Hospital General Universitario Gregorio Marañón

1. Hospital General Universitario Gregorio Marañón Correlación TC y PET-TC en la estadificación local del cáncer de recto: estudio comparativo pre y post-tratamiento.

2. INTRODUCCIÓN • El cáncer de recto localmente avanzado se define con criterios de estadificación clínica (estadio clínico T3).

3. INTRODUCCIÓN • El estadio T y su morfología tiene implicaciones respecto a la selección de la técnica quirúrgica. El estadio N condiciona el tratamiento sistémico. • La TC permite estimar la extensión T y N pélvica y el despistaje de metástasis tóraco-abdominales. • El PET-TC obtiene una información morfológica equivalente con un dato metabólico adicional.

4. INTRODUCCIÓN • La quimio-irradiación neoadyuvante es el tratamiento de elección en cáncer de recto estadio c T3. Induce cambios morfológicos, metabólicos y patológicos que se interpretan en términos de respuesta. • La respuesta patológica define categorías de pronostico evolutivo a largo plazo. • La re-estadificación con sistemas de imagen tiene limitaciones técnicas para distinguir entre respuesta tumoral y cambios post- neoadyuvancia.

5. OBJETIVOSevaluación pre-tratamiento • Morfología T: evaluar y correlacionar la dimensión máxima tumoral de la pared rectal mediante TC (2 observadores independientes) y PET-TC (1 observador). • Morfología N: evaluar y correlacionar la información de ambas técnicas de imagen respecto a la dimensión máxima, número.

6. PET-TC TC Observador 3 Observador 1 Observador 2 Eje transversal Eje sagital Eje longitudinal Eje máximo Eje transversal Eje sagital Eje longitudinal Eje máximo Eje transversal Eje sagital Eje longitudinal Eje máximo SUV máximo OBJETIVOS evaluación pre-tratamiento ESTADIFICACIÓN T En este diagrama se muestran los datos valorados en el TC y PET-TC de estadificación inicial en cuanto al tamaño tumoral. Se compara la variabilidad interobservador en el TC y, a su vez, entre el TC y PET-TC

7. PET-TC TC Observador 3 Observador 1 Observador 2 Captación (sí o no) Número ganglios Eje máximo Número ganglios Eje máximo Número ganglios Eje máximo OBJETIVOS evaluación pre-tratamiento ESTADIFICACIÓN N En este diagrama se muestran los datos valorados en el TC y PET-TC de estadificación inicial en cuanto a la afectación ganglionar local. Se compara la variabilidad interobservador en el TC y, a su vez, entre el TC y PET-TC

8. OBJETIVOSevaluación post-neoadyuvancia • Evaluar la respuesta morfológica (dimensional) del T con sistemas avanzados de imagen médica y correlacionarla con los hallazgos patológicos en el espécimen quirúrgico • Evaluar mediante TC y PET-TC la re-estadificación N definitiva y correlación con la anatomía patológica

9. MATERIAL Y MÉTODOS • Estudio prospectivo de 20 pacientes consecutivos con cáncer de recto estadio clínico T3 evaluados para tratamiento neoadyuvante con radioquimioterapia. • Análisis retrospectivo de los estudios TC de estadificación inicial y de reestadificación tras tratamiento con QT y RT neoadyuvante. Se evaluaron sistemáticamente 4 parámetros morfológicos respecto al T (tamaño máximo en cada uno de los planos del espacio y eje máximo) y de 2 respecto al N (diámetro máximo y número). • Correlación de la variabilidad de las medidas entre dos observadores independientes con el mismo nivel de formación (Coeficiente de Correlación Intraclase y método de Bland y Altman).

