Corso di formazione in Cardiologia Riabilitativa Caserta 18 ottobre 2005

1. Corso di formazione in Cardiologia RiabilitativaCaserta 18 ottobre 2005 Definizione,indicazioni, componenti e modalità organizzative della Cardiologia Riabilitativa e Preventiva C. Chieffo

2. Cause di mortalità in Italia (Osservatorio Epidemiologico del Ministero della Sanità)

5. Spesa sanitaria per le malattie CV • Le malattie cardiovascolari sono la causa principale di morte in tutti i paesi del mondo occidentale, inclusa l’Italia, e sono la causa più frequente di disabilità. • L’assorbimento di risorse economico-sanitarie da esse indotte: -ospedalizzazioni -spesa farmaceutica -prestazioni ambulatoriali cliniche e strumentali -pensionamenti precoci ne fa la principale fonte di spesa sanitaria (10% del PIL), senza considerare la perdita di produttività in una popolazione spesso ancora in età lavorativa.

6. Mortalità per cardiopatia ischemica in Italia 16 1990 Hypocholesterolemic 12 Italy treatment North-West North-East Age adjusted rates per 10,000 8 Center 1980 South Anti-hypertensive treatment 1986 1993 4 Streptochinasis rt-PA 0 1971 1976 1981 1986 1991 1998 2005 year • AO Caserta - UO Cardiologia Riabilitativa

7. Eventi coronarici maggiori in Italia: incidenza e mortalità dal 1970 al 2004 in soggetti di 25 - 84 anni 500 450 Estimation Projection 400 UOMINI-INCIDENZA 350 300 UOMINI-MORTALITA’ 250 Age-adjusted rates (x100,000) DONNE-INCIDENZA 200 150 DONNE-MORTALITA’ 100 50 0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2006 Years Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare • AO Caserta - UO Cardiologia Riabilitativa

8. Trend temporali della mortalità in Italia tra il 1978 ed il 1998(Istituto Superiore di Sanità)

9. Variazione di alcuni Fattori di Rischio per C.I. in Italia tra il 1978 ed il 1998(Istituto Superiore di Sanità)

10. Prevenzione secondaria Si registra pertanto: • mancata attenzione alla prevenzione secondaria • scarsa efficacia delle misure preventive Uno dei tentativi più validi per ridurre gli enormi costi sociali delle malattie CV è quello di incidere sulla loro evoluzione attuando misure di prevenzione secondaria -contrastare la progressione della malattie CV -indurne la regressione-con un diverso approccio alla gestione dei cardiopatici, anche sulla scorta dinuove necessità assistenziali

11. Nuove necessità assistenziali (1) • la riduzione di mortalità per CI ha comportato un aumento della prevalenza delle cardiopatie croniche: carico assistenziale • il decorso di lunga durata delle malattie CV, con fasi di instabilità clinica non sempre prevedibili e l’età sempre più avanzata dei pz: ricoveri • aumento della prevalenza dello SCC: aspettativa e migliore qualità di vita

12. Nuove necessità assistenziali (2) • La tendenza a ridurre i tempi di degenza per stati acuti • il maggior ricorso a tecniche interventistiche • il nuovo sistema di retribuzione per prestazioni determina • La necessità di dimissioni precoci per accorciare le degenze • Il ricorso ad un più razionale utilizzo e più rapido turnover dei PL delle strutture di Cardiologia e di CCH

13. Rischio di nuovi eventi nel post-IMA • Grave carenza nella continuità clinico-assistenziale • Dicotomia tra la gestione della fase acuta della malattia (molto aggressiva e costosa) e quella della fase cronica, troppo spesso frammentaria ed empirica esigenza di stabilire nuovi percorsi assistenziali più intensivi e più snelli in grado di ridurre recidive e riospedalizzazioni

14. In questo “iato” si inserisce il modello gestionale della Cardiologia Riabilitativa e Preventiva che negli ultimi anni ha maggiormente sviluppato il suo ruolo di “cerniera” tra Ospedale e Territorio, adeguando la propria organizzazione ed i propri strumenti alle esigenze emergenti

