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Dernier tour en pédopsy

Dernier tour en pédopsy. Dr Marie Touati-Pellegrin Chef de clinique Assistant Hôpital Necker-enfant malades. Troubles psychiques du péripartum. Attention au post partum +++ ( évaluation des FDR pendant la grossesse ):

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Dernier tour en pédopsy

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Presentation Transcript

  1. Dernier tour en pédopsy Dr Marie Touati-Pellegrin Chef de clinique Assistant Hôpital Necker-enfant malades

  2. Troubles psychiques du péripartum

  3. Attention au post partum +++ (évaluation des FDR pendant la grossesse): • 70% blues du post partum, 10 % de DPP, psychosepuerpéralebcp plus rare (1 à 2 pour mille) • Impacts de la pathologiematernellesur le développementpsychoaffectif du BB (risque de dépression du bébé…)

  4. Évaluation du risqued’infanticide (rare), déni de grossesse • Troubles fonctionnelsprécoces chez le bébé à repérer • Observation des interactions (cotématernel et coté du bébé): • tolérance par rapport aux pleurs, phobiesd’impulsion, sollicitudeanxieuse, conduites de maternageopératoires, regard, mimique, alimentation, vocalises, dialogue tonique…

  5. TRAITEMENTS • De la mère, du bébé et de la dyade (triade)‏ • Tenter de maintenir le lien: rencontresmédiatisées • Chimiothérapique (attention 3ers mois et fin de grossesse) évaluationbénéfice/risque Surveillance+++, planification de grossessesi possible • Psychothérapiques(soins des interactions: prévenir les troubles du lien)‏ • Consultation mèrebébé • HDJ mèrebébé • Hospitalisation en unitémèrebébé • Soutien psychosocial (travail en réseau mater, PMI, AS, psyadultes et enfants)‏ • Évaluation des capacitésmaternelles (+ou – placement)‏

  6. Interactions précoces

  7. Interactions mère-bébé • Préoccupations maternelles primaires • Interactions comportementales • holding • Interactions affectives • Dialogue toniquo-émotionnel • Interactions fantasmatiques • Mandat transgénérationnel

  8. Facteurs de risque des troubles des interactions En période prénatale : - Maladie ou handicap de la mère - Antécédents psychiatriques maternels - Notion de grossesse antérieure non suivie - Déclaration tardive de la grossesse - Mère adolescente - Isolement social - Rupture avec le père du bébé. - En période périnatale : - Accouchement prématuré - Trouble psychique puerpéral - Hospitalisation néonatale du bébé - Dépression du post-partum - Malformation, lésion sensorielle, maladie somatique du bébé - Décès dans la fratrie du bébé - Conditions sociales et économiques très défavorables.

  9. Dépressions du bébé

  10. Clinique: • Atoniepsychique • Ralentissementpsychomoteur • Évitementrelationnelouretraitinteractif • Troubles psychofonctionnels • Carencesquantitatives, qualitatives et mixte • Traitementprise en charge plurifocale • ++++ Traitement de la mère, du bébé et de la dyade • psychothérapie (thérapiemèrebébé, guidance, puericultrices, travailleusesfamiliales…)‏ • Pas de traitementmédicamenteux chez le bébé • Impliquer un tiers

  11. Troubles envahissants du développementAutisme

  12. Un diagnostic clinique: trepied diagnostic • Trouble de la communication • Trouble de la sociabilisation • Intérêtsrestreints et stéréotypés • Evaluer CRA: • Existence d’un retard mental associé • Épilepsie (30%)‏ Doncbilanpsychologique, orthophonique, psychomoteur Dont ADI (questionnaire) et CARS

  13. EXAMENS COMPLEMENTAIRES • visent à éliminer les diagnostics différentielsouassociés • Examenneurologique + EEG veille/sommeil • IRM cérébrale • Examen ORL : Audiogramme • Examenophtalmo • Bilangénétiqueorienté par les points d’appel (examenneuroanormal, dysmorphie)‏ • Bilanneuro-métabolique

  14. Pronostic: ++ retard mental, langage, précocité de prise en charge • Prise en charge multidisciplinaire • Structure spécialisée, HDJ, ambulatoire • Soinspsychothérapiques et de rééducation • Accompagnementscolaire • Traitementsmédicamenteuxrares • Social : 100%, AES, orientation vers la MDPH, AVS • Accompagnement des parents

