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TRAUMATISME SPLENIQUE:

TRAUMATISME SPLENIQUE:. CONTRE le traitement conservateur. DESC-SCVO Mathilde Soule CHRU de Tours Nantes 15-16/01/09. Arguments . POUR la splénectomie d’hémostase Enjeu essentiel OPSI Prise en charge du polytraumatisé CONTRE le traitement conservateur

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TRAUMATISME SPLENIQUE:

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Presentation Transcript

  1. TRAUMATISME SPLENIQUE: CONTRE le traitement conservateur DESC-SCVO Mathilde Soule CHRU de Tours Nantes 15-16/01/09

  2. Arguments • POUR la splénectomie d’hémostase • Enjeu essentiel OPSI • Prise en charge du polytraumatisé • CONTRE le traitement conservateur • Risques de ce traitement • Modalités de surveillance • Angioembolisation NB opératoire≠non conservateur Si intervention 8,5% ttt conservateur (splénorraphie, filet)

  3. POUR la splénectomie d’hémostase • Enjeu: Morbi-mortalité • Ne semble pas majeur • Nécéssite une évaluation particulière dans la littérature indications diverses à la splénectomie • Court terme • Infectieux: pneumopathie basale G, abcès sous phrénique • Thrombose vasculaire: 2,3% • TVP>>porte mésentérique splénique (++rate hémato) • TNO alitement prolongé FR TVP • Hémato: thrombocytose transitoire

  4. Long terme OPSI overwhelming post splenectomy infection • Biais des études • Faible niveau de preuve • Indication de splénectomie: Hématologique>Traumatisme • Incidence 2001Journal of Infection: étude rétro (66-96) • Faible 3,2% (1% pop générale) • Mortalité 1,2% FR net indications hématologiques • Prophylaxie: amélioration du pronostic des infections • PéniG (si allergie macrolides) 2ans/ + si hyposplénisme • Vaccination pneumo23 actHib grippe Pas de notion spécifique à la population de splénectomie pour traumatisme Pas d’évaluation du bénéfice de la prohylaxie

  5. Splénectomie etprise en charge du polytraumatisé • Ttt spécifique des lésions associées Bilan lésionnel Foie >> organe creux • Facteurs prédictifs échec du ttt non opératoire (selon les études 14-23%) • Clinico-bio • Imagerie: critères majeurs, mineurs

  6. Clinico-biologique • Paramètres hémodynamique • Instabilité initiale=splénectomie • 3 non controversés • Hypotension morbi-mortalité • Tachycardie (100/min) • Tx d’hémoglobine • Controversé • Age • Coagulopathie • Quantité de transfusion • Pas de preuve:Douleur abdominale /Examen abdominal

  7. Imagerie • Majeurs • Grade lésionnel: limite stade III H subcaps>50 %, intraparench>10cm, évolutif P >3cm parenchyme • Quantité d’hémopéritoine • Mineurs: corrélés au grade lésionnel • notion de saignement actif • Présence d’anomalie vasculaire, de pseudo-anévrysme

  8. CONTRE ttt non opératoire • Complications • 8% des cas, à distance du traumatisme • Rupture splénique secondaire, hématome splénique, anévrysme de l’artère splénique • Abcès splénique • Modalité de la surveillance • Surveillance-délais -TDM: Irradiation, Coût/bénéfice -Alitement prolongé-repos prolongé • Cible thérapeutique?Étude rétrosp 2008: patient hémodynamiquement stable -Guérison TDM selon stade lésionnel I-II 12,5 jours // III-IV-V 37,2 jours -Notion de non guéri à 3 mois 10% dans chaque groupe

  9. Angioembolisation • Bénéfices • Indications principales • Extravasation de PdC sur TDM • Dégradation hémodynamique et/ou déglobulisation • Taux échec selon les grades III 24% ; IV 50% ; V 100% • Risques: morbi-mortalité importante • x4 RR de SDRA • Complications 40% • Notion de fonctionnalité splénique à long terme

  10. Récapitulatif • POUR la splénectomie d’hémostase • Complicationsmoindre qu’en cas d’indication hématologique (OPSI++) • Bilan et ttt des lésions associées • Critères d’echec du ttt conservateur • Triade hémodynamique • Grade lésionnel, quantité d’hémopéritoine • CONTRE le ttt conservateur • Complications spécifiques (rupture splénique secondaire) • Modalités de surveillance • Prolongée, irradiante, cible • Angioembolisation peu bénéfique

  11. Bibliographie • American Association for the surgery of trauma organ injury scale I: Spleen, Liver, and Kidney, Validation Based on the National Trauma Data bank Tinkoff et al Am Surg 2008:207;5:646-655 • Is anything new in adult blunt splenic trauma? Brian, Harbrecht Am J Surg 2005;190:273-278 • Risk of infection and death among post-splenectomy patients Bisharat et al J infect 2001;43:183-6 • Splénectomie Beil Tech Chir dig EMC 40-750 • Traumatisme de la rate: facteurs prédictifs d’échec du traitement non-opératoire Gonzalez et al J Chir 2008;145:561-567 • Blunt splenic trauma: characteristics of patients requiring urgent laparotomy Cathey et al Am Surg 1998;64:450-4 • Outcome of current management of splenic injuries Nix et al J Trauma 2001 50;5:835-842 • The evolution of blunt splenic injury: Resolution and progression Savage et al J Trauma 2008 64;4:1085-92 • Contrast extravasation predicts the need for operative intervention in children with blunt splenic trauma Nwomeh et al J Trauma 2004 56;3:537-541 • L’embolisation précoce dans le traitement non opératoire des traumatismes fermés de la rate: étude rétrospective multicentrique Brugère et al J Chir 2008 145;2126-137 • Proximal splenic angioembolization does not improve outcomes in treating blunt splenic injuries compared with splenectomy: a cohort analysis Duchesne et al 2008 65;6:1346-1353 • Blunt abdominal trauma in children: risks of non operative treatement Sjovall et al J Pediatr Surg 1997;32:1169-1174

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