15. Riabilitazione Cardiovascolare (WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999) “Somma di interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia post-acuta o cronica possano riprendere il proprio ruolo nella società” AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa

16. il soggetto della RC è il cardiopatico nella fase post-acuta e/o cronica della malattia, indipendentemente dal grado della sua disabilità • l’obiettivodell’intervento riabilitativo consiste in: far riassumere e conservare una condizione la più vicina possibile allo stato di salute • favorendo la stabilità clinica • prevenendo la progressione della malattia • riducendo la incidenza di nuovi eventi CV • favorendo nel contempo il processo di recupero

17. Organizzazione Mondiale della Sanità - 2004 • Sulla base delle evidenze scientifiche, l’OMS ha definito la Cardiologia Riabilitativa come un processo multifattoriale, attivo e dinamico, finalizzato a: -favorire la stabilità clinica, -ridurre le disabilità conseguenti alla malattia -supportare il mantenimento e la ripresa di un ruolo attivo nella società nel tentativo di ridurre il rischio di successivi eventi CV, di migliorare la qualità della vita e di incidere complessivamente in modo positivo sulla sopravvivenza.

18. Componenti dell’intervento riabilitativo • assistenza clinica, valutazione del rischio e corretta impostazione terapeutica • training fisicoe prescrizione di programmi di attività fisica • educazione sanitariaspecifica rivolta alla correzione dei FR • valutazione psicosocialeed occupazionale con interventi specifici • follow upclinico e strumentale individualizzato, supporto per il mantenimento di un adeguatostile di vita ed una efficace prevenzione secondaria

19. COMPONENTI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA PER CORONAROPATICI STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA PROGRAMMA INDIVIDUALIZZATO PER LA RIPRESA DELLA PROPRIA ATTIVITA’ FISICA - LAVORATIVA - SOCIALE - FAMILIARE Training fisico “supervised” Supporto psico-comportamentale PROGRAMMA STRUTTURATO DI PREVENZIONE SECONDARIA Astensione dal fumo Counseling dietetico Calo ponderale (obesi) e controllo del diabete Controllo di ansia/depressione gestione dello stress Prescrizione attività fisica GESTIONE DELLE COMPLICANZE E DELLE EMERGENZE CARDIOLOGICHE

20. Indicazioni alla Riabilitazione CV • cardiopatia ischemica • post-infarto miocardico • post-bypass aortocoronarico • post-angioplastica coronarica • cardiopatia ischemica stabile • pz sottoposti ad intervento di chirurgia valvolare • scompenso cardiaco cronico • con trapianto di cuore o cuore/polmone • operati per cardiopatie congenite • con arteriopatia cronica obliterante periferica • portatori di PM o defibrillatori

21. Controindicazioni alla Riabilitazione CV (Training Fisico) • angina instabile • scompenso cardiaco cronico in fase di instabilità clinica • aritmie ventricolari severe • ipertensione polmonare (>60 mmHg) • ipertensione arteriosa non controllata dai farmaci • versamento pericardico di media-grande entità • recenti episodi di tromboflebite con o senza embolia polmonare • miocardiopatia ostruttiva severa • stenosi aortica serrata o sintomatica • patologie associate evolutive limitanti il training fisico • affezioni infiammatorie o infettive in atto

22. FASI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA Fase I acuta degenza Fase II post-acuta residenziale-degenza day hospital ambulatoriale Fase III follow-up mantenimento ambulatoriale home-based club coronarici

23. Tipologia dell’intervento riabilitativo • Riabilitazione intensiva, caratterizzata da interventi valutativi e terapeutici a pz a rischio medio-alto nella fase acuta della malattia, o in quella post-acuta in caso di riacutizzazione • Riabilitazione intermedia, rivolta a pz a rischio medio-basso nella fase post-acuta, nonché alla periodica rivalutazione a lungo termine di pz a medio-alto rischio • Riabilitazione estensiva, con interventi mirati al mantenimento dei risultati ottenuti

