Alberto Martínez Calvo Ángel Ríos Reboredo Ana Rodríguez Pan Daniel Gulías Soidán

1. Importancia de las técnicas de imagen no invasivas en el tratamiento endovascular de traumatismos hemorrágicos arteriales aislados de las extremidades Alberto Martínez Calvo Ángel Ríos Reboredo Ana Rodríguez Pan Daniel GulíasSoidán Noela Fernández Guillán Milagros Marini Díaz

2. I. Objetivos • Las lesiones arteriales traumáticas o iatrogénicas son infrecuentes pero pueden asociarse con importante morbi-mortalidad si no son tratadas urgentemente • Nuestro objetivo es revisar retrospectivamente la información que proporcionaron los distintos métodos de imagen no invasivos previos al tratamiento endovascular con endoprótesis recubiertas

3. II. Material y métodos • Estudio descriptivo y retrospectivo • 28 pacientes tratados mediante endoprótesis recubiertas por traumatismo arterial hemorrágico aislado en vasos vitales • Edades comprendidas entre 33 y 88 años (media=60,5) • Período de revisión • Desde 2001 hasta 2008 • 14 contaban con técnicas de imagen previas a la arteriografía • 12 TC • 2 ecografía

4. II. Material y métodos • Métodos diagnósticos no invasivos • TC (CT Helicoidal Elscint Twin Flash) • Ecógrafo (General Electric Logic 7 Pro) • Arteriografía • Sustracción digital (Philips) • Material y protocolo rutinario para angiografía

5. II. Material y métodos • Pacientes • Se define como vasos vitales o axiales a las arterias imprescindibles • Su oclusión conduciría a la isquemia de la extremidad • Arterias tratadas • Ilíacas comunes • Ilíacas externa e interna • Femoral común • Axilar

6. II. Material y métodos • Endoprótesis recubierta • Wallgraft Boston Scientific (rangos: 8 -14 mm. de diámetro y 30 - 50 mm. de longitud) • Clasificamos las lesiones arteriales en 5 tipos y las definimos • Extravasación activa • Pseudoaneurisma • Fístula arterio-venosa • Disección • Hematoma

7. III. Resultados 1. DefinicionesPseudoaneurisma • Disrupción parcial o completa de la pared de un vaso sanguíneo • Hemorragia contenida por adventicia o tejidos blandos circundantes

8. TC Área focal de hiperatenuación bien definida Redonda u oval Posible cuello adyacente a la arteria No crece ni aumenta de atenuación en imágenes tardías (5 min.) III. Resultados 1. Definiciones Pseudoaneurisma

9. Ecografía Comunicación directa entre el pseudoaneurisma y la luz arterial Chorro pulsátil en sístole Flujo turbulento en diástole Signo de vaivén en el conducto de comunicación del pseudoaneurisma III. Resultados 1. DefinicionesPseudoaneurisma

10. Pseudoaneurisma • Mujer de 46 años con inestabilidad hemodinámica y anemización tras coronariografía Pseudoaneurisma Hematoma TC fase tardía Hematoma y pseudoaneurisma de la arteria ilíaca externa derecha

11. Pseudoaneurisma • Varón de 69 años con hipotensión y dolor de espalda tras cateterismo cardíaco Pseudoaneurisma Hematoma TC fase arterial Hematoma y pseudoaneurisma de la arteria ilíaca externa derecha

12. III. Resultados 1. DefinicionesExtravasación activa • Chorro focal de material de contraste que sale de un vaso dañado • TC • Jet o área focal de hiperatenuación en el interior de un hematoma • Mal definido • Aumento de atenuación o tamaño del hematoma en imágenes tardías (5 min.)

