PATHOLOGIES MICRO ET MACROTRAUMATIQUES COURANTES EN MEDECINE DU SPORT

1. UFR SMBH PARIS 13 – DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE PATHOLOGIES MICRO ET MACROTRAUMATIQUES COURANTES EN MEDECINE DU SPORT Dr.COUSTILLAS ( 24330 Blis et Born )

2. PLAN

3. Classification des pathologies macro traumatiques • En fonction du mécanisme direct ou indirect • En fonction de la localisation • Classification des pathologies micro traumatiques • En fonction de l’organe • En fonction du mécanisme • En fonction de leurs localisations • Complications des pathologies macro et micro traumatiques • Cas particuliers : l’enfant et l’adolescent

4. CLASSIFICATIONS DES PATHOLOGIESMACROTRAUMATIQUES

5. Traumatismes Osseux Directs et Indirects

6. Fractures, Arrachement osseux • Subluxations • Luxations

7. Traumatismes Tendineux Directs et Indirects

8. Traumatisme directs • Contusions • Section complète ou partielle • Traumatismes indirects : Ruptures totales ou partielles : • Trois étiologies principales : • Muscle démesurément puissant : le tendon dans ce cas est parfaitement sain et tous peuvent être concernés. • Tendon trop « vieux » ou fragilisé par une prise de poids importante, par des dépôts graisseux ou d’acide urique, par des tendinopathies à répétition. • Trop fragile constitutionnellement / hyperlaxe. • Tendons les plus concernés : • Tendon d'Achille • Tendon Quadricipital : microtraumatismes répétés, les phénomènes dégénératifs du tendon liés à l'âge, les causes iatrogènes (infiltrations de corticoïdes, prise de stéroïdes anabolisants).

9. Tendon patellaire : facteurs favorisants : microtraumatismes répétés, les tendinopathies, maladie de Sinding Larsen Johansen, les causes iatrogènes (infiltrations de corticoïdes, prélèvement du tendon rotulien pour ligamentoplastie du ligament croisé antérieur). • Tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule • Tendons concernés : Elément stabilisateur dynamique de l’articulation gléno-huméral, comprenant d’avant en arrière à leur insertion humérale sur le tubercule mineur (trochin) et sur le tubercule majeur (trochiter) subscapulaire (sous-scapulaire) / supra-épineux (sus épineux) / infra-épineux (sous épineux), petit rond (petit rond). • Lésions :rupture : solution de continuité intéressant un ou plusieurs tendons, avec modifications préalable dégénératives ou lésions survenant sur un tendon sain dont le déterminant principal est traumatique. Rupture dégénérative et tendinopathie rompue = même entité lésionnelle • Rupture transfixiante : solution de continuité intéressant l’épaisseur du tendon dans sa totalité ( de la superficie à la face profonde ou articulaire ) Elle constitue une communication entre la bourse sous-acromio-deltoïdienne et l’espace articulaire gléno-huméral. Son étendue permet de la qualifier de petite, moyenne, grande ou massive

10. Une rupture partielle : solution de continuité non transfixiante superficielle, profonde ou intratendineuse( région tendineuse située entre ces 2 surfaces). • Tendon du Long Biceps (Classification topographique des lésions du tendon du long biceps d’après Hedtmann et al., 2002 ) • SLAP LésionSuperior Labrum Anterior and Posterior : • arrachement de la partie supérieure du labrum (bourrelet glénoïdien ) et du tendon du Long Biceps qui s’insère dessus : lésion « labro-bicipitale » • 4 stades en fonction de la gravité, allant d’une simple érosion du tendon à sa luxation complète dans l’articulation gléno-huméral. • Deux principaux mécanismes : • Chute sur la paume de la main, coude en extension : traumatisme de l’insertion du Long Biceps dû à sa compression par la tête humérale (chute au foot, rugby…) • Arrachement du Long Biceps : geste de lancer violent ou lancers répétitifs : lanceurs au baseball, tennis… • Trajet intra-articulaire tendinopathies rompues partiellement ou non, subluxation • Gouttière bicipitale subluxation et luxation

11. Lésions ligamentaires Directes et Indirectes

12. Lésions ligamentaires Directes • Lésions Ligamentaires indirectes • Ruptures totales • LCA / LCP • Ruptures totales ou partielles : Entorses • Légère : étirement des ligaments • Modérée : étirement des ligaments + déchirure partielle • Grave : rupture complète du ou des ligaments. Il se peut aussi que le tendon se détache de l’os entraînant avec lui un fragment osseux

