Judy Botler Orientação: Prof. Luiz Antonio Bastos Camacho Profª . Marly Marques da Cruz 2010

1. Judy Botler Orientação: Prof. Luiz Antonio Bastos Camacho Profª. Marly Marques da Cruz 2010

2. Introdução • “Triagem neonatal” – termo que se refere a testes realizados nos primeiros dias de vida do recém-nato que permitem detectar diversas doenças no período neonatal. Se feitos no momento e da forma adequados evitam conseqüências catastróficas ao desenvolvimento...” (Therrell, 2001) • O caráter assintomático e a inexistência de um grupo de alto risco implicam na necessidade da cobertura universal. • A coleta do teste de TN deve ser feita entre o 3º. e o 5º. diade vida, jamais ultrapassando o 7º. dia. • O Hipotireoidismo Congênito e a Fenilcetonúria tratados até 2 semanas de vidapermitem uma evolução sem seqüelas.

3. Programas de Triagem Neonatal Maternidade Hospital Geral Posto de Saúde PSF Serviço de Referência em Triagem Neonatal Serviços de apoio diagnóstico e terapêutico Laboratório especializado Ambulatórioespecializado

4. Tratamento e acompanhamento: • Tratamento • Dispensação de leite/medicamentos • Acompanhamento a longo prazo • Triagem: • Coleta da amostra • Transporte das amostras • Recepção da amostra • Exames laboratoriais • Diagnósticoclínico: • Avaliação porespecialista • Informação dos resultadosà família • Aconselhamento genéticose necessário (Traço Falcêmico e FC) • Resultados: • Emissão de resultados • Postagem/distribuição de resultados • Repetição de testes (se necessário) • Confirmação laboratorial doscasos suspeitos Estrutura e processo dos programas de triagem neonatal • Metas: • 100% de cobertura • Coletas entre o 3º e o 7º dia de vida • Tratamento iniciado até 2 semanas Capacitação

5. Histórico da Triagem Neonatal no Estado do Rio de Janeiro • Década de 80 – Modelo A - SES-RJ - Parceria instituto de endocrinologia + instituto de referência em hematologia - HC + PKU + hemoglobinopatias Modelo B – Entidade filantrópica – HC + PKU + hemoglobinopatias – • 2001 – PNTN – Estado do RJ credenciado Fase II– 3 SRTNs – modelo A + modelo B + modelo C (hospital municipal) • 2005 – modelo C desativado e demanda dividida entre o modelo A e modelo B (2/3 para o modelo A e 1/3 para modelo B) • 2007 – modelo A recebia 81% dos testes do estado

6. Avaliação do desempenho do PTN do estado do Rio de Janeiro - Objetivos Geral: • Avaliar o desempenho do programa de triagem neonatal do estado do Rio de Janeiro. Específicos: • Analisar os resultados operacionais, de cobertura e freqüência das doenças obtidos pelo PTN no Estado do Rio de Janeiro a partir de fontes de dados da rotina programa . • Avaliar o desempenho das Unidades de Coleta do PTN do estado do RJ e os fatores que afetam o acesso ao teste e a cobertura efetiva do programa. • Avaliar o desempenho dos modelos de PTN do estado do RJ com ênfase nos aspectos administrativos, laboratoriais, de busca ativa e de coordenação de todas as atividades relacionadas ao programa.

7. Material e Métodos • Análise retrospectiva do desempenho do PTN do Rio de Janeiro - 2005 e 2007 • Avaliação do desempenho do PTN do estado do Rio de Janeiro – Unidades de Coleta e modelos de PTN - 2009

8. Material e Métodos Análise retrospectiva do desempenho do PTN do estado do Rio de Janeiro entre 2005 e 2007 Levantamento a partir de fontes de dados secundárias nos 2 modelos de PTN do estado do RJ – 1. Sistema de Nascidos Vivos (SINASC);2. Relatórios mensais enviados ao Ministério da Saúde;3. Mapas e documentos de trabalho;4. Bases de dados; 5. Instrumentos utilizados na busca ativa por amostras inválidas/confirmação de casos suspeitos;6. Planilhas de controle de comparecimento para 2ª. coleta/confirmação diagnóstica.