13. Extravasación activa • Mujer de 72 años con hipotensión y cortejo vegetativo tras angioplastia coronaria Extravasación activa Hematoma TC fase arterial Hematoma y extravasación activa en ilíaca externa derecha

14. III. Resultados 1. DefinicionesFístula arterio-venosa • Disrupción parcial y comunicación entre una arteria y vena adyacentes • TC • Relleno temprano de venas en fase arterial

15. III. Resultados 1. DefinicionesFístula arterio-venosa • Ecografía • Zona de turbulencia en la vena con señal arterializada • Visualización de comunicación fistulosa • Signos indirectos • Dilatación de la vena • Ausencia de disminución de la señal de flujo durante la maniobra de Valsalva

16. Fístula arterio-venosa • Varón de 33 años con dolor en fosa ilíaca derecha tras cateterismo Relleno de contraste vena ilíaca común dcha. TC fase arterial Fístula a-v Hematoma y fístula arterio-venosa en arteria ilíaca externa derecha

17. Fístula arterio-venosa • Varón de 60 años con hematoma inguinal tras trasplante renal Fístula a-v Fístula arterio-venosa en arteria femoral común derecha

18. III. Resultados 1. DefinicionesDisección arterial • Disrupción de la pared arterial con penetración sanguínea que separa sus capas formando un nuevo conducto • TC • Luz arterial estrechada • Flapintimal

19. Disección arterial • Mujer de 60 años con agitación, dolor abdominal e hipotensión tras cateterismo Hematoma Disección Extravasación activa TC fase arterial Disección y extravasación activa de arteria ilíaca externa derecha

20. III. Resultados 1. DefinicionesHematoma • Acumulación de sangre causada por rotura vascular • TC • Imagen de densidad tejido blando localizada o infiltrando difusamente los tejidos circundantes • Sus características de localización o atenuación dependen del origen y duración de la hemorragia • Sangre coagulada (50-75 UH) • Sangre lisada (30-45 UH)

21. Hematoma • Varón de 61 años con traumatismo abierto en región inguinal izquierda Hematoma TC fase arterial Hematoma en región inguinal izquierda

22. III. Resultados 2. Problemas A. Determinar el tipo de lesión No se visualizó la disección de la arteria axilar por la escasa resolución del TC pero se vio hematoma, pseudoaneurisma y extravasación • Varón de 72 años con luxación gleno-humeral y fractura de escápula Disección Pseudoaneurisma Extravasación activa

23. III. Resultados 2. Problemas B. Determinar el vaso afectado No se determinó la arteria lesionada pero se vio el hematoma y la extravasación activa • Mujer de 72 años con hipotensión y cortejo vegetativo tras angioplastia coronaria Extravasación activa

24. III. Resultados 2. Problemas C. Artefactos metálicos No se logró visualizar el punto de extravasación debido a los artefactos pero se localizó el hematoma • Mujer de 77 años con caída de hematocrito tras cateterismo cardíaco Hematoma Extravasación activa

25. III. Resultados 3. Estadística Un mismo paciente podía presentar varias lesiones

26. III. Resultados 3. Estadística

27. III. Resultados 3. Estadística

28. IV. Conclusiones • Los estudios de imagen no invasivos ofrecen una excelente orientación sobre el tipo y localización de lesiones arteriales hemorrágicas de cara al tratamiento con endoprótesis recubiertas • Permiten la correcta elección del abordaje (ipsilateral o contralateral) en la arteriografía y por tanto conllevan una menor morbi-mortalidad

29. IV. Conclusiones • La TC helicoidal y la ecografía permiten valorar hematomas que nos orientan sobre la localización de la lesión • La arteriografía fue superior en la detección de extravasación activa y disección • Probablemente con una TC de mayor resolución no encontraríamos diferencias entre ambos métodos • Los métodos de imagen no invasivos y la arteriografía resultaron igualmente diagnósticos en casos de pseudoaneurisma y fístula arterio-venosa

30. V. Bibliografía • Jackson D. Hamilton, MD, et al. (2008). ”Multidetector CT Evaluation of Active Extravasation in Blunt Abdominal and Pelvic Trauma Patients”.RadioGraphics 2008; 28:1603–1616 • Michelle M. Miller-Thomas, MD, et al. (2005).  ” Teaching Points for Diagnosing Traumatic Arterial Injury in the Extremities with CT Angiography: Pearls and Pitfalls”.RadioGraphics 2005; 25:S133–S142 • Jennifer L. Kertesz, MD, et al (2009). “Detection of Vascular Injuries in PatientswithBluntPelvic Trauma byUsing 64-Channel Multidetector CT”.RadioGraphics 2009; 29:151–164 • Diana Gaitini, MD, et al. (2008). “SonographicEvaluation of Vascular Injuries”. J UltrasoundMed 2008; 27:95–107