1 / 90

ANTİBİYOTİKLERİN ETKİ VE DİRENÇ MEKANİZMALARI

ANTİBİYOTİKLERİN ETKİ VE DİRENÇ MEKANİZMALARI. Dr. Özlem Aydemir Doç. Dr. Mehmet Özdemir. Çağdaş antimikrobik kemoterapi 1935 yılında sülfanamidlerin bulunuşu ile başlamıştır.

river
Télécharger la présentation

ANTİBİYOTİKLERİN ETKİ VE DİRENÇ MEKANİZMALARI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. ANTİBİYOTİKLERİN ETKİ VE DİRENÇ MEKANİZMALARI Dr. Özlem Aydemir Doç. Dr. Mehmet Özdemir

  2. Çağdaş antimikrobik kemoterapi 1935 yılında sülfanamidlerin bulunuşu ile başlamıştır. • Antimikrobik ilaçların etki mekanizması 4 ana başlıkta toplanır. • 1- Hücre duvar sentezinin inhibisyonu • 2- Hücre membran işlevi bozukluğu • 3- Protein sentez inhisyonu • 4- Nükleik asit sentez inhibisyonu

  3. ANTİBİYOTİKLERE DİRENÇ MEKANİZMALARI • 1- İNTRENSEK DİRENÇ: • Mikroorganizmaların yapısı nedeniyle bu bakterilerde antibiyotiklerin etkili olabilecek hedeflerinin olmamasıdır. • ENTEROBACTERİACEA: penisilin G, glikopeptitler, klindamisin, makrolid • ACİNETOBACTER: Ampisilin, amoksisilin, 1. kuşak sefalosporinler. • PSEUDOMONAS: ampisilin, amoksisilin, 1. ve 2. kuşak sefalosporin, TMP-SXT • SERRATİA: kolistin, 1. kuşak sefalosporinler, ampisilin, amoksisilin • KLEBSİELLA: ampisilin, tikarsilin, karbenisilin

  4. 2- KAZANILMIŞ DİRENÇ: • Kromozom, transpozon veya plazmid DNA sındaki mutasyonlarla veya direnç geni taşıyan DNA dizilerinin başka bakterilerden transdüksiyon veya konjügasyon yoluyla alınması sonucu gelişebilir. • Bunun sonucunda bakterinin ilaca permeabilitesi azalabilir yada ilacın hedefinde değişiklikler olabilir.

  5. Direnç mekanizmaları başlıca 3 grupta toplanabilir. • 1-İlaç hedefinde olan değişiklikler • 2-Bakterinin sentezlediği enzimler ile antibiyotiğin inaktive edilmesi • 3- Bakteri içinde ilaç toplanmasının engellenmesi: -permeabilite azalması ve ilacın hücre içine girememesi -aktif pompalama ile antibiyotiğin dışarı atılması

  6. HÜCRE DUVAR SENTEZİNİ İNHİBE EDEN ANTİBİYOTİKLER-1 • 1-Beta laktam antibiyotikler ve beta laktamaz inhibitörleri: -penisilinler -sefalosporinler -monobaktamlar: aztreonam -karbapenemler: imipenem karbapenem ertapenem - beta laktamaz inhibitörlü kombinasyonlar: -ampisilin-sulbaktam -tikarsilin- klavulonat -amoksisilin-klavukulanik asit -piperasilin-tazobaktam -sefaperazon-sulbactam

  7. HÜCRE DUVAR SENTEZİNİ İNHİBE EDEN ANTİBİYOTİKLER-2 • 2- glikopeptitler: -Vankomisin -teikoplanin 3-fosfomisin 4-ethionamid, basitrasin, izoniazid

  8. BETA LAKTAM ANTİBİYOTİKLER • PENİSİLİNLER: • 1. DOĞAL PENİSİLİNLER:-Kristalize penisilin G - Prokain – benzatin penisilin G (depo şekli) • bunlar sadece parenteral yolla kullanılabilir • Gram pozitif ve spiroketlere etkili fakat beta laktamazlara duyarlıdır. • 2. AMİNOPENİSİLİNLER: -ampisilin -Amoksisilin -bakampisilin • bunlar oral yolla kullanılabilir.

