Klésia dos Reis Santos-Interna Orientadora:Dra.Luciana Sugai Internato em Pediatria –HRAS-ESCS

1. Diarréia Aguda Infecciosa Klésia dos Reis Santos-Interna Orientadora:Dra.Luciana Sugai Internato em Pediatria –HRAS-ESCS Brasília, 24 de março de 2011 www.paulomargotto.com.br

2. História Clínica • Identificação: A.H.F., 2 anos e 7 meses, sexo feminino, natural de Brasília/DF ,procedente do Jardim ABC/GO, onde também reside, DN=10/08/2008. • Queixa Principal.:”Diarréia” há 05 dias.

3. História Clínica • H.D.A.:Mãe refere que a criança iniciou quadro diarréico aquoso e com rajas de sangue há 05 dias,de forma súbita e acompanhado de febre alta(38,5°-40°).Relata que as fezes são de coloração amarelo-esverdeada,que inicialmente continham rajas de sangue no primeiro dia e que após tornaram-se predominantemente sanguinolentas,com sangue vermelho rutilante, em pequena quantidade,porém com alta frequência durante todo período(cerca de 20 episódios/dia). A febre associada ao quadro é alta(38,5°-40°) e apenas controlada com medicamentos. Simultaneamente apresenta dor abdominal constante e difusa,de forte intensidade que a impede de deambular,fica restrita ao leito e chora o tempo todo .Apresenta hiporexia que evoluiu para uma anorexia há 1 dia.

4. História Clínica • R.S.:Negavômitos.Refereurina concentrada e em pequena quantidade. • Antecedentes:Nascida de parto normal com IG:39 sem+5dias,sem intercorrências,APGAR 9/10,PN:3210g.Bom DNPM.Referedilatação renal à direita, em acompanhamento ambulatorial no HBDF(não trouxe relatório).Refere rinite,em acompanhamento com Alergia no HRAS,sem uso de medicações no momento; alergia ao leite de vaca,em uso de leite de soja. • Vacinação atualizada. • Nega internações prévias,cirurgias,transfusões sanguínease/ou alergias a medicamentos.

5. História Clínica • Hábitos de vida e condições sócioeconômicas:Alimentação variada com frutas,verduras e carnes,normalmente com boa aceitação.Amamentação SME até 6 meses.Alimentação mista até 2 anos.Mora em casa de alvenaria,com os pais e os irmãos.Saneamento básico completo.Possui um cachorro como animal de estimação. • Antecedentes Familiares: • Mãe,40 anos,saudável; • Pai,42 anos,tabagista; • Irmãos:todos saudáveis.

6. Exame Físico • Ectoscopia:criançaem REG,chorando,restrita ao leito,hipocorada(+/4+),febril ao toque(Tax:37.5°),hidratada,eupneica,acianótica. • AR:MVF+,sem ruídos adventícios. • ACV:RCR 2T,BNF,sem sopros. • ABD:flácido,doloroso moderadamente à palpação,RHA+,semVMG,ausência de sinais de irritação peritoneal,defesa voluntária. • EXT:normoperfundidas,sem edemas.

7. Hipóteses Diagnósticas 1.Diarreia invasiva 2.Dor abdominal 3.Intussuscepção

8. Exames Laboratoriais • 15/03/11: • Hemograma • Htc:36,3%;HGB:12,4;Plt:27.000 • Leucócitos:14,4 Neut.:52% Bast.:4% Seg:48% Mono.:18% Linf:30% *Granulações tóxicas(+),vacuolização(+)

9. Exames Laboratoriais • Eletrólitos: • Sódio:136 mEq/L; Potássio:4,3 mEq/L;Cloretos:102 mEq/L ;Cálcio:8,3mg/dL;Magnésio:2,2 mg/dL; • TGO:35 U/L; • TGP:10U/L.

