Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée

1. Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée Dr Matthieu FRAPPART CCU-AH pôle URAD CHU REIMS

2. Préoccupation de l’anesthésiste en CMF • Proximité du champ opératoire • Contrôle des voies aériennes supérieures (VAS) • Risque d'intubation difficile • Mobilisation de la tête pendant l'intervention • Diminution du saignement per opératoire • Prévention des nausées et vomissements post-op

3. Contrôle des VAS • Pré-opératoire: détection d’une intubation difficile • Consultation d’anesthésie • Per-opératoire: éloignement du champ opératoire: • Intubation • Fixation, installation • Monitorage • Post-opératoire: protocole d’ extubation • SSPI

4. Dépistage d’une intubation difficile (1) • Antécédents: • Intubation difficile antérieure • Trachéotomie, intubation prolongée • Traumatisme ou dysmorphie maxillo-faciale • Intervention cervico-faciale, oropharyngée, trachéale • Changement de voix, troubles du sommeil (apnées,ronflements…) • Troubles fonctionnels: • Atteinte laryngée:dysphonie, dyspnée inspiratoire, stridor, voix rauque • Sténose trachéale: dyspnée inspiratoire +/- expiratoire sans dysphonie • Atteinte pharyngée: dysphagie haute

5. Dépistage d’une intubation difficile (2) • Critères spécifiques: • Ouverture de bouche • Critères de Mallampati:

6. Dépistage d’une intubation difficile (2) • Critères spécifiques: • Ouverture de bouche • Critères de Mallampati • Distance de Patel • Appelé aussi distance thyro-mentonnière • Doit être supérieure à 65 mm

7. Dépistage d’une intubation difficile (2) • Critères spécifiques: • Ouverture de bouche • Critères de Mallampati • Distance de Patel • Perméabilité des fosses nasales

8. Intubation orotrachéale • Indications: • Interventions sur le maxillaire supérieur et structures sus-jacentes (sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire) • Interventions sur les parties molles • Glandes salivaires, chaînes ganglionnaires • Interventions sur l'oreille • Amygdalectomies, adénoïdectomies • Chirurgie nasale

9. Intubation nasotrachéale • Indications : • Interventions endobuccales • Interventions sur le maxillaire inférieur • Plus largement : interventions sur les maxillaires si contrôle perop de l ’articulé dentaire • Difficultés : • Les cornets • La tache vasculaire Vasoconstricteurs : xylo 5% + naphazoline

10. L’axe des fosses nasales est perpendiculaire au massif facial

11. Quelles sondes ? • Sondes armées • ne se plicaturent pas • mais danger de blessures narinaires • ne résistent pas aux morsures • Sondes préformées (oro / naso trachéales) • courbures à distance du massif facial • ne s’adaptent pas à la forme de tous les visages

12. Protection per-op des VAS • Tamponnement pharyngé postérieur (packing) • Protège: des sécrétions salivaires, du sang, du liquide de lavage, des débris osseux ou dentaires • Participe à la prévention des NVPO • Participe au maintien de la sonde d’intubation • Mèches à prostates, Éponges , Compresses « chirurgicales » À retirer avant extubation (ou passage en SSPI) Fil de rappel obligatoire ++++

14. Fixation de la sonde d’intubation • Les adhésifs peuvent : • Gêner le chirurgien • Être décollés par l'humidité • Si besoin fixation par : • Un cordon passant derrière la tête • Un fil à travers la cloison si intubation nasotrachéale • Un fil fixé sur une dent si intubation orotrachéale

15. Protection oculaire impérative • Larmes artificielles • Gel lacrymal unidose • Occlusion palpébrale parfaite • Tarsorraphie si besoin

16. Position de la tête • Utilisation d’un rond de tête en gélose adapté • Ou d’une têtière (extension spécifique de la table opératoire) • En mobilisant la tête on vérifie qu’il n ’y a pas de tension sur la sonde d’intubation • Champs opératoires

17. Surveillance per-opératoire • Monitorage du circuit: • Débranchement: alarme pression basse, spirométrie • Coudure de la sonde: alarme pression haute • Capnographie: détection de: • Intubation oesophagienne • Extubation per-opératoire • Deconnexion du circuit • Hypo ou hyperventilation, apnée • Embolie gazeuse: baisse rapide d’EtCO2 • Oxymétrie de pouls: • Intubation sélective: chute rapide mais modérée de SpO2

18. Surveillance post-opératoire • Surveillance habituelle : • Ventilatoire, hémodynamique • Saignement • Douleur • Mais aussi : • Vitalité des lambeaux • Prévention des vomissements • Aspiration des mucosités, du sang (SG) • Évolution des œdèmes

19. Extubation • Si intubation difficile avec liberté des VAS compromise au réveil • Ou si ré interventions multiples prévues TRACHEOTOMIE • Canule avec ballonnet et chemise interne (shiley) • Aspirations, aérosols, soins de canule +++

20. Extubation • Si liberté des VAS incertaine • Extubation chez un malade CONSCIENT • Préoxygénation 3 à 4 min ( fio2 = 1 ) • Test de fuite autour de la sonde • Extubation sous fibroscopie ou sur guide (guide de Cook …)