9. Materiais e Métodos INDICADORES DE DESEMPENHO EM TN (Webster, 2003; Santos, 2006) – • TRIAGEM NEONATAL – cobertura; % amostras válidas; nº de locais de coleta; • BUSCA ATIVA - % de reconvocações por resultados alterados/amostras inválidas; % de crianças que compareceram às reconvocações por resultados suspeitos/amostras inválidas; • DIAGNÓSTICO - nº e % de casos confirmados para cada doença. INDICADORES DE TEMPO: Confirmação/2ª amostra Coleta Cadastro Reconvocação Nascimento Idade no diagnóstico

10. Cobertura do Programa de Triagem Neonatal do Estado do Rio de Janeiro – 2002 a 2007 %

11. Distribuição dos testes por faixa etária de coleta (dias) Em 2007, 61,7% das coletas ≥ 8 dias

12. Proporção de coletas por faixa etária entre os RN reconvocados por resultados alterados em ambos os SRTNs - 2005 e 2007 Modelos

13. Proporção de reconvocações (%) por resultados alterados/amostras inválidas (2005-2007)

14. Busca ativa por amostras inválidas (Intervalo de tempo) Proporção de comparecimentosà reconvocação na busca ativa A B Modelos * Foram excluídos 3 registros de crianças com intervalos de tempo entre reconvocação e coleta de 2ª. amostra > 300 dias do SRTN A.

15. Intervalos de tempo observados (casos suspeitos) entre o nascimento e o diagnóstico – 2005 a 2007 * As linhas vermelhas representam o nº de dias máximo recomendado ** Foram excluídos 16 casos do MODELO A com idade de diagnóstico > 200 dias.

16. Hipotireoidismo Congênitono Estado do Rio de Janeiro

17. Fenilcetonúriano Estado do Rio de Janeiro

18. Doença Falciformeno Estado do Rio de Janeiro

19. Avaliação de desempenho do PTN do estado do Rio de Janeiro – Material e Métodos Desenho do estudo: Estudo de caso com múltiplos níveis de análise imbricados (Yin, 2003). • Construção do instrumento para avaliação do PTN • Avaliação de desempenho de uma amostra de Unidades de Coleta (n=66) • Avaliação de desempenho dos dois modelos Programa de Triagem Neonatal (A e B)

20. Elaboração do instrumento para avaliação de programas de triagem neonatal • Tradução e adaptação de blocos de perguntas extraídas do “Performance Evaluation and Assessment Scheme” (PEAS) • Inclusão de perguntas extraídas do Roteiro para credenciamento de SRTN e UC para o PNTN • Inclusão de perguntas adaptadas do Manual de Normas Técnicas e Operacionais do Ministério do PNTN (MS) e de Diretrizes Nacionais e Internacionais

21. Avaliação de desempenho do PTN do estado do RJ Técnicas de coleta de dados Informantes-chave Níveis da avaliação Coordenador/ analista de sistemas, etc. Administração (A e B) • Questionário semi-estruturado • Observação direta • Análise documental • Análise de registros de ocorrência Coleta, busca ativa e transporte de amostras (Unidades de Coleta) Profissional coleta/busca ativa Chefe do laboratório/responsável pela capacitação/ técnicos, etc. SRTN (A e B) SH Assistente social Busca Ativa (A e B)

22. Avaliação do desempenho das Unidades de Coleta (UC) - Seleção da amostra • Tipos de Unidades: • UC tipo B • Hospitais Gerais • Maternidades • PSF • Postos de Saúde do Estado • Postos de Saúde do Município do Rio de Janeiro • Localização: • Regiões Administrativas – 8 • APs do Município do Rio de Janeiro - 5 Total = 66 Unidades de Coleta

23. Resultados

24. Fluxo do Modelo B Envio de amostras Entidade Filantrópica (Phe, TSH, Hb) Unidades de Coleta Reconvocação para 2ª coleta p/ amostra inválida Confirmação diagnóstica e tratamento para PKU/HC Resultados normais e traços falcêmicos Reconvocação resultados de TSH/Phe alterados Confirmação diagnóstica e tratamento para doença falciforme Resultados normais e traços falcêmicos Reconvocação Hb alterada SH (Hb) Famílias

25. Fluxo do Modelo A Envio de amostras Resultados normais e traços falcêmicos Resultadosnormais e traços falcêmicos Inst. Endocrinologia (Phe, TSH) Unidades de Coleta Amostras Reconvocação para 2ª coleta p/amostra inválida Reconvocação por resultados de TSH/Phe alterados Confirmação diagnóstica/tratamento de PKU/HC Reconvocação por resultados de TSH/Phe alterados Resultados normais e traços falcêmicos Reconvocação por resultado alterado de Hb Reconvocação por resultado alterado de Hb Confirmação diagnóstica/tratamento para doença falciforme SH (Hb) Famílias