10. Radiológicos RX de ABD-15/03/11

12. Conceito • Diarréia aguda:doença caracterizada pela má absorção de água e eletrólitos,com duração < 14 dias.Maioria de etiologia infecciosa. • Diarréia persistente:se perpetua por 14 dias ou mais,porém por menos de 30 dias.Provavelmente por algum fator que impediu a regeneração do enterócito após episódio de diarréia aguda. • Diarréia crônica:se estende por mais de 30 dias,tendo ou não síndrome de má absorção associada.

13. Diarréia Aguda • Também chamada gastrenterite aguda; • Doença infecciosa do TGI,de caráter benigno,autolimitada e de curta duração; • Pode ser causada por um ou mais patógenos(bacterianos,virais ou protozoários); • Há do conteúdo líquido das fezes e da frequência dos movimentos intestinais; • Ocorre dano estrutural da mucosa que acarreta desequilíbrio na absorção de substratos orgânicos e água.

14. Epidemiologia • Continua sendo o maior problema mundial de saúde na criança; • Ainda é causa de morbimortalidade na criança; • Nos países em desenvolvimento tem padrão epidêmico e ocorre com mais gravidade em crianças mais jovens; • Nos países desenvolvidos há uma redução na prevalência e na gravidade dos casos.

15. Etiologia • Gastrenterite infecciosa é a mais comum; • A frequência dos patógenos varia de acordo com o grupo etário e com as áreas geográficas estudadas; • Nos países em desenvolvimento muitas crianças podem ter bactérias isoladas nas fezes,essa porcentagem pode ser relacionada à desnutrição e às poucas condições de higiene.

16. Etiologia

17. Etiologia De acordo com a faixa etária:

18. Patogênese • A diarréia resulta de desequilíbrio na absorção de água e eletrólitos. • Fisiologicamente ,a capacidade absortiva dos enterócitos excede a atividade secretora nas criptas absorção de água e eletrólitos; • Agentes que mantém esse equilíbrio:hormônios peptídeos,aminas ativas,metabólitos do ácido aracdônico e óxido nítrico.

19. Patogênese 1.Osmótica • Caracterizada pela retenção de líquidos dentro do lúmen intestinal,devido à presença de solutos osmoticamente ativos não absorvidos(Mg,fosfato,lactulose,sorbitol,carboidratos),que carreiam água para dentro da alça. • Exemplos:deficiência de lactase,rotavírus,uso de laxantes.

20. Patogênese 2.Secretora • Há aumento de secreção intestinal de água e eletrólitos(ânions cloreto e bicarbonato),os patógenos causam aumento da concentração intracelular do nucleotídeos cíclicos,resultando em secreção ativa de água e eletrólitos pelos enterócitos. • Volume e sódio fecais aumentados. • Desidratação rápida. • Exemplos:cólera,Salmonella,toxinaE.coli.

21. Patogênese 3.Invasiva ou inflamatória • A lesão da célula epitelial do intestino impede a absorção de nutrientes. • Pode haver também componente secretor. • As bactérias podem chegar à submucosa ,com consequente aparecimento de sangue e leucócitos nas fezes. • Exemplos:Salmonela,Shigella,Amebíase,Yersinia,Cam pilobacter.

22. Patogênese • Mecanismos de virulência dos microrganismos: • Adesivisidade: adesão à mucosa intestinal por meio de adesinas secretadas pelas fímbrias • Invasividade: capacidade de invadir a mucosa e multiplicar-se nas células epiteliais ou atingir a lâmina própria • Toxigênese: Enterotoxinas: causam secreção exagerada de sais e água Citotoxinas: lesam a célula e causam necrose do tecido.