13. Lésions Vasculaires Directes et Indirectes

14. Pathologies Indirectes • P hlébites • Pathologies Directes • Déchirure de l’intima artériel • Phlébites post traumatiques

15. Lésions Nerveuses Directes et Indirectes

16. Pathologies Directes • Compression du Piriforme par hématome • Traumatisme par contusions, par compression ou par plaie • Pathologies Indirectes

17. Blessures Musculaires Directes et Indirectes

18. Les blessures musculaires directes • Contusion musculaire : • Complications : • hématome compressif • ou myosite ossifiante • Traumatisme pénétrant

19. Les blessures musculaires indirects : classification • Les blessures musculaires de grade 1 Aussi appelé « élongation musculaire», caractérisé par : • Une douleur vive perçue au moment d'une contraction, • Une douleur spontanée souvent transitoire exacerbée ou reproduite lors de la contraction contre résistance du muscle lésé, • Quelques fibres musculaires sont touchées, parfois sur une partie seulement de leur longueur totale, • L'incapacité fonctionnelle est légère à modérée, • Un spasme musculaire antalgique est souvent présent sans déformation palpable à l'examen. La régression rapide des symptômes peut amener le sportif à vouloir reprendre l'activité pratiquée, mais une douleur persistante à la contraction réduit habituellement ses capacités fonctionnelles.

20. Les blessures musculaires de grade 2 Aussi appelé « claquage » ou « déchirure » • l'incapacité fonctionnelle est immédiate et habituellement totale. • La douleur est vive, persiste au repos et augmente à la contraction active du muscle. Lorsque l'examen est pratiqué précocement, un point douloureux précis et une encoche peuvent être perçus avant qu'ils ne soient masqués par les phénomènes inflammatoires régionaux. • Après quelques jours et parfois à une certaine distance de la lésion initiale, une ecchymose peut témoigner du drainage, par gravité, d'un hématome musculaire jusqu'aux tissus sous-cutanés. Ce signe peut cependant être absent si l'aponévrose musculaire est intacte.

21. Les blessures musculaires de grade 3 Appelée aussi « ruptures musculaires » ou « désinsertion musculaire » • Peuvent être confondues cliniquement avec une déchirure (grade 2) si des muscles synergiques compensent le déficit fonctionnel ou si un hématome et l'inflammation locale masquent la lésion. L'examen précoce permettra habituellement de mettre en évidence la masse formée par le segment musculaire rétracté ainsi que l'encoche adjacente qui témoigne de la perte de continuité. • De façon paradoxale, si aucune continuité ne persiste entre les deux pôles de la lésion, l'évaluation clinique peut s'avérer peu douloureuse. Une ecchymose est généralement observée dans les jours suivant la lésion. • Les dommages musculaires induits par l’exercice(DMIE) • Crampe : contraction brutale et involontaire d'un muscle • Courbatures : douleurs diffuses du lendemain, qui cèdent en 2 à 3 jours : étirements en fin d'exercice, footing léger de décrassage le lendemain. • Contracture : contracture d'une partie du muscle secondaire à un exercice sur un muscle mal préparé. L'exercice peut être poursuivi à chaud, douleur plus présente le lendemain. Peut conduire à un accident plus grave. Traitement : repos 5/6 jours, soins locaux, kinésithérapie.

22. Examens complémentaires • Echographie musculaire • Examen clé A pratiquer entre 48ème et la 72ème heure • Sonde haute fréquence • Bonne habitude • Permet de suivre l’évolution des lésions • Hématome, zone inhomogène • Radiographie • Si suspicion, arrachement osseux • IRM • Si indication chirurgicale

23. RECAPITULATIF DE LA PRISE EN CHARGE

24. CLASSIFICATIONS DES PATHOLOGIESMICROTRAUMATIQUES

25. Microtraumatiques Osseux

26. Périostites • Périoste : tissu conjonctif qui recouvre la surface des os, riche en nerf et vaisseaux et se confond avec les terminaisons des tendons sur l'os. • Les mécanismes responsables : • Vibrations : courses sur terrain dur et/ou des chaussures inadaptées • Tractions excessives sur les zones d'insertion des muscles • Traumatismes répétés directement sur le périoste à la face antérieur du tibia ( chaussures de ski, patin, choc répété au football…) • Signes cliniques • Douleurs, à type de brûlures, lors de la pratique sportive • Face antéro-interne du tibia, souvent des 2 cotés (50 % des cas) • Palpation est douloureuse • Lorsqu'elles traînent, les douleurs peuvent être présentes à la marche.