24. Modalità organizzative della Riabilitazione CV pz complicati e ad alto rischiovanno indirizzati alle strutture riabilitative degenziali a più alto livello diagnostico-organizzativo pz a medio o basso rischiovanno gestiti presso strutture di livello intermedio o ambulatoriale Intesa in questo modo la RC costituisce oggi lo snodo decisionale centrale del percorso assistenziale dei cardiopatici

25. MODELLI ORGANIZZATIVI IN CARDIOLOGIA RIABILITATIVA R. INTENSIVA • Pz a rischio medio-alto, in fase acuta e post-acuta • Unità Operativa Complessa (U.O.C.) di Cardiologia Riabilitativa in ospedali per acuti o “in rete” con Emodinamica e Cardiochirurgia o U.O.C. in Ospedali Riabilitativi (R. Residenziale), dotate di PL standard • Personale ed attrezzature per assistere 600-1000 pz/anno R. INTERMEDIA Pz a rischio medio-basso, in fase post-acuta • U.O.C. di Cardiologia Riabilitativa • D.H. o Strutture Semplici inserite in U.O.C. di Cardiologia (100-150 pz/anno, riferimento a 150.000 ab.) R. ESTENSIVA Follow-up a lungo termine

26. Intermedia • Intensiva Percorso riabilitativo del pz dopo IMA non complicato IMA TE sl Dim TE maxTraining Fisico MP- GR MA 60-90 Giorni 3 - 7 21-28 4-6 sett. • Intensiva precoce • Estensiva a lungo • termine ... Fasi UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

27. STRUMENTI • Telemetria • Valutazione funzionale • ECO • ECG-S • HOLTER • Tests provocativi • Cardiologia nucleare • Coronarogr. • Follow up • Palestra attrezzata

28. Contesto attuale della cardiologia italiana- ricoveri limitati ai casi acuti- maggior ricorso alla terapia interventistica coronarica ed aritmologica- accelerato e frenetico turnover dei PL - degenze sempre più accorciate indotte dal nuovo sistema di retribuzione per prestazioni ridotta possibilità, nei cardiopatici in esito ad un evento acuto, di: - effettuare la necessaria stratificazione prognostica condurre il “counseling” per la ripresa delle proprie attività ottimizzare la messa a punto terapeutica ed avviare laprevenzione secondaria

29. Strategia della Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Modello organizzativo gestionale della cardiologia: - Approccio preventivo “strutturato”- Gestito da una èquipe multidisciplinare- Adeguatamente sostenuto nel lungo termine …nel contesto attuale, le strutture di cardiologia riabilitativa dispongono di un “modello di prevenzione secondaria” che dovrebbe diventare lo “standard of care” per tutti i pazienti sopravvissuti ad un evento coronarico acuto (Ades PA:NEJM, 2001): ( valore aggiunto della cardiologia riabilitativa)

30. Rete della Cardiologia Riabilitativa Strutture differenziate per intercettare il cardiopatico nelle varie fasi della malattia: • degenziali per pz instabili o nelle fasi immediatamente postacute • di D-H o ambulatoriali per pz che hanno superato la fase acuta - stratificazione prognostica - titolazione della terapia farmacologica - ottimizzazione di quella non farmacologica compreso il training fisico - impostazione del programma di prevenzione secondaria

31. Il percorso del paziente con SCA o altre cardiopatie- FIC 2004: Struttura ed Organizzazione Funzionale della Cardiologia- Piano Sanitario Regionale della Campania 2004-2006 • Struttura di cardiologia per acuti che avvia l’iter diagnostico-assistenziale • Struttura con Emodinamica • L’ulteriore fase del percorso è in funzione del grado di stabilità clinica: - ritorno alla struttura che ha avviato l’iter - struttura degenziale di Cardiologia Riabilitativa di riferimento (HUB) per i casi più complessi e critici