23. Fisiopatologia • Principais Enteropatógenos • Bactérias: • Escherichia coli E. coli enteropatogênica- diarréia secretora E. coli enterotoxigênica- diarréia secretora E. coli enteroinvasora- diarréia exsudativa E. coli êntero- hemorrágica- diarréia sanguinolenta E. coli enteroagregativa- diarréia persistente

24. Fisiopatologia • Shigella - diarréia exsudativa por ileocolite • Salmonella - diarréia exsudativa por ileocolite, sepse em lactente desnutridos • Campylobacter jejuni - diarréia secretora exsudativa • Vibrião colérico - diarréia secretora grave • Clostridium difficile - diarréia pós- antibioticoterapia (colite pseudomembranosa)

25. Fisiopatologia • Vírus: • Rotavírus – mais freqüente aos 6 meses a 2 anos de idade, principalmente no inverno • Adenovírus entérico - diarréia secretora e osmótica • Vírus Norwalk - diarréia secretora e osmótica • Astrovírus - diarréia secretora e osmótica

26. Fisiopatologia • Protozoários: • Cryptosporidium - diarréia secretora • Ameba histolítica - colite ( rara) • Giardia lamblia - raramente causa diarréia aguda em regiões endêmicas

27. Síndromes Clínicas Disenteria:fezes sanguinolentas e com muco,em pequeno volume,associada a tenesmo e urgência para defecar.Traduz clinicamente uma inflamação do cólon.

28. Diagnóstico • Anamnese:direcionada à diarréia aguda • Tempo de aleitamento materno exclusivo,início do desmame; • Hábitos:chupa bico,brinca na terra,na creche; • Outros casos de diarréia nos contactantes; • História de intolerâncias alimentares,alergias; • Características das fezes; • Sintomas associados:febre,vômitos,perda de peso; • Ttos já realizados:dieta no momento e anteriormente.

29. Diagnóstico • Exame Físico • Peso e estatura; • Estado geral-estado de hidratação; • Estado nutricional

30. Diagnóstico Laboratorial • Coproscopia direta, coprocultura e EPF – pouco valor na diarréia aguda. • HC, hemocultura, ionograma e gasometria – úteis nos casos mais graves, com maior repercussão sobre o estado geral, suspeita de infecção sistêmica e pesquisa de DHE e ácido-básicos. Devem ser feitos após a fase de reparação rápida.

31. Tratamento • Objetivo: Reidratar a criança ou evitar que ela desidrate. • Hidratação • Nas crianças hidratadas administra-se > quantidade de líquidos que o habitual, com ênfase na SRO (OMS) que utiliza a absorção fisiológica de eletrólitos e glicose; • Soluções com < teor de solutos poderá levar a < absorção e a secreção de água e eletrólitos, agravando a desidratação (ex: água de coco).

32. Tratamento • Em crianças desidratadas: • Fase de reparação c/ SRO em 4-6h: 50-75ml/kg – casos leves 100-150ml/kg - casos severos O término dessa fase é observado com a emissão de 1-2 micções claras e abundantes. • Fase de manutenção: SRO após cada evacuação.

33. Tratamento • Se a criança não aceitar por VO a quantidade necessária de soro, tentar a hidratação por sonda nasogástrica; • Quando houver falha na TRO por ingestão insuficiente, vômitos incoercíveis, diarréia de alto fluxo, sinais de choque, depressão neurológica grave ou doenças graves associadas, iniciar reparação EV com solução salina e glicosada; • Se não for possível a manutenção por VO, fazê-la EV.

34. Tratamento • Antibióticos • São desnecessários, pois a diarréia é autolimitada; • O uso deve ser avaliado em casos mais graves de diarréia invasiva, com febre alta e > repercussão sobre o estado geral, em desnutridos graves, em RN, em lactentes pequenos e nos imunodeprimidos.

35. Tratamento • Antibióticos • Quadro sugestivo de diarréia invasiva+queda do estado geral:sulfametoxazol/trimetropin 40 mg/kg/dia de sulfa, divididas em 2 tomadas durante 5 dias. Segunda escolha ácido nalidíxico 40 mg/kg/dia, 6/6h por 5 dias. • Suspeita de cólera: tetraciclina 50 mg/kg,6/6h por 3 dias ou doxiciclina 6 mg/kg via oral em dose única para crianças>8anos.;<8 anos:sulfametoxazol/trimetropin 40mg/kg/dia, 12/12 h por 3 dias. • Atualmente recomenda-se também o uso das Cefalosporinas de 3ª geração,por evidências de resistências em algumas cepas de Salmonelas.