26. Avaliação do desempenho UC Cálculo de score: Total de pontos observados Pontuação máxima possível X 100 Mediana global = 63,9 (variação = 46,9 – 77,4) Média global = 63,4 (desvio-padrão = 8,2) Coeficiente de correlação linear de Pearson = 0,44 Coeficiente de correlação linear de Spearman = 0,42 Correlação linear de scores de estrutura e processo

27. Desempenho em estrutura Desempenho em processo Desempenho individual das UC agrupadas por tipo (score) - 2009

28. Desempenho das UC em estrutura – perfil dos recursos humanos (%)

29. Desempenho das UC em estrutura – recursos humanos

30. Desempenho das UC em estrutura –recursos materiais

31. Desempenho das UC em estrutura –recursos materiais

32. Desempenho das UC em estrutura – cadastro

33. Desempenho das UC em processo - acesso

34. Desempenho das UC em processo – coleta

35. Desempenho das UC em processo –armazenamento de amostras

36. Desempenho das UC em processo –transporte das amostras

37. Desempenho das UC em processo –busca ativa

38. Desempenho dos modelos de PTN do estado do RJ – avaliação da estrutura

39. Desempenho dos modelos de PTN do estado do RJ – avaliação de estrutura

40. Desempenho dos modelos de PTN do estado do RJ – avaliação de estrutura

41. Desempenho dos modelos de PTN do estado do RJ – avaliação do processo

42. Desempenho dos modelos de PTN do estado do RJ – avaliação do processo

43. Desempenho dos modelos de PTN do estado do RJ – processo

44. Desempenho dos modelos de PTN do estado do RJ – avaliação do processo

45. Desempenho dos modelos de PTN do estado do RJ – avaliação do processo

46. Desempenho dos modelos de PTN do estado do RJ – Monitoramento do processo

47. Conclusões • A cobertura efetiva e a coleta oportuna ainda são um grande desafio para o estado do RJ. • No estado do RJ, a cobertura apresentou uma tendência ascendente, embora não tenha alcançado a meta em 2007. • A elevada proporção de coletas tardias é semelhante ao observado na maioria dos estados brasileiros e pode estar relacionada com limitações reconhecidas em outros programas de saúde veiculados pela rede pública de serviços de saúde. • A alta proporção de casos com início tardio do tratamento é resultado de atrasos acumulados em todas as etapas do processo. • A elevada incidência do hipotireoidismo congênito remete à discussão sobre os valores de corte praticados para o TSH neonatal. • A discrepância na incidência da PKU nos dois modelos supera o explicável pelas diferenças entre métodos, valores de corte e sub-grupos cobertos pelos modelos.

48. Conclusões • As questões apontadas anteriormente sugerem a necessidade de revisão do processo de controle de qualidade. • A freqüência da doença falciforme é coerente com a composição étnica da população. • Existem restrições de acesso ao teste geradas pela organização do trabalho nas Unidades de Saúde. • O componente recursos humanos sobressai na avaliação como aquele que apresentou maiores deficiências. • A maior deficiência encontrada nos RH foi na capacitação em que pese a existência de planejamento educativo em ambos os modelos. • Fluxos mais complexos tendem a diminuir a efetividade e a eficiência do programa. Como esta é uma característica do modelo dominante no estado, ela tende a ter grande impacto no PTN como um todo. • Deficiências de recursos materiais e humanos foram apontadas como causas para os atrasos na liberação de resultados.

49. Considerações Finais • Há necessidade de se buscar estratégias de acesso aos dados da rede privada. • É necessário que o programa solucione as questões apontadas nesta avaliação antes de se pensar na inclusão de novas doenças. A seleção das doenças deverá se basear em evidências científicas. • Há necessidade de avaliação dos desfechos negativos decorrentes das falhas na cobertura (casos perdidos) e dos diagnósticos tardios. • Há necessidade de avaliação da adesão ao tratamento no médio e longo prazo. • É necessário preparo para lidar com questões como aconselhamento pré-concepcionale planejamento familiar para pacientes dosexo feminino fenilcetonúricas, além de estrutura de apoio a gestantes fenilcetonúricas. • Há necessidade de discussão sobre os objetivos, as condições e o tempo de armazenamento de amostras residuais. • O modelo desenvolvido nesta pesquisa poderá ser aplicado na avaliação de desempenho de outros PTN.

50. Agradecimentos: • Luiz Antonio Bastos Camacho • Marly Marques da Cruz • Daniel Elias Télio Duarte • Karla Kovac Frasco Costa • Constância Jacintho Cavalcanti de Melo • Pâmela Silva George