CLUBE DE REVISTA: PROFESSOR RESPONSÁVEL: Dr. CARLOS ABIB CURY

1. FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO FAMERPDEPARTAMENTO DE ESPECILIDADES CIRÚRGICASDISCIPLINA DE UROLOGIA CLUBE DE REVISTA: PROFESSOR RESPONSÁVEL: Dr. CARLOS ABIB CURY Stephen A. Boorjian, R. Jeffrey Karnes, Paul L. Crispen, Rachel E. Carlson,Laureano J. Rangel, Eric J. Bergstralhand Michael L. Blute* Do departamento de Urologia Oncológica no Centro de Câncer Fox Chase, Philadelphia, Pennsylvania, e o departamento de Urologia e Pesquisas em Ciências da Saúde da Escola Médica de Mayo e a Clínica Mayo, Rochester, Minnesota O impacto das margens cirúrgicas positivas sobre mortalidade após a Prostatectomia Radical durante a era do Antígeno prostático específico THE JOURNAL OF UROLOGY® Vol. 183, 1003-1009, March 2010 Discente: Maykon Manoel Marques Costa n°51 4ª série médica Orientador: Dr. Vinicius Nakae

2. ANATOMIA • Peso de 20 a 30 gramas (adulto jovem) • Glândula exócrina que faz parte do sistema reprodutor masculino • Produção de 10 a 30% do fluido seminal • Composto por: • Tecido glandular – 70% • Tecido fibromuscular – 30%

6. EPIDEMIOLOGIA • 200.000 novos casos/ano nos EUA • BR: 49.530 casos em 2008 ( Ministério da Saúde) Incidência: 52/100.000 • Malignidade não cutânea mais comum em homens acima de 50 anos

7. Gráfico incidência e mortalidade

8. Fatores de Risco

9. Fatores Genéticos • São relevantes na gênese desse tumor • Genes implicados no CaP: HPC 1, HPC X, CAPB, HPC 2 • Genes p53 e blc-2: importantes no CaP não familiar

10. História Familiar • Casos familiares NÃO são menos agressivos que a doença esporádica Membros de uma mesma família: CaP de comportamento biológico similar

11. Fatores Alimentares

12. Fatores Alimentares – Estudos Anteriores 35% incidência de CaP

13. Fatores Alimentares – Estudos Recentes Não tem valor preventivo Etminam M, Takkouche B, The role oftomatoproductsandlycopeneinthepreventionofprostatecancer: a meta- analysisof observacional studies. Lippman SM, Klein EA. Effectofselenium na vitamin E onriskofprostatecancerandothercancers.

14. Fatores Hormonais CaP Testosterona • Ausência de neoplasia em homens castrados desde a infância • Possibilidade de induzir a formação dessa neoplasia em roedores quando se administra esse hormônio • Involução do tumor em pacientes com TAD Testosterona não induz CaP, mas estimula seu crescimento ! Testosterona não induz CaP, mas estimula seu crescimento !

15. QUADRO CLÍNICO • Estágio inicial: geralmente assintomático • Sintomas miccionais obstrutivos • Hesitação • Fluxo urinário intermitente • Jato fraco • Doença avançada • Hematúria • Hematospermia • Edema de membros inferiores

16. Referências Bibliográficas • Drake,R.; Wayne,V.; Mitchell,A.W.Gray’s Anatomia para estudantes – Rio de Janeiro: Elsevier 2005 • Junqueira e Carneiro, Histologia Básica, 10ªed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004 • Goldman, L. & Ausiello, D. Cecil – Tratado de Medicina Interna 23ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010 • Sabiston Jr.,D.C., Townsend, M.C. Tratado de Cirurgia 16ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003 • Urologia Contemporânea. Revista de Educação Continuada da Escola Superior de Urologia • Ferreira U, Nardi A: Urologia Prática. Ateneu ed., quarta edição, São Paulo, 1999 • Netto Jr. NR, Ferreira U: Protocolo de Uro Oncologia Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP 2004

17. FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO FAMERPDEPARTAMENTO DE ESPECILIDADES CIRÚRGICASDISCIPLINA DE UROLOGIA CLUBE DE REVISTA: PROFESSOR RESPONSÁVEL: Dr. CARLOS ABIB CURY Stephen A. Boorjian, R. Jeffrey Karnes, Paul L. Crispen, Rachel E. Carlson,Laureano J. Rangel, Eric J. Bergstralhand Michael L. Blute* Do departamento de Urologia Oncológica no Centro de Câncer Fox Chase, Philadelphia, Pennsylvania, e o departamento de Urologia e Pesquisas em Ciências da Saúde da Escola Médica de Mayo e a Clínica Mayo, Rochester, Minnesota O impacto das margens cirúrgicas positivas sobre mortalidade após a Prostatectomia Radical durante a era do Antígeno prostático específico THE JOURNAL OF UROLOGY® Vol. 183, 1003-1009, March 2010 Discente: Maykon Manoel Marques Costa n°51 4ª série médica Orientador: Dr. Vinicius Nakae

18. Finalidade • Avaliação do impacto do status da margem sobre: • risco de rescidiva bioquímica • rescidiva local • necessidade de tratamento de resgate, • progressão sistêmica • morte específica por câncer • mortalidade global

19. Materiais e Métodos

20. Materiais e Métodos • Termos utilizados: • Margem positiva • Terapia adjuvante • Tratamento de socorro • Recorrência bioquímica (BCR) • Recorrência local • Progressão sistêmica • Tumor avançado • Pacientes divididos no tempo em: • Era antiga da RRP • Era intermediária da RRP • Era recente da RRP

21. Resultados • 3651 homens com margem positiva – 31,1% • 72%  margem positiva única • 28%  2 ou mais sítios de margem positiva • Tumores de órgão confinado  23,4% de margem + • Doença não confinada ao órgão  55,1% de margem + • Local mais comum  ápice ( aprox. 55%) • Diminuição das margens positivas no decorrer das Eras relacionadas ao PSA de 41,1% (Era antiga) para 19,6% (Era recente)

22. Resultados • Acompanhamento pós-operatório médio de 8,2 anos • Relação comprovada na análise multivariada de: • recorrência bioquímica (p<0.0001) • recorrência local (p<0.0001) • recepção de terapia de resgate (p<0.0001) • Relação não significativa para: • progressão sistêmica (p=0.95) • morte específica por câncer (p=0.15) • mortalidade global (p=0.16)

23. Discussão • Diminuição da incidência de margens cirúrgicas positivas no decorrer das eras • Fatores q influenciam a taxa de margens: • estágio do tumor • pontuação de Gleason • PSA pré-operatório • volume do tumor • Índice de massa corporal

24. Conclusão • A presença de uma margem positiva aumenta o risco de reincidência bioquímica, recorrência local e a necessidade de tratamento de salvação, mas não está independentemente associada a progressão sistêmica, morte específica por câncer ou mortalidade global.

25. Comentários Editoriais • Acompanhamento de 10 a 15 anos  melhor análise da sobrevida ligada ao câncer e sobrevida global • Importância da inclusão das estratégias de terapia adjuvante e residual na análise estatística • Se margens cirúrgicas não tiverem um impacto na sobrevida, o tratamento, que está relacionado a morbidades, é indicado? • Se a presença de câncer residual em pacientes não afeta a sobrevida, é possível que o câncer não iria ter afetado a sobrevida, antes do tumor ser removido? • O status de margem deve ser incluído em nomogramas prognósticos?

26. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Chang SS and Cookson MS: Impact of positive surgical margins after radical prostatectomy.Urology 2006; 68: 249. 2. Eastham JA, Kattan MW, Riedel E et al: Variations among individual surgeons in the rate of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 2003; 170: 2292. 3. Touijer K, Kuroiwa K, Eastham JA et al: Riskadjusted analysis of positive surgical margins following laparoscopic and retropubic radical prostatectomy. EurUrol 2007; 52: 1090. 4. Cooperberg MR, Lubeck DP, Mehta SS et al: Time trends in clinical risk stratification for prostate cancer: implications for outcomes (data from CaPSURE). J Urol 2003; 170: S21. 5. Epstein JI: Incidence and significance of positive margins in radical prostatectomy specimens. UrolClin North Am 1996; 23: 651. 6. Blute ML, Bostwick DG, Bergstralh EJ et al: Anatomic site-specific positive margins in organconfined prostate cancer and its impact on outcome after radical prostatectomy. Urology 1997; 50: 733. 7. Grossfeld GD, Chang JJ, Broering JM et al: Impact of positive surgical margins on prostate cancer recurrence and the use of secondary cancer treatment: data from the CaPSURE database. J Urol 2000; 163: 1171. 8. Blute ML, Bergstralh EJ, Iocca A et al: Use of Gleason score, prostate specific antigen, seminal vesicle and margin status to predict biochemical failure after radical prostatectomy. J Urol 2001; 165: 119. 9. Mann MJ, DeCastro GJ, Desai M et al: Predictive significance of surgical margin status after prostatectomy for prostate cancer during the PSA era. Urology 2008; 72: 1203. 10. Hull GW, Rabbani F, Abbas F et al: Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients. J Urol 2002; 167: 528. 11. Swindle P, Eastham JA, Ohori M et al: Do margins matter? The prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 2005; 174: 903. 12. Karakiewicz PI, Eastham JA, Graefen M et al: Prognostic impact of positive surgical margins in surgically treated prostate cancer: multi-institutional assessment of 5831 patients. Urology 2005; 66: 1245. 13. Vis AN, Schröder FH and Van derKwast TH: The actual value of the surgical margin status as a predictor of disease progression in men with early prostate cancer. EurUrol 2006; 50: 258. 14. Simon MA, Kim S and Soloway MS: Prostate specific antigen recurrence rates are low after radical retropubic prostatectomy and positive margins. J Urol 2006; 175: 140. 15. Eastham JA, Kuroiwa K, Ohori M et al: Prognostic significance of location of positive margins in radical prostatectomy specimens. Urology 2007; 70: 965. 16. Pfitzenmaier J, Pahernik S, Tremmel T et al: Positive surgical margins after radical prostatectomy: do they have an impact on biochemical or clinical progression? BJU Int 2008; 102: 1413. 17. Stephenson AJ, Scardino PT, Eastham JA et al: Postoperative nomogram predicting the 10-year probability of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J ClinOncol 2005; 23: 7005. 18. Bolla M, van Poppel H, Collette L et al: Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomized controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet 2005; 366: 572. 19. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J et al: Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer. JAMA 2006; 296: 2329. 20. Ward JF, Blute ML, Slezak J et al: The long-term clinical impact of biochemical recurrence of prostate cancer 5 or more years after radical prostatectomy. J Urol 2003; 170: 1872. 21. Roehl KA, Han M, Ramos CG et al: Cancer progression and survival rates following anatomical radical retropubic prostatectomy in 3,478 consecutive patients: long-term results. J Urol 2004; 172: 910. 22. Freedland SJ, Humphreys EB, Mangold LA et al: Risk of prostate cancer-specific mortality following biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA 2005; 294: 433. 23. Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF et al: Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998; 280: 975. 24. Bostwick DG, Myers RP and Oesterling JE: Staging of prostate cancer. SeminSurgOncol 1994; 10: 60. 25. Wieder JA and Soloway MS: Incidence, etiology, location, prevention and treatment of positive surgical margins after radical prostatectomy for prostate cancer. J Urol 1998; 160: 299. 26. Trock BJ, Han M, Freedland SJ et al: Prostate cancer-specific survival following salvage radiotherapy vs observation in men with biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA 2008; 299: 2760. 27. Van derKwast TH, Bolla M, Van Poppel H et al: Identification of patients with prostate cancer who benefit from immediate postoperative radiotherapy: EORTC 22911. J ClinOncol 2007; 25: 4178. 28. Stephenson AJ, Shariat SF, Zelefsky MJ et al: Salvage radiotherapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. JAMA 2004; 291: 1325. 29. Smith JA Jr, Chan RC, Change SS et al: A comparison of the incidence and location of positive surgical margins in robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy and open retropubic radical prostatectomy. J Urol 2007; 178: 2385. 30. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J et al: Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term followup of a randomized clinical trial. J Urol 2009; 181: 956.

27. “ Comece fazendo o necessário, depois o que é possível, e de repente você estará fazendo o impossível” São Francisco de Assis Muito obrigado!