32. Il percorso del cardiopatico operato • Struttura di Cardiologia che avvia l’iter diagnostico-assistenziale • Struttura di Cardiochirurgia • Struttura di Cardiologia Riabilitativa • Ritorno alla struttura iniziale -FIC 2004: struttura ed organizzazione funzionale della cardiologia -Piano Sanitario Regionale della Campania 2004-2006

33. Il percorso del paziente con Scompenso Cardiaco Cronico • Valutazione periodica da parte del MMG • Accessi programmati a strutture ambulatoriali di riferimento presso UTIC (anche per DH terapeutici per terapie infusive) • Periodi di ricovero presso strutture di Cardiologia Riabilitativa per fasi di instabilità • Rientro presso il MMG -FIC 2004: struttura ed organizzazione funzionale della cardiologia -Piano Sanitario della Campania 2004-2006

34. Raccomandazioni per la Riabilitazione CV del comitato degli esperti dell’OMS • La RC deve essere parte integrante del trattamento a lungo termine di tutti i cardiopatici • il programma riabilitativo deve essere elaborato e condotto da personale competente e dedicato • l’implementazione dei programmi di RC deve essere delegata a figure professionali esperte • é opportuno sollecitare il coinvolgimento dei familiari dei pz • i programmi devono prevedere un controllo per la valutazione della loro efficacia • i Piani Sanitari Nazionali e Regionali devono prevedere la RC nel contesto di DPT cardiologici ospedalieri o in specifici Centri di Riabilitazione

35. Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Raccomandazioni OMS • E’ componente essenziale del programma assistenziale del paziente cardiopatico • Deve essere patrimonio culturale di tutti i cardiologi • Deve essere proposto a tutti i cardiopatici

36. Modifiche nello stile di vita e terapia farmacologica per la prevenzione secondaria dopo evento coronarico acuto • (Linee Guida ANMCO, GICR) • Terapia Farmacologica nel post-infarto: • -Aspirina (75-160 mg/giorno) o Clopidogrel (75 mg/giorno) se non tollerata • -Statine, -bloccanti, ACE inibitori, N-3 PUFA • Ipertensione:riduzione PA con obbiettivo 130/85 mmHg • Fumo: brevi consigli di supporto, terapia di sostituzione della nicotina • Dieta: • aumento di consumo di frutta e verdura (almeno 5 porzioni al giorno), • aumento di assunzione di acidi grassi omega-3 (pesce oleoso), • sostituzione di grassi saturi con grassi non-saturi (es. olio d’oliva) • Controllo del peso:(BMI< 30 kg/m2) • Esercizio Fisico: di intensità bassa o moderata (3-5 volte alla settimana) • Diabete: ottimizzare il controllo della glicemia e della pressione arteriosa

37. Qualità di vita Dieta, training fisico, Valutazione psico-sociale Fumo, PA, Dislipidemia, Diabete, Sedentarietà Capacità funzionale FR ASA, ACE-inib, B-block, Statine, PUFA n-3 PTCA e BAC Follow up clinico e strumentale Ottimizzazione terapia • Ricerca di: • Ischemia residua • FVS • Aritmie Stratificazione prognostica Eco, Ecg-S Holter - CORO Prevenzione secondaria Riabilitazione cardiologica

39. PAZIENTI CANDIDATI ALLA RIABILITAZIONE “INTENSIVA” • Pz con complicanze severe nella fase acuta • Pz con persistente instabilità clinica • Pz con SC avanzato (inquadramento - valutazione pre-trapianto - terapia i.v. intermittente - titolazione tp) • Pz con trapianto cardiaco recente • Pz che non possono partecipare ad un programma ambulatoriale per ragioni logistiche

