mudanas: ADC
Anlise de barreiras: ADC, MORT
Sistematizao das descries
Princpios de seleo de medidas de preveno
Aprender com os acidentes: aprendizado organizacional
5. Anlise de mudanas Acidente s acontece na vigncia de mudana.
Analisar acidente identificar o que mudou e as condies do sistema que permitiram as origens dessa mudana
6. Anlise de barreiras e modelo de acidente
7. Anlise de barreiras a) Quais as transferncias de energia ocorridas no acidente?
b) Quais as origens ou fontes de cada uma dessas formas de energia?
c) Quais as barreiras que existiam no sistema para evitar acidentes daquele tipo?
d) Quais as barreiras que falharam? Quais as razes dessas falhas?
e) Alguma barreira no existente poderia ter evitado ou minimizado as conseqncias do acidente? Quais as razes de sua inexistncia?
8. O debate atual
9. Ampliao conceitual de anlises de acidentes
10. Tipos de acidentes Acidentes individuais
Acidentes organizacionais
12. Caminhos da explorao de aspectos organizacionais na anlise de acidentes
13. Implicaes tericas: novas formas de entender o erro, o risco e a segurana Abordagem tradicional
Erro como desvio em relao a normas, procedimentos, etc
Desafio atual: analisar acidentes incorporando novas formas de compreender o erro:
Erro como desvio em relao a prticas conhecidas e usadas com sucesso no passado.
16. Novas abordagens do erro humano Ergonomia Cognitiva:
Importncia da compreenso do operador na atividade para a segurana.