A P Gurses, K L Seidl, V Vaidya, G Bochicchio, A D Harris, J Hebden and Y Xiao

1. Biblio. DIHSP. Fev. 2009 Systems ambiguity and guideline compliance : a qualitative study of how intensive care units follow evidence-based guidelines to reducehealthcare-associated infections A P Gurses, K L Seidl, V Vaidya, G Bochicchio, A D Harris, J Hebden and Y Xiao Qual. Saf. Health Care 2008;17;351-359 Universités du Maryland et du Minnesota

2. Contexte (1) • Application systématique des « evidence-based guidelines » améliore la sécurité et la qualité des soins. • Challenge = appliqués par chacun, pour chaque patient, à « chaque » moment… • Barrières : • Reco mal connue ou non connue • Désaccord du professionnel avec les recommandations • Charge de travail trop importante • Communication insuffisante entre professionnels • Culture du service constitue un obstacle à l’implantation d’une nouvelle pratique (surcoût initial)

3. Contexte (2) • Compliance systématique avec les guidelines : • Approche individuelle : Résultat des décisions et des habitudes de chaque professionnel • Approche système : Conséquence des interactions entre professionnels, temps, lieux, patients, dans le contexte culturel et environnemental de la réanimation.

4. Objectif de l’étude • Pourquoi les systèmes « réas » ne respectent-ils pas systématiquement les guidelines (PAV, CVC, ISO, IUSV) ? • Quelles sont les stratégies mises en place par ces réas pour en améliorer le respect ?

5. Méthode «  grounded theory approach » Théorisation ancrée • Qualitative, sciences sociales • Productive, par opposition à la confirmation d’une hypothèse initiale : • Données textuelles > comparaison (régularités, variations) > catégorisation > « savoir » • Permet de théoriser un phénomène empirique à travers la codification, la catégorisation, la mise en relation, l'intégration, la modélisation et la théorisation. Glaser BG. and Strauss AL. Awareness of Dying (1965) The discovery of grounded theory: strategies for qualitative research. (1967)

6. Collecte des données • Réa. chirurgicale B • hôpital de vétérans • 10 lits • 252 admissions en 2006 • DMS : 5,8 jours en 2006 • Réa. chirurgicale A • grand hôpital universitaire • 19 lits • 991 admissions en 2006 • DMS : 5,5 jours en 2006 • 20 professionnels • Permanents (réas, IDE, kinés, RQ, EOH 1 à 10 ans) • Internes (qq semaines) • Entretien semi-directif avec un même enquêteur • Validation préalable de la clarté des questions (5 professionnels)

7. Collecte des données Pour chacune des 18 recommandations : 2 questions générales • Quels sont les pbm et les barrières qui empêchent la compliance avec cette recommandation dans votre service ? • Quelles sont les stratégies et les outils mis en place pour améliorer cette compliance ? Des questions spécifiques • Quel professionnel doit s’assurer que cette recommandation est appliquée ? • De quelle information avez-vous besoin pour être capable d’appliquer cette recommandation pour votre patient ?

8. Méthode « grounded theory approach » 3 codages successifs Extraction de variables de cette base de données textuelle : • open coding : points-clés regroupés en catégories définies et leurs propriétés (De quoi cela parle, à quoi cela fait référence ?)……12 catégories • axial coding : affinage des définitions des catégories et des sous-catégories, pas de chevauchement, etc….5 catégories • selective coding : émergence d’une des catégories comme concept permettant d’expliquer les variations et les points principaux des résultats … 1 concept

9. Résultats (1) • Concept : ambiguïté du système « réa » : Incertitude ou imprécision qui peut empêcher le système d’atteindre son but. • 5 catégories d’ambiguïté concernant l’application des recos de prévention des IAS • Tâches • Attentes • Responsabilités • Méthodes • Exceptions