10. MATERIAL Y MÉTODOS • Registro prospectivo de estudios PET-TC realizados pre y post-neoadyuvancia, cuantificando los valores de estimación morfológica (T yN) y metabólica (SUV* máximo). • Correlación entre valores de dimensión máxima del T entre ambas técnicas de imagen y del N (incluyendo número de lesiones descritas) • Correlación entre valores de dimensión máxima del T en TC y valor metabólico (SUV máximo) en PET-TC. • Correlación entre los valores T y N obtenidos mediante TC y PET-TC tras tratamiento quimiorradioterápico y los resultados de la anatomía patológica. *SUV: Standard Uptake Value

11. MATERIAL Y MÉTODOS A A A P P P Eje transversal Eje sagital Eje longitudinal Ejemplo de medición del tamaño tumoral mediante TC

12. Dimensión máxima T en TCCorrelación ínter-observadores Observador 1 Observador 2

13. MATERIAL Y MÉTODOS La valoración estadística se realizó mediante los siguientes coeficientes: • Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI): realiza una cuantificación de la concordancia entre diferentes mediciones de una variable numérica. • Los valores oscilan entre 0 (concordancia nula) y 1 (concordancia máxima)

14. Análisis de las diferencias individuales: método de Bland y Altman: representa gráficamente las diferencias entre dos mediciones frente a su media. MATERIAL Y MÉTODOS Importante dispersión de medidas: mala correlación Agrupamiento de valores próximos a la media: buena correlación • Se emplea el coeficiente de correlación lineal de Pearson, que mide la asociación lineal entre dos variables cuantitativas con independencia de la escala de medida empleada. Sus valores oscilan entre -1 (correlación negativa) y +1 (correlación positiva).

15. MATERIAL Y MÉTODOS Ejemplo de la comparación entre los hallazgos TC (izquierda) y PET-TC (derecha) en la masa tumoral rectal (arriba) y la afectación ganglionar (abajo)

16. RESULTADOS evaluación pre-tratamiento • Características de los pacientes

17. RESULTADOS evaluación pre-tratamiento • Características del T (TC)

18. RESULTADOS evaluación pre-tratamiento • Características del T (TC) 85 % en un rango de 18 mm

19. RESULTADOS evaluación pre-tratamiento • Características del N (TC)

20. RESULTADOS evaluación pre-tratamiento • Características del N (TC) 90 % en un rango de 7 mm

21. RESULTADOS evaluación pre-tratamiento • Características del T (PET-TC)

22. RESULTADOS evaluación pre-tratamiento • Características del N (PET-TC)

23. RESULTADOS evaluación pre-tratamiento • Características del T (TC vs PET-TC) * Promedio de observador1 y observador2

24. RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia SEXO TC y AP SEXO PET-TC

25. RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Características del T en TC

26. Correlación ínter-observador en el T con TC RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia

27. RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Características del N en el TC

28. RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Correlación ínter-observador del N en TC

29. CaracterísticasdelTenPET-TC RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia

30. Características del N en PET-TC RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia

31. Características del T en TC, PET-TC y AP RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia

32. RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Correlación T entre TC vs PET-TC Observador 1 Observador 2

33. RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Correlación T entre el TC y la anatomía patológica N = 19 Media = 7.84 (DT = 14.71) IC 95% = (0.75,14.93)

34. RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Correlación T entre el PET-TC y la anatomía patológica N = 15 Media =-0.47 (DT =21.82) IC 95% = (-12.55,11.61)

35. Características del N en TC, PET-TC y AP RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Promedio de observador 1 y observador 2

36. Correlación del NPET-TC vs Anatomía patológica RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia Correlación del NTC vs Anatomía patológica

37. RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia En el estudio TC post-tratamiento se observa una adenopatía de 12 mm. En el estudio PET-TC (ver próxima diapositiva) dicha adenopatía no presentaba una captación patológica. La anatomía patológica demostró infiltración neoplásica.

38. RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia

39. 50,00 40,00 30,00 ap 20,00 10,00 0,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 suv Correlación: SUV y Anatomía Patológica Falta de correlación

40. CONCLUSIONESValoración pre-tratamiento • La dimensión máxima evaluada por TC en cáncer de recto estadio clínico T3 se sitúa en torno a 40 mm. Su medición es reproducible por observadores con un nivel de formación equivalente. • La estadificación N por TC en la categoría cT3 tiene una buena correlación interobservadores tanto en la dimensión máxima del ganglio de mayor tamaño (8,60-7,45 mm), como en la percepción del número de ganglios (4,85-4,35). • La imagen PET-TC identifica valores del estadio T (dimensión máxima) ligeramente superiores respecto al TC (40 mm – 52 mm), con discrepancia significativa respecto a la medida.

41. CONCLUSIONES Valoración pre-tratamiento • La estadificación morfológica respecto a la categoría N no resulta valorable para el tamaño muestral de casos N+. • Existe una mala correlación entre el tamaño tumoral del TC y la cuantificación metabólica (SUV máximo) del PET-TC. • Los datos obtenidos son clínicamente relevantes respecto al diseño individualizado de la estrategia terapéutica loco-regional (cirugía y radioterapia) en sus elementos de planificación técnica.

42. Conclusiones evaluación post-neoadyuvancia • La dimensión máxima evaluada por TC en cáncer de recto estadio clínico T3 se sitúa en torno a 37 -42 mm. Su medición es reproducible por observadores con un nivel de formación equivalente. • La estadificación N por TC en la categoría T3 tiene una buena correlación inter-observadores tanto en la dimensión máxima del ganglio de mayor tamaño como en la percepción del número de ganglios. • La imagen PET-TC identifica valores del estadio T (dimensión máxima) ligeramente inferiores respecto al TC, con una incidencia estadísticamente significativa de discrepancia respecto a la medida de aproximadamente 20mm.

43. Conclusiones evaluación post-neoadyuvancia • No existe correlación entre tamaño T residual (AP) e índice metabólico SUV max. • La estadificación morfológica respecto a la categoría N muestra falta de correlación entre ambas técnicas de imagen, con tendencia a valores dimensionales y numéricos inferiores en PET-TC. Aunque estos datos no son relevantes debido a la limitación muestral. • Los datos obtenidos son clínicamente relevantes respecto a la valoración de la respuesta y planificación de la cirugía.

44. BIBLIOGRAFIA • A. Maier, M. Fuchsjäger. Preoperative Staging of rectal cancer. European journal of radiol. 47 (2003) 89-97. • C. Capirci, D. Rubello, F. Chierichetti, G. Crepaldi, S. Fanti. Long- term prognostic valve of 18 F-FDG PET in patients with locally advanced rectal cancer previously treated with neoadjuvant radiochemoteraphy. AJR 187 (2006) 187 : W202-W208 • S.L Gearhart, F. Deborah, R. Rosen, M. Choti, R. Schulick, R. Wahl. Improved stanging with pretreatment positron emission tomography/computed tomography in low rectal cancer. Annals of surgical oncology, 13 (3): 397-404. DOI:10.1245/ASO. 2006.04.042 • C. Coco, V Valentini, Manno A et al. Long term results after neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced resectable extraperitoneal rectal cancer. Dis colon Rectum 2006 mar; 49 (3) 311-8 • E. Even-spair, Y. Parag, H. Lerman, M Gutman, C. Levine, M. Rabau. Detection of recurrence in patients with rectal cancer: PET/CT after abdomino perineal or anterior resection. Radiology 232 (2004) 815-822 • Hani abedel-Nabi, R. J. Doerr, D.M. Lamonica. Staging of primary colorectal carcinoma with fluorine 18 fluorodeoxyglucose whole – body PET: Correlation with histopatologic and CT findings. Radiology 206 (1998) 755-760 • Ruedi Thoen. Review article. Colorectal cancer: Cross- sectional imagen for staging of primary tumor and detection of local recurrence. AJR 156 (1991) 909-915 • L.G Strauss, J. H. Clorius. Recurrence of colorectal tumors: PET evaluation. Radiology 170 (1989) 329-332