  9. 3-PENİSİLİNAZA DAYANIKLI (ANTİSTAFİLOKOK) PENİSİLİNLER: -metisilin -nafsisilin -Oksasilin -kloksasilin • Bunlar stafilokokların salgıladığı beta laktamazlardan etkilenmezler. • Bazı stafilokok türleri bu antibiyotiklere de dirençlidir ve bu dirençli suşlarametisiline dirençli stafilokok adı verilir. • Bu direncin önemi ;direnç mekanizmaları nedeniyle metisiline dirençli tüm stafilokokların tüm beta laktam antibiyotiklere dirençli olmasıdır. • Bu nedenle metisiline dirençli saptanan stafilokoklar in vitro koşullarda duyarlı bulunsalar bile beta laktam antibiyotiklere dirençli kabul edilmelidirler.

  10. 4-Antipseudomonal penisilinler: a.Karboksipenisilinler: -karbenisilin -tikarsilin b. Üreidopenisilinler: -azlosilin -mezlosilin -piperasilin

  11. SEFALOSPORİNLER: • 4 kuşakta sınıflandırılırlar. • Kuşak sayısı arttıkça gram negatif etkinlikleri artar. • Dokulara dağılımları oldukça iyidir. • Çoğunlukla metabolize edilmeden böbrekle atılırlar. • Safraya en fazla geçen sefaperazon ve seftriaksondur. • Genellikle parenteral yolla kullanılırken 1 kuşaktan sefaleksin, sefadroksil, sefradin; 2. kuşaktan sefaklor, sefuroksimaksetil, 3. kuşaktan sefiksim oral yolla kullanılmaktadır.

  12. 1. KUŞAK 2. KUŞAK 3. KUŞAK 4.KUŞAK • sefalotinsefamandolsefotaksimsefepim • sefazolinsefuroksimsefoperazon • Sefaprinsefoksitinseftriakson sefotetanseftazidim moxolaktam • Sefamisinler: sefoksitin sefotetan

  13. KARBAPENEMLER: • En geniş spektrumlu beta laktamlardır ve bu grubun ilk üyesi imipenemdir. • İmipenem, gram negatif basillere, gram pozitiflere ve anaeroblara etkilidir ve beta laktamazlara dayanıklıdırlar. • Böbrek tübüllerindekidihidropeptidaz tarafından parçalanarak inaktive olurlar. Bu nedenle bu enzimi inhibe eden silastatin ile kombine kullanılır.

  14. İmipenem’in BOS dahil tüm vücut sıvılarına geçişi oldukça iyidir. • Meropenem’inimipenem’den farkı dihidropeptidaz enzimi ile inaktive olmamasıdır. • En son olarak klinik kullanıma sokulan karbapenemler ise ertapenem, doripenem ve faropenemdir. • İmipenem stafilokok ve streptokoklara ertapenem’den 4 kat daha fazla etkilidir, • E. fecaliskarbapenemlerden etkilenirken, E. feaciumkarbapenemlere dirençlidirler.

  15. Enterobacteriacae üyeleri %90 karbapeneml’ere duyarlıdırlar ( beta laktamaz üreten suşlar dahil). • Karbapenem’lerin en büyük avantajlarından biriside anaerob etkinliğidir. • Acinetobacter, P. aeruginosadoğal olarak daha az duyarlı iken K. pneumoniae, diğerenterobacteriaceaelarda edinilmiş direnç olabilir.

  16. CLSI ,karbapenemlerin duyarlılık sınırını genel olarak MIC≤4 mg/l olarak belirtmiştir. • Beta laktamazlara karşı direçlidirler ancak B. fragilis ve S. maltophila tarafından meydana getirilen beta laktamazlardan etkilenirler. • Metallobetalaktamaz olarak isimlendirilen karbapenemazlar: 1. karbapenemleri hidroliz eder. 2. hücre duvarındaki porin kanallarını değişikliğe uğratır. 3. ilacın permeabilitesini azaltır sonuç olarak karbapenemlere direnç gelişir.

  17. BETA LAKTAM ANTİBİYOTİKLERİN ETKİ MEKANİZMASI: • Hücre duvar sentezi transpeptidaz, karboksipeptidaz, endopeptidaz gibi bazı özel enzimler tarafından düzenlenir. • Bu enzimler sitoplazma zarında bulunurlar. • Beta laktam antibiyotiklerin yapısı peptidoglikan tabakadaki NAM ‘a bağlı pentapeptidin ucundaki D-alanin D-alanin’ e benzer.