36. Tratamento • Antibióticos • Giardíase:metronidazol 15 a 20 mg/kg/dia , de 8/8 h por 7 dias, repetir após 15 dias. Alternativas com tinidazol 50 mg/kg dose única ou furazolidona 5 mg/kg/dia, a cada 6 horas por 7 dias. • 4. Na amebíase, o metronidazol é usado na dose de 30 mg/kg/dia por 7 a 10 dias .

37. Tratamento • Dieta: • Dieta livre adequada à idade, respeitando as preferências da crianças; • O jejum agrava a desnutrição, o que predispõe à diarréia persistente; • Em crianças desidratadas, fazer a reparação com SRO e reinstituir a alimentação após; • Aumentar a frequência das mamadas em crianças que são amamentadas ( não suspender).

38. Tratamento • Antidiarreicos– não devem ser utilizados • Inibidores do peristaltismo intestinal (Loperamida e Difenoxilato): inibem o mecanismo de limpeza do intestino, em doses altas podem ter efeito anti-secretor à custa de efeitos colaterais graves: íleo paralítico e intoxicação do SNC; • Adsorventes ( pectina, carbonato de Ca2+, carvão ativado): adsorvem a água já eliminada e tem apenas efeito cosmético sobre as fezes;

39. Tratamento • Modificadores da flora intestinal (probióticos): Não tem ação comprovada. Ex: lactobacilos; • Anti-secretórios ( Racecadotril): Reduzem a secreção intestinal com melhora significativa dos sintomas. Como não interferem com a motilidade intestinal, não alteram o tempo de trânsito e não produzem supercrescimento bacteriano.

40. Tratamento • Antieméticos: Sãodesnecessários. As náuseas e os vômitos regridem com a reidratação. Seu efeito sedativo pode prejudicar a TRO; • Antitérmicos: Geralmente são desnecessários, pois a febre pode desaparecer após a reidratação. Indicar se houver febre elevada com desconforto evidente. Dar preferência a medicamentos que não causem sedação; • Analgésicos: São úteis no desconforto abdominal; • Antiespasmódicos: São contraindicados.

41. Indicações de internação • Desidratação grave ou sinais de choque; • Crianças com desidratação moderada que não toleram a TRO; • Desnutrição grave; • Toxemia grave, suspeita de sepse ou infecção grave associada; • Crianças de famílias muito pobres sem condições sociais de garantir o tratamento ambulatorial.

42. Sinais de Alerta(para mãe) • Diarréia muito intensa (fezes líquidas, mais de 1 episódio/h); • Vômitos frequentes, sede muito intensa, olhos fundos, ficar sem urinar por mais de 8h, diarréia com sangue, febre, gemência, abatimento; • Diarréia por mais de 5 dias.

43. Prevenção • Promover o aleitamento materno exclusivo até os 4-6 meses de vida; • Introduzir práticas adequadas de desmame – alimentos de boa qualidade nutritiva e preparados com boa higiene; • Seguir o esquema básico de vacinação; • Incentivar o saneamento básico.

44. Referências Bibliográficas • Carvalho,Elisa de e cols.Gastroenterologia e Hepatologia em Pediatria,Diagnóstico e Tratamento.1ª edição,Editora Medsi,2003. • www.medicina.ufba.br/.../dep.../diarreia/diarreia_aguda.pdf ,acesso em 20/03/11. • Marcondes, E; Vaz, FAC; Ramos, JLA; Okay, Y. Pediatria Básica. Tomo I – Pediatria Geral e Neonatal. Nona Edição.São Paulo: Sarvier, 2002.