27. Fractures de fatigues • Véritables fractures survenant sur un os sain par microtraumatisme et hypersollicitation du système ostéo-articulaire. • Favorisées : augmentation de la charge d'entraînement, surface de jeu ou un matériel inadapté • Fréquentes en début de saison : reprise d'activités sportives trop brutale. • Coureur à pied de fond : plus de 10% d'entre eux sont concernés avec une localisation préférentielle au tibia et aux métatarsiens • Au début, douleurs à l'effort peu intenses avec des signes locaux discrets mais surtout une douleur à la palpation précise de la zone atteinte. Petit à petit, les douleurs deviennent permanentes. • Diagnostic :scintigraphie osseuse,

28. Microtraumatiques Cartilagineux

29. Arthroses • Ruptures/ Erosions/Fissures : Ménisque et bourrelet • Le syndrome rotulien • Hallus valgus • Le syndrome tibio-astragalien ou syndrome tibio-talien antérieur • Syndrome d’engagement rotulien ou instabilité sagittale lié à une patella alta, une insuffisance des ischio – jambiers ou une dystonie quadricipitale. Il est d’autant moins bien toléré qu’il existe un recurvatum.douleurs et accrochage dans les premiers degrés de flexion, ou dans les derniers degrés d’extension. résulte de la difficulté de la rotule à s’engager ou à se dégager du rail trochléen.Ce syndrome intervient aussi à l’adolescence sur des genoux plutôt valgum et recurvatum.Le traitement est rééducatif : lutte contre la rétraction du droit antérieur, contre l’insuffisance des ischio - jambiers qu’il faut renforcer par un travail excentrique, relâchement musculaire suffisant du quadriceps.

30. Microtraumatiques Tendineux :TENDINOPATHIES et TENDINOBURSITE

31. TENDINOPATHIES • Le terme "tendinopathie" regroupe plusieurs entités anatomopathologiques qu'il conviendra de préciser : examen clinique et examens complémentaires • tendinopathie du corps du tendon, • pathologie d'insertion tendino-périostée, • pathologie de la jonction myo-tendineuse, • ténosynovite de la gaine synoviale péritendineuse. • Lésions initiales : microruptures le plus souvent d'origine microtraumatique, responsable de nécrose, d'oedème ou de fibrose pouvant conduire à la formation de lésions macroscopiques pathologiques (nodules, kystes, calcifications, ossifications), • Certaines pourront s’accompagner de phénomènes inflammatoires. • Retentissement fonctionnel : CLASSIFICATION DE BLAZINA • Stade 1 : douleur en fin d'effort • Stade 2 : douleur à l'échauffement, disparaissant à l'effort et réapparition en cas de fatigue physique • Stade 3 : a) douleur permanente lors de l'effort avec diminution de la quantité et de la qualité de l'activité sportive b) douleur permanente interdisant l'activité sportive • Stade 4 : rupture tendineuse

32. Classification clinique des tendinopathies d'après Leodbetter • Grade I : Les lésions sont microscopiques et réversibles. La douleur est inférieure à 24H après l'effort. La fonction est normale. L'examen est normal. La temps de guérison est de deux semaines sans séquelles. La pratique sportive n'est pas contre indiquée • Grade II : Par rapport au stade précédent la douleur est pendant et après effort. Il existe plus ou moins quelques signes inflammatoires. L'évolutivité se fait sur 2 à 6 semaines. • Grade III : Les lésions sont macroscopique et irréversibles. La douleur est présente plusieurs jours après arrêt de l'effort. La fonction est très limitée. On retrouve des signes inflammatoires nets. La durée est supérieure à 6 semaines. • Grade IV : La douleur est constante. L'activité physique sportive impossible. Diminution importante de la mobilité.

33. Critères diagnostic • Douleur à la palpation • Douleur lors de l'étirement • Douleur localisée par une contraction contre résistance • Facteurs de tendinopathie : • Causes extrinsèques : Micro traumatisme externe - Tractions répétitives - Frottements – Compressions - Suremploi ou surcharge suite à une mauvaise qualité et/ou quantité d'entraînement - Mauvais chaussage - Pédalier non adapté - Dopage - Troubles morphologiques par inégalité - Surpoids • Causes intrinsèques : Age - Facteurs métaboliques - Apport hydrique - Prise médicamenteuse (corticoïdes,fluoroquinolones… ) - Infectieuses - Caries dentaires – Tumorales - Maladies inflammatoires.