  18. Bu benzerlik nedeniyle ortamda beta laktam varlığında enzimler beta laktam antibiyotiğe bağlanırlar. • Bu nedenle bu enzimler penisilin bağlayan protein (PBP) olarak adlandırılırlar ve antibiyotiğe bağlandıkları zaman fonksiyon göremezler ve hücre duvarı sentezi durur. • Beta laktam antibiyotikler üreme fazındaki bakterilere etkilidirler ve etkileri bakterisiddir. • Ancak karbapenemler üreme fazında olmayan bakterilere de etkilidir

  19. İlaç etkisindeki ilk aşama antibiyotiğin PBP e bağlandığında transpeptidasyon reaksiyonu inhibe olur ve sonuçta peptidoglikan sentezi durur. • Bir sonraki aşamada duvarda bulunan otolitik enzim inhibitörleri inhibe edilerek otolitik enzimler aktive olur. Bağlanma sonucu hücre duvar hasarı ve lizisine yol açar. • Bazı gram pozitif bakteri suşlarında bakterinin ölümü için üremeyi durduran antibiyotik konsantrasyonundan çok daha (32 kat) fazla konsantrasyona ihtiyaç duyulur. • Beta laktam ilaçların ancak bakteriyostatik etki gösterdiği bu bakterilere toleran bakteriler, bu olaya da tolerans denir.

  20. BETA LAKTAM ANTİBİYOTİKLERE DİRENÇ MEKANİZMALARI • 1- Antibiyotiğin hücre içine girişinin engellenmesi • 2-Antibiyotiğin enzimatik olarak inaktivasyonu: Beta laktamazlar • 3- Antibiyotiğin hedefi olan yapılardaki değişiklikler

  21. 1- ANTİBİYOTİĞİN HÜCRE İÇİNE GİRİŞİNİN ENGELLENMESİ: • Gram negatif bakterilerde beta laktam molekülleri dış membranıoutermembrane protein (Opr) adı verilen, porin proteinlerinden oluşan porlar yoluyla geçmektedir. • Porin proteinlerinde mutasyon sonucu ilaç girişi engellenebilir ve antibiyotik PBP lere ulaşamaz. • Bu tip dirence örnek, P. aeruginosa’dakiimipenem direncidir.

  22. 2- ANTİBİYOTİĞİN ENZİMATİK OLARAK İNAKTİVASYONU: BETA LAKTAMAZLAR: • Beta laktam antibiyotiklere karşı dirençte en sık görülen mekanizmadır • Günümüzde 400 üzerinde beta laktamaz vardır. Bunların yaklaşık 150 tanesi genişlemiş spektrumlu beta laktamazlardır (GSBL) • Gram pozitif ve çoğunlukla gram negatif bakteriler tarafından üretilir. • Gram pozitif bakterilerde en çok beta laktamaz üreten türler stafilokok türleridir. Bunlardaki beta laktamazlar indüklenebilir niteliktedir. • Tüm dünyada stafilokokların %80-90 ı penisilinlere dirençli hale gelmiştir ve dirençten bu enzimler sorumludur.

  23. Gram negatif bakterilerde ise beta laktamaz enzimleri çok daha yaygın ve çeşitlidir. • Bunlardaki enzimlerin bir kısmı indüklenebilir niteliktedir, bir kısmı ise konstütif yapıdadır. • İndüklenebilir beta laktamazların klinik önemi,bazı beta laktam antibiyotiklerin bu tür beta laktamazların sentezini uyarabilmeleridir. • Bunun nedeni bir çoğunun plazmid ve transpozon kontrolünde olması ve direnç genlerinin duyarlı bakterilere geçirilebilmesidir. • Son yıllarda Enterobacteriaceae ile ilgili en önemli sorun, kromozom kontrolündeki grup 1 beta laktamazlar ( amp C) ve genişlemiş spektrumlu beta laktamazlardır.

  24. Beta Laktamazların sınıflandırılması:

  25. Beta laktamazların sınıflaması • AMBLER SINIFLAMASI: Molekül yapılarına göre 4 gruba ayrılır. • Sınıf A:Aktif bölgelerinde serin aminoasiti taşıyan, penisilinleri hidroliz eden beta-laktamazlardır. Tem 1, SVH-1, CTX-M bu gruptandır.( grup 2) • Sınıf B: Aktivite gösterebilmeleri için çinkoya bağlı tiyol grupları gerektiren metallo-beta-laktamazlardır.(grup 2f) • Sınıf C:KromozomalAmp C geni tarafından kodlanması nedeniyle Amp C enzimler olarak da adlandırılan öncelikle sefalosporinazlardan oluşan enzimlerdir.( grup 1) • Sınıf D:Oksasilini hidroliz eden serin beta-laktamazlardır

  26. SINIF A BETA LAKTAMAZLAR: • Enterobacteriacea ailesinde en sık bulunan gruptur. Bunlar esas olarak sefalosporinlerin etkisini azaltır. • Bu grupta TEM-1, SHV -1 VE CTX-M beta laktamazlar vardır. • TEM ve SVH kökenli enzimlerin mutasyonu sonucu genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (ESBL) oluşmuştur.