  15. Handicap cognitif

  16. Retard homogène= retard mental • Retard hétérogène= trouble envahissant du développement ou « dys » • Mdph

  17. Troubles des apprentissages

  18. Troubles du sommeil

  19. Peut être le symptôme d'une dépression

  20. Maltraitance à enfants

  21. Sévices physiques, carences de soins, sévicespsychologiques, sévicessexuels, sévices par procurations • Approchepluridisciplinaire (pédiatrie, pédopsychiatrique, social)‏ • Examenclinique ensemble corps • Lésionscutanées, fractures, HSD, lésionsviscérales, dénutrition, hypotrophie, comportement… Photos des lésions • Certificatmédicalprécisant les lésions • Nfs, plaq, tp, tca, groupe, radio ensemble squelette en systématique • Si viol = urgencemédicolégale, prélèvementslocaux, sérologies, b HCG chez adolescentepubère

  22. Maltraitancepsychologiquedifficile à diagnostiquer • En cas de douteprivilégierl’hospitalisation • Si sévices gravesou danger immédiat: • Hospitalisationpuisconcertation multi disciplinaire • Communiquer aux parents • Signalementjudiciaire au procureur de la république: éventuelledécisiond’OPPsi opposition des parents • Si enfant à risque: information préoccupanteauprès de la CRIP (cellule de recueil des informationspréoccupantes)si parents dansl’alliancesinonsignalementjudiciaire (+ copie à la CRIP)

  23. Tentative de suicide à l'adolescence

  24. Clinique • Ralentissement, • tristesse, anhédonie, • troubles de fonctions instinctuelles, • troubles de concentration, de l'attention, • dévalorisation, culpabilité, péjoration de l'avenir, • idée noire, idée de suicide • Facteurs de gravite • Plan suicidaire, lettre d'adieu, dangerosité du moyen létal, absence de critique du geste

  25. Conduite à tenir • Hospitalisation en urgence en pédiatrie • Bilan somatique complet (OH, toxiques, dosages sanguins) • Evaluation de la symptomatologie dépressive, du contexte de la tentative, du contexte familial, des personnes ressources pr le patient • Entretien individuel puis familial • Discussion d'une hospi en psy

  26. Troubles des conduites alimentairesAnorexie/Boulimie/Anorexie-Boulimie

  27. Prévalence 0,5% • Prédominance féminine 9/10, 2 pics 14 et 18 ans • 30 à 50 % associée à la boulimie • Diagnostic clinique: • Anorexie: restriction alimentaire active et volontaire, lutte contre la faim, ruminations obsédantes autour de l’alimentation • Amaigrissement avec déni de la maigreur • Aménorrhée souvent secondaire

  28. Troubles de l’image corporelle sans dysmorphophobie • Stratégies de contrôle du poids: hyperactivité, vo, medic... • Refoulement de la sexualité • Surinvestissement intellectuel Absence d’autre pathologie psychiatrique ou somatique manifeste (Crohn, tumeur snc, insuf surrénale, dépression mélancolique, schizophrénie)

  29. Examens courants: nfs, plaquettes, iono, glycémie, ca, phosphorémie, amylasémie, CRP, BHCG, ASAT/ALAT ECG, impédancemétrie IRM cérébrale Lors de l’évolution: ostéodensitométrie • Evolution • Accidents secondaires à une renutrition trop rapide (Insuffisance cardiaque, syndrome confusionnel, hypophosphorémie fréquente) • Décès 10 %: dénutrition ou suicide • Rechercher co morbidité psy et vélleités suicidaires

  30. Traitement • Suivi ambulatoire ou Hospitalisation (Contrat de poids, 2 temps) • Thérapie bifocale : psychiatrique–psychothérapie • Psychothérapie familiale • Approche cognitivo-comportementale • Chimiothérapie • Rééquilibration nutritionnelle sonde naso gastrique si nécessaire • Groupes de patientes • Groupe de parents

  31. Critères de gravité • IMC (Indice de Masse corporelle) < 13 kg/m2 • Malaise orthostatique ou hypoglycémique • Amaigrissement (important, rapide, brutal) sup 2kgs par s • Epuisement physique (souligné par la patiente) • Ralentissement idéique et moteur • Trouble de la conscience et de la vigilance : apathie, prostration • T.A. systolique < 8 cm Hg, T.A. diastolique < 5 • Bradycardie < 45/mn. Tachycardie • Hypothermie centrale • Odeur acétonique de l’haleine • Velléités suicidaires, automutilations répétées, comorbidité importante, échec soins ambulatoires, conflits familiaux ++

  32. Les psychothérapies

  33. Individuelles: Analytique=de soutien, cognitivo-comportementale • Familiales • La psychanalyse n'est pas une psychothérapie (cadre)

  34. Psychotropes en pédopsychiatrie

  35. Monothérapie • A posologie progressive, duréelimitée, dose minimaleefficace, surveillancecliniqueétroite, dosages parfois • Jamaisseuls, toujours prise en charge psychothérapique • Attention, pharmacocinétiqueparticulière • Information aux familles • Données de l’AMM à respecter • Presriptions: antidépresseurs, anxiolytiques, neuroleptiques • Attention aux benzodiazépines

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