34. Localisations • Genou comprennent par ordre de fréquence • Tendon quadricipital, • Réunion des tendons de terminaison des 4 chefs musculaires divisé en 3 plans superposés de la superficie vers la profondeur : - le plan du droit antérieur - le plan des vastes interne et externe - le plan du tendon crural. • Bourse séreuse dite intraquadricipitale fréquente entre ces couches • Tendon patellaire, • Tendon de la patte d’oie, • Tendons terminaux du sartorius (couturier), • Tendons terminaux du gracile (droit interne) • Tendons terminaux du demi-tendineux • Ligament collatéral médial (LLI) • Le syndrome de la bandelette ilio-tibial (syndrome de l'essuie glace)

35. Poignet • TENO-SYNOVITE de DE QUERVAIN 1er compartiment extenseurs Mouvements d’inclinaison latérale du poignet TEST DE FINKELSTEIN + pathognomonique (théoriquement)= Pouce replié sous les doigts longs, la main est portée en inclinaison ulnaire • STYLOÏDITE RADIALE : Enthésiopathie du Long Supinateur (brachioradialis) • TENDINITES DES RADIAUX (ECRL/ECRB) : 2ème compartiment des extenseurs = TÉNOPÉRIOSTITE D’Insertion • SYNDROME DE L’INTERSECTION Aï CREPITANT DE TILLAUX Douleur, plus proximale que TSQ : 3 travers de doigts en amont de la styloïde radiale Tendinite du croisement entre EPB, APL et ECRL / ECRB.- Bursite ou inflammation péri-tendineuse. • TENDINITE DU LONG EXTENSEUR DU POUCE (EPL) 3ème compartiment des extenseurs • TENO-SYNOVITES DES EXTENSEURS DES DOIGTS (EDC) 4ème compartiment

36. - TENDINITES DU CUBITAL POST (ECU) 6ème compartiment 2 Formes : Tendinite d’insertion (rare) - Tendinite compartimentale (LIFT Tennis +++) - TENOSYNOVITE DES TENDONS FLECHISSEURS DES DOIGTS - TENDINITE DU GRAND PALMAIRE (FCR) Enthésiopathie base palmaire de M2 - TENDINITE DU CUBITAL ANTERIEUR (FCU) = Enthésiopathie sur le pisiforme • Epaule

37. Le tendon lésé se répare en quatre phases : 1) Inflammatoire de J1 à J3. 2) Cicatrisation de J4 à J30 avec formation d'un cal tendineux. 3) Réparation de J30 à J90 avec régénération du tendon. 4) Réhabilitation de J90 à un an qui aboutit à une récupération souvent incomplète

38. TENDINOBURSITE • Localisation : Bourses séreuses des muscles : Moyen fessier, Ischio–jambiers, Droit antérieur, Couturier, Psoas, Achille, Rotulien…

39. Microtraumatiques Vasculaires

40. Endofibrose • Phlébites • Syndrome du défilé thoracique

41. Syndrome du défilé cervicothoracique Compression du plexus brachial et des vaisseaux sous-claviers dans un passage étroit formé par le défilé interscalénique et l'espace costo-pectoral Très souvent formes fonctionnelles liées à la posture avec horizontalisation des clavicules, à une hypertrophie mammaire, plus rarement présence d'une côte surnuméraire observée chez moins de 1% de la population et elle est 9 fois sur 10 asymptomatique • Signes cliniques ? Eléments anatomiques compressés lors de l'élévation du membre supérieur. • Formes cliniques variables : • Formes vasculaires pures se révèlent par une ischémie d'effort, une phlébite d'un membre supérieur, une embolie distale voire un syndrome de Raynaud ( 5% des cas). • Formes nerveuses pures rares : il existe des formes hautes et des formes basses qui se manifestent par une douleur due à une atteinte d'un tronc nerveux du plexus brachial, avec des paresthésies à type de fourmillement ou d'engourdissement, parfois même avec une paralysie motrice comme une " griffe cubitale " par atteinte des racines C7-C8. • Forme mixte la plus fréquente : douleurs dans le bras et sensation de lourdeur majorée lors de l'élévation du bras ; pas rester longtemps les bras en l'air.

42. Manœuvres : manœuvres d'Adson de Wright et de Roos mise en évidence d’un amortissement ou une disparition du pouls radial et une crampe musculaire • Examens complémentaires • L'écho Doppler pulsé : étudie des vaisseaux sous-claviers et recherche un rétrécissement ou une dilatation anévrysmale(un souffle correspond à un rétrécissement de plus de 50% du calibre).Deux tests cliniques positifs et un Doppler positif posent le diagnostic. • Les radiographies standards du rachis cervical recherchent la présence d'une côte ou d'un moignon de côte surnuméraire. • L'électromyogramme est rarement significatif sauf dans les formes nerveuses patentes avec une paralysie sensitivo-motrice établie. • L’angioscanner spiralé pourrait être utile. • Traitement du syndrome du défilé cervicothoracique • Essentiellement fonctionnel par une rééducation adaptée. • Le traitement chirurgical n'intervient que pour des formes déficitaires patentes ou lors de la mise en évidence d'un obstacle anatomique identifié.