  27. ESBL lerin aktif bölgelerinde serin aa bulunur. • ESBL ler beta laktamaz inhibitörlerine duyarlıdırlar. • Penisilin, sefalosporin, aztreonamı hidroliz ederek bunlara direnç geliştirirler. • Ancak karbapenemler, sefamisinler (sefoksitin, sefotetan) ve beta laktamaz inhibitörlü kombinasyonları etkileyemezler.

  28. SINIF B BETA LAKTAMAZLAR: • Bunlar metallobetalaktamazlar olarak adlandırılır. • Aktif bölgelerinde Zn iyonu bulundurur. • Bu enzimlerin en önemli özelliği monobaktamlar hariç tüm beta laktamları ve karbapenemleri hidrolize ederler. • Bu grupta yer alan beta laktamazlarkarbapenemlere dirençlidirler aynı zamanda beta laktamaz inhibitörlerine de dirençlidirler ancak EDTA ile inaktive olurlar • Bu gruptaki direnç kromozamaldir

  29. Saptanmaları çok önemli çünkü GSBL (+) se ilk tedavi seçeneği • Bu direnç mekanizmalarını edinen bakteriler tüm karbapenemlere dirençli olacaktır fakat testlerde duyarlı gözükebilirler. • Plazmid ve integron kökenliler kolayca yayılmaktadır. • Bu nedenle infeksiyon kontrolü için saptanmaları gereklidir • GSBL (+) lerde atlanmamalı

  30. SINIF C BETA LAKTAMAZLAR (Amp C): • İndüklenebilirler. Antibiyotik yokken çok düşük düzeyde olan enzim sentezi beta laktam antibiyotik varlığında yükselmektedir. • Enterobacterspp., S.marcescens, M.morganii, P.vulgaris, Providenciaspp. • P.aeruginosa bulunan grup 1 beta laktamazlar indüklenebilir türdendir. • Bu türler geniş spektrumlu sefalosporinler, üreidopenisilin ve karboksipenisilinler zayıf indüksiyon yapıp beta laktam antibiyotiklerle tedavi sırasında ortaya çıkabilir. • Bu gruptaki enzimler karbapenemlere karşı direnç oluşturmamaktadır.

  31. GRUP D BETA LAKTAMAZLAR: • OXA türü beta laktamazlar bu gruptadır. • Enterobacteriacea, Acinetobacter, Pseudomonas türlerinde tanımlanmıştır. • Bu grup genellikle plazmidlerle taşındıklarından yayılmaları daha kolaydır. • OXA grubu enzimler karbapenemleri de hidroliz ettiklerinden önem arz etmektedirler.

  32. ESBL TANI YÖNTEMLERİ • 1-Tarama testleri • 2-Doğruma testleri • TARAMA TESTLERİ: • CLSI önerilerine sefotaksim,seftazidim, seftriakson (MIC≥2), sefpodoksim (MIC ≥8) ve aztreonam (MIC≥2) antibiyotiklerine azalmış duyarlılık saptandığında doğrulama testlerine başvurulur. • Bu antibiyotikleri içeren sıvı besiyerlerinde üreme olması durumunda ESBL den şüphelenilerek doğrulama testlerine başvurulur.

  33. DOĞRULAMA TESTLERİ: • 1- KLAVUNAT İÇEREN KOMBİNASYON DİSKLERİ • Sefotaksim (30µg)+saftazidim (30µg)+klavulanat(10µg) • Kombinasyon disklerinin zon çapları, klavunatsız disklerin zon çapından ≥5 mm genişleme olursa ESBL pozitiftir.

  34. 2- ÇİFT DİSK SİNERJİ TESTİ: • Kolay ve ucuz • Şüphelenilen bakteri süspansiyonu 0.5 McFarland ayarlanılarak MüllerHintonagara yayılır. • Plağın ortasına AMC (10µg) diski koyulur. 20-30 mm uzağa saftazidim-sefotaksim-seftriakson-aztreonam ve sefpodoksim koyulur. • Disklerin AMC ye bakan yüzlerinde genişleme veya arada üreme olmayan bir sinerji alanı tespit edildiğinde ESBL pozitiftir.