10. Résultats (2) Ambiguïté des tâches • Patient : connaissance des recos applicables à mon patient ? • Statut : Déjà fait ? Pas encore fait ? • Planification : Que dois-je encore faire et quand ? • Quels sont les objectifs à atteindre pour ce patient ? • Absence de traçabilité de la date/heure et des conditions de pose du dispositif invasif (CVC, SU, …) Stratégies d’amélioration • Affiche imprimée par la secrétaire (lit incliné > 30°) et scotchée au dessus du patient. • Ordonnance pré-imprimée pour les prescriptions à l’admission en réa : choix de l’anti-ulcéreux

11. Résultats (3) Ambiguïté des attentes • Standard : Quelles sont les pratiques acceptables dans cette réa vis-à-vis de cette recommandation ? Quelles sont les pratiques habituelles ? • Performances dans l’application des recos : Individu ? La réa ? • Faisable d’appliquer ces recos en sus de mes autres responsabilités ? • Retour d’information : l’annonce de taux d’infection type N infections /1000 jours de procédure n’est pas perçu par l’IDE comme directement lié à ses pratiques quotidiennes Stratégies d’amélioration proposées • Formation one-on-one • Retour des performances à l’individu (au groupe) concerné par le patient, sans instaurer la culture du blâme

12. Résultats (4) Ambiguïté des responsabilités • Rôle : Qui est responsable de cette étape de la recommandation ? • Responsabilité : Quel(s) professionnel(s) est(sont) responsable(s) de la déviance dans l’application des recos ? • Autorité : Qui peut prendre la décision vis-à-vis de l’applicabilité d’une reco à un patient particulier ? • Prescription de maintien de la glycémie post-opératoire entre 0,8 et 1,2 g/L • Le médecin pense que l’obtention du résultat est sous la responsabilité de l’IDE, • et ne prête pas attention aux mesures « out of range ». • L’IDE pense alors qu’elle fait « bien ». Stratégies d’amélioration proposées • Immédiatement après le constat d’une infection AS, réunion de tous les professionnels concernés : posé le Kt, changé la ligne… • Désigner un professionnel pour les changements de ligne des KT

13. Résultats (5) Ambiguïté des méthodes • Procédure : comment réaliser cette étape particulière de la reco • Source : où trouver l’information nécessaire ? • Matériel et équipement : où et comment le rassembler ? • Aide : Qui contacter pour de l’aide ? Comment ? • Comment maintenir la glycémie post-opératoire entre 0,8 et 1,2 g/L ? (F : < 2 g/L) • difficultés d’ajuster l’insuline à injecter avec la glycémie capillaire horaire • algorithme complexe et impossible à respecter • quantité injectée selon jugement et expérience de l’IDE Stratégies d’amélioration proposées • Protocole lisible et utilisable, facilement accessible • Regrouper le matériel sur un chariot « prêt à l’emploi »

14. Résultats (6) Ambiguïté des exceptions • Est-ce que ce patient doit être exclus de l’application de cette reco, eu égard à son état ? • Quelles sont les critères d’exclusion de cette reco pour éviter à ce patient des risques supplémentaires ou affecter le confort du patient ? • Lit > 30 °C pour les obèses : difficultés respiratoires selon les IDE • Attacher la SU à la cuisse si patient avec œdème Stratégies d’amélioration proposées • Avoir anticiper les exceptions au stade de la rédaction du protocole • Avoir défini qui peut décider de la non-application du protocole à un patient donné

15. Discussion • Constat : « ambiguïté dans les organisations » altère la prévention des IAS. • Erreurs médicales (Spear) • Antibioprophylaxie (Tan JA) • Limites : • 2 hôpitaux universitaires, • échantillon restreint • Points de vue des soignants (« normal ») • Spear SJ, Schmidhofer M. Ambiguity and workarounds as contributors to medical error. • Ann Intern Med 2005;142:627–30. • Tan JA, Naik VN, Lingard L. Exploring obstacles to proper timing of prophylactic antibiotics for surgical site infections. Qual Saf Health Care 2006;15:32–8.

16. Perspectives Utilisation du concept « ambiguïté du système » • A priori : anticiper l’identification des barrières à la compliance d’une nouvelle reco, similaire Analyse Mode Défaillance Effets • A posteriori : outil diagnostique pour comprendre les causes sous-jacentes de la non-compliance à la reco.