21. Prévention des NVPO • En per op : • Anesthésie au propofol en AIVOC • Préférer les ALR aux morphiniques • Ne pas utiliser N2O • Éviter la déglutition des sécrétions sanglantes • En début d ’intervention • Déxaméthasone (corticoïde) : 4 à 8 mg en IVD • En fin d ’intervention : • Dropéridol (neuroleptique) : 1 à 2 mg • Ondansétron (anti-sérotonine) : 4 à 8 mg en IVD

22. Prévention des NVPO • FACTEUR DE RISQUE : • Femme ……………………………………… ………………….1 point Total • Non fumeur ……………………………………………………1 point • Atcds de mal des transport ou de NVPO ………….1 point • Morphiniques post opératoires ………………………1 point 0…4 points • PROPHYLAXIE  AU BLOC : • 0 ou 1 point 2 points 3 ou 4 points • Risque 0 Risque 1 Risque 2 • Dexaméthasone : 4 à 8 mg • Pas de prophylaxie Dropéridol  1,25 mg + Dropéridol  1,25 mg • + Odansétron : 4mg • TRAITEMENT EN SSPI : • Dropéridol  1,25 mg Odansétron : 4 mg Odansétron : 4 mg • Si échec après 15 mn : Propofol : 10 mg • Odansétron : 4 mg

23. Réduction du saignement Physiopathologie du saignement • Tête + cou = 1/3 du débit sanguin total • 3 types de saignement : • Artériolaire : résistances périphériques, débit cardiaque • Veineux : retour veineux • Capillaire : sphincters précapillaires (inflammation, tonus local, PCO2)

24. Réduction du saignement • Chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, ostéotomies, chirurgie des angiomes • En pré-op : arrêt, si possible, des AAP (aspirine, plavix®) • 1/ Anesthésie locale + adrénaline: coopération du patient • 2/ Anesthésie locale + sédation : • Risque d'hypoventilation, d'inhalation • Effet annulé par l'hypercapnie • Monitorage +++, USPI • 3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée • Ventilation contrôlée • Stabilité et profondeur de l'anesthésie pour diminuer la réponse sympathique • La narcose : les halogénés, le propofol • L’analgésie : le remifentanil

25. Réduction du saignement • Isoflurane - Sevoflurane - Desflurane • Peu de tr. du rythme même avec adrénaline • Adré + halogénés = tr. du rythme possible • Adré à 1/100000 = 10ml/10mn ou 30ml/60mn • Doses d'adrénaline maximales par injection: • 1,5 µg / kg avec l'halothane • 5,4 µg / kg avec l'isoflurane • Conservation du débit cardiaque • Vasodilatation périphérique • Mais parfois tachycardie sans hypotension - Vérifier l'analgésie ( rémifentanil ) - Puis si besoin utiliser des hypotenseurs

26. Réduction du saignement • Propofol et remifentanil en mode AIVOC

27. Réduction du saignement • Ventilation contrôlée • Entrave au retour veineux • Adapter le rapport I / E = 1 / 2,5 • Permet un contrôle précis de la capnie • Influence de la posture • Proclive de 15° à 25° • La PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur • Risque d'hypo perfusion cérébrale • Possibilité de pressions nulles ou négatives dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)

28. Réduction du saignement • les règles de l'hypotension contrôlée : • Rester dans les limites de la régulation du DSC • PA moyenne > 65 mmHg • Normocapnie • Respect des contre-indications • Sujets âgés, souffle carotidien • Sujets dysautonomiques (diabétiques) • Insuffisance vasculaire cérébrale • Monitorage de la pression du ballonnet

29. Dysmorphoses dentomaxillaires • Enfants polymalformés : interventions itératives Classification : • Fentes palatines, becs de lièvre • Avec micrognathie =>  de pierre robin • Limitation ouverture de bouche • Augmentation des parties molles => macroglossies • Diminution de la mobilité cervicale • Dysostose cranio-faciale =>  de crouzon • Dysostose mandibulo-faciale =>  de franceschetti

30. Dysmorphoses dentomaxillaires • Consultation d'anesthésie : 3 points • Conséquences spécifiques de la malformation •  Parfaitement répertorié • Ex : HIC dans les cranio-sténoses • Étude de l'abord trachéal • Bilan général

31. Dysmorphoses dentomaxillaires • Différentes ostéotomies : • segmentaires du maxillaire sup. • Wassmund • segmentaires de la mandibule Koële • mobilisation du maxillaire sup. Lefort 1 • mobilisation de la mandibule  ostéotomie sagittale d'Obwegeser

32. Dysmorphoses dentomaxillaires Lefort 1 Sagittale Génioplastie

33. Dysmorphoses dentomaxillaires • Terrain : • Sujets jeunes avec préparation orthodontique • Chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. Difficile ) • Chirurgie non urgente => transfusion autologue possible • En per-op : • Techniques pour diminuer le saignement • Antibioprophylaxie: anti BG+ et anti anaérobies • Amoxicilline + ac. Clavulanique • Céphalo 2 + métronidazole

34. Dysmorphoses dentomaxillaires • Réveil et post-op : • Mâchoire bloquée : • Sonde gastrique, pince de Bee Bee • Prévention des vomissements • Extubation en SSPI • Douleur dominée par l’inflammation • Vessies de glace • AINS, corticoïdes • Alimentation liquide à la paille à J + 1 • Hygiène bucco-dentaire +++