  35. Çift disk sinerji (Jarlier V, 1988)

  36. 3-E TEST: • Striplerin bir ucunda seftazidim, diğer ucunda seftazidim+ klavulanat kombinasyonu bulunur. • Kombinasyonun MIC değerinde 8 kattan fazla azalma varsa veya fantom zonu oluşmuş ise ESBL (+)

  37. GSBL için E Test TM Sefotaksim Sefotaksim + Klavulanik A.

  38. “Fantom zoné = GSBL

  39. 4- SULANDIRMA YÖNTEMİ: • Sefotaksim ve seftazidim MİC değerlerine bakılır. • Sefotaksim+klavulonat veya seftazidim+ klavulonat MİC değerlerine bakılır. • Kombinasyonun MİC değerinde 8 kattan fazla azalma varsa ESBL(+)

  40. GSBL saptanması: Manuel ve otomatize sistemler Wiengand JCM 2007;45:1167

  41. GSBL doğrulama testlerİ

  42. GSBL Raporlanması Görülen antibiyogram: Sefepim (S), sefotaksim(S) Aztreonam (R), seftazidim(R), Sefoksitin (S) Sonuç: GSBL pozitif E.coli Verilen antibiyogram: Sefepim, sefotaksim, aztreonam, seftazidim, diğer 3.kuşak vb (R), sefoksitin: raporlanmaz Karbapenemler dışındaki tüm beta-laktamlar dirençli olarak bildirilir

  43. CLSI: Yeni öneriler • Sınır değerler düşürüldü • GSBL tanımlaması sadece enfeksiyon kontrolü amacıyla öneriliyor. • Rutin hizmet için GSBL tanımlamaya gerek yok! deniyor… • Vakit kaybına gerek yok: MİK ne kadar düşükse; tedavi olasılığı o kadar yüksektir. • Bazı mikroorganizmalarda tanımlama için vakit kaybedilmektedir

  44. İNDÜKLENEBİLİR BETA LAKTAMAZ TANISI: • Ortaya güçlü güçlü beta laktamaz inhibitörü olan sefoksitin etrafına sefotaksim, seftazidim, sefaperazon, aztreonam, imipenem diskleri koyulur. • Bunların zon çaplarında en az 4 mm azalma varsa IBL pozitiftir. • Bu türlerle oluşan infeksiyonlarda penisilin, 3. kuşak sefalosporin ve aztreonam kullanımı sırasında direnç gelişebileceği unutulmamalıdır. • Rutin olarak test edilmesine gerek yoktur.

  45. OKSASİLİN DİRENCİ SAPTAMA YÖNTEMLERİ • Oksasiline dirençli S. aureus kökenleri metisiline dirençli S. aureus (MRSA) olarak adlandırılır. • CLSI kriterlerine oksasilinin MIC değerleri ≤2 ise duyarlı, ≥4 üzerinde ise dirençli olarak kabul edilir. • Stafilokoklarda oksasilin direncine 3 farklı mekanizma sebep olmaktadır. • 1- Ek PBP üretimi • 2-Artmış beta laktamaz üretimi • 3-İlaca afinitesi azalmış PBP lerin sentezlenmesi : bunu kodlayan gen mec A genidir.

  46. Her mec A geni (+) bakteri dirence neden olmaz. • Oksasiline dirençli olan bakteriler aşağıdakilere de dirençlidir. • -Eritromisin -TMP/SXT • -Klindamisin -aminoglikozidler • -Kloromfenikol -beta laktamların tümü • -Tetrasiklin • Stafilokoklarda metisilin direncini saptamada sefoksitin (30µg) kullanılmaktadır. • Sefoksitinin önemi, diğer penisilinlere kıyasla daha potent bir mec A regüler sistem indükleyicisidir.

  47. Sefoksitin disk difüzyon testinde • S.aureus için ≤ 19 mm ise dirençli ≥20 mm ise duyarlı • KNS için ≤ 24 mm ise dirençli ≥25 mm ise duyarlı • Oksasilin direncini saptamada kullanılan diğer bir yöntem olan oksasilin- tuz agaryöntemininin duyarlılığı daha azdır. • Bu test S. aureus için kullanılırken KNS ler için kullanılmaz

  48. METALLOBETA LAKTAMAZLARIN TEST EDİLMESİ • 1- Modifiyehodge testi • 2- Kombine disk testi • 3-Çift disk sinerji testi • 3-E test yöntemi • 4-Mikrodilüsyon yöntemi • 5- Moleküler yöntemler

More Related