43. Microtraumatiques Neurologiques

44. Syndromes canalaires : • Canal carpien • Syndrome du Muscle Pyramidal… • Syndrome du défilé thoracique • Grand dentelé • Sus scapulaire

45. Microtraumatiques Musculaires

46. LE SYNDROME DE LOGE CHRONIQUE DU MEMBRE INFERIEUR • Douleurs à type de crampes d'une ou des deux jambes rythmées par l'effort et entraînant l'arrêt de celui-ci. Le tibia et le péroné sont unis par la membrane interosseuse qui divise la jambe en une partie postérieure et une partie antérieure. • La partie antérieure comprend deux loges: - La loge antérieure : jambier antérieur, releveur commun des orteils releveur propre du gros orteil. - La loge antéro-externe avec les péroniers latéraux. • La partie postérieure comprend aussi deux loges: - Une profonde : jambier postérieur, fléchisseurs des orteils • Une superficielle : triceps sural • A l'exercice, le muscle augmente de volume (20% environ) par l'afflux sanguin, cette augmentation va se faire dans une loge inextensible qui devient alors trop petite pour son contenant et entraîne une augmentation de pression à l'intérieur de celle-ci.

47. Il faut rechercher les facteurs favorisants: • Pieds plats • Prise d'androgène ou musculaire récente • Médicaments responsables d'une vasoconstriction • Séquelles d'une lésion musculaire • Tumeur augmentant le contenu de la loge • Examen complémentaire : • Prise de pression intra tissulaire : Les pressions normales au repos sont inférieures à 10 mmHg, elles sont souvent supérieures à 20 dans les syndromes de loge chroniques. Si les valeurs de repos ne sont pas parlantes il faut alors renouveler les prises de pressions au décours d'un exercice reproduisant la symptomatologie; la pression ne doit pas être supérieure à 30mmHg quelques minutes après l'arrêt de l’exercice • LE SYNDROME DE LOGE CHRONIQUE DU MEMBRE SUPERIEUR

48. Microtraumatiques par Zones de Conflits

49. RESSAUTS DE HANCHE • Claquements non douloureux audibles ou non, reproductibles, d’origine extra - articulaires. • Dus à l’accrochage d’un tendon ou d’une lame aponévrotique sur une protubérance osseuse. Cet accrochage répété peut entraîner une réaction inflammatoire douloureuse. • Fréquents dans les activités utilisant les amplitudes extrêmes de hanche : danse, gymnastique (90% des danseurs) • Deux ressauts sont décrits au niveau de la hanche :-Ressaut externePassage brutal de la partie postérieure de la bandelette iliotibiale au dessus du trochanter lors du passage de l’extension à la flexion adduction.Impression de hanche qui se déboîte.Traitement médical +++ : physiothérapie antalgique, étirement des muscles abducteurs.Traitement chirurgical : allongement du tenseur du fascia lata. Appui et mobilisation immédiats, reprise sportive autorisée dés la 6° semaine.

50. - Ressaut antérieurAccrochage d’un des tendons des muscles fléchisseurs : psoas iliaque, droit antérieur et couturier ou du ligament ilio–fémoral.A/Ressaut du psoasLié au rapport étroit qui existe entre le tendon du psoas et l’éminence ilio -pectinée du bassin. Claquement sourd et profond lors du passage de la flexion à l’extension.Ce ressaut n’est ni palpable ni visible, il se perçoit au creux inguinal.Peut aussi être lié à son accrochage sur le petit trochanter. B/Ressaut du droit antérieurS’effectue sur l’épine iliaque antéro - inférieure par le tendon direct du droit antérieur lors des mouvements de circumduction du membre inférieur en rotation externe. C/Accrochage des ligaments antérieurs de hanche Ligament ilio - fémoral sur la tête fémorale.A l’échauffement limitation des amplitudes articulaires de hanche qui ne cède qu’après le claquement. Celui-ci est provoqué par l’abaissement à 60° du membre inférieur situé à 120° de flexion, ou lors d’un grand arrondi.Le traitement concerne que les ressauts antérieurs douloureux : repos +++Une thérapeutique chirurgicale peut être envisagée si les symptômes la nécessitent. Ressauts antérieurs : diagnostic différentiel : • pathologies intra-articulaire : présence de corps étrangers dans l'articulation • pathologies du bourrelet cotyloïdien qui donnent des pseudo blocages