40. RIABILITAZIONE INTENSIVA Personale • Cardiologi in N° variabile in rapporto al modello organizzativo (DPT…) • IP (1 IP ogni 2 posti letto) • OTA • Fisioterapisti (1 FT ogni 4 posti letto) • Psicologo - Dietista - Ass. sociale • Consulenze (fisiatra, neurologo, nefrologo, internista, infettivologo, pneumologo, cardiochirurgo) Strumentazione • Diagnostica non-invasiva completa • Telemetria • Sistema di monitoraggio emodinamico destro • Attrezzatura per l’emergenza + disponibilità di diagnostica radiologica e laboratorio analisi

41. RIABILITAZIONE INTERMEDIA Strutture • Strutture Semplici inserite in UOC di Cardiologia o UOC di CR • Palestra multifunzionale • Area riunioni • Ambulatori specifici Interventi • Stabilizzazione clinica, gestione complicanze, e/o emergenze, ottimizzazione terapia • Stratificazione prognostica • Training fisico controllato • Educazione sanitaria • Supporto psico-comportamentale • Programma specifico per il controllo dei fattori di rischio

42. RIABILITAZIONE INTERMEDIA Personale • 2-3 Cardiologi • 2 IP • Psicologo - Dietista - Ass. sociale (per le UOC di Cardiologia Riabilitativa: almeno 7 Cardiologi, almeno 12 IP, 4 OTA, 2 fisioterapisti, psicologo, dietista, assistente sociale) Strumentazione • Diagnostica non-invasiva completa • Telemetria • Attrezzatura per l’emergenza + disponibilità di diagnostica radiologica e laboratorio analisi

43. RIABILITAZIONE ESTENSIVA (gestione intra-ospedaliera o extra-ospedaliera) Strutture • Palestra multifunzionale • Ambulatorio Interventi • Training fisico • Ed. sanitaria e prevenzione secondaria • Controllo terapia Organizzazione • Cardiologo (consulente) • Fisioterapista Strumentazione • Cyclette e attrezzatura per palestra • (ambulatori con ECG)

44. SBP mmHg DBP mmHg BLOOD PRESSURE TOTAL CHOLESTEROL 33% 30% 136 + 19 85 + 10 26% CHOL mmol/l HDL mmol/l 21% 132 + 21 82 + 11 5.4 + 1.0 1.3 + 0.3 5.5 + 1.1 1.5 + 0.4 Hypertensives Hyperchol. Hypertension: SBP > 160 or DBP > 95 mmHg Hyperchol.: Tot.Chol. > 6.2 mmol/l 30% BODY MASS INDEX and OBESITY 21% SMOKING HABIT 22% BMI Kg/m2 17% 27 + 4 DONNE Current smokers 26 + 5 UOMINI Obesity Obesity: bmi > 30 Prevalenza dei Fattori di Rischio in Italia (Osservatorio Epidemiologico CV) • Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare - 2001

45. Sviluppo dell’aterosclerosi Cellule Schiumose Strie Lipidiche Lesione Intermedia Placca Fibrosa Lesione/rottura complicata Ateroma Disfunzione endoteliale Prima decade Dalla terza decade Dalla quarta decade Trombosi, ematoma Muscolo liscio e collagene Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidi Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.

46. SCOPI DELL’EPIDEMIOLOGIA • PREVENIRE la MALATTIA • STABILIREla FREQUENZA della MALATTIA nella POPOLAZIONE • (misurare lo stato di salute) • STUDIAREleCAUSE che la DETERMINANO (identificare i Fattori di Rischio) • AO Caserta - UO Cardiologia Riabilitativa

48. Prevenzione secondaria Si registra pertanto: • mancata attenzione alla prevenzione secondaria • scarsa efficacia delle misure preventive Uno dei tentativi più validi per ridurre gli enormi costi sociali delle malattie CV è quello di incidere sulla loro evoluzione prevenzione secondaria AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa

49. PREVENZIONE Complesso di attività messe in atto per evitare o ritardare la comparsa della malattia PRIMARIA SECONDARIA TERZIARIA COMPLI CANZE CAUSE MALATTIA AGGRAVAMENTO DECESSO • AO Caserta - UO Cardiologia Riabilitativa