NEUROLOGIE URGENCE 3

1. NEUROLOGIEURGENCE 3 Louise Boyer, B.Sc.Inf., M.Éd. Courriel: louiseboyer@videotron.ca

2. NEUROLOGIE:évaluation systémique • Évaluation rapide (quelques secondes) -étude des lieux et possibilité de trauma -apparence générale: A: voies respiratoires ouvertes B: respiration C: circulation D: niveau de conscience: A P V U -examen physique sommaire: MV présents?, B1-B2 audibles?, abdomen souple? -hémorragie?, état de choc?

3. NEUROLOGIE:évaluation systémique • Évaluation initiale: -signes vitaux: T.A. : HTA?, orthostatique Pouls: fréquence, régulier? Respiration: fréquence, profonde?, utilisation des muscles accessoires? T°: rectale (danger de convulsions) -signes neurologiques: Pupilles Force motrice Échelle de Glasgow

4. NEUROLOGIE:évaluation systémique • Données subjectives et examen physique Données subjectives: -changements dans les habitudes de vie: repas, sommeil, stress -type de personnalité -motif de la visite, histoire de l’évolution des symptômes neurologiques -perte de conscience? -changements du niveau de conscience -drogues de rue? -mémoire: court terme et long terme: changements? -habiletés cognitives: changements? -sentiment d’être confus (date, noms, lieux) -changement dans la personnalité (apathique, agressif, violent?)

5. -émotionnellement instable -changement d’humeur -changement des habitudes de santé et de vie -difficulté à accomplir ses AVQ -communication: difficulté à parler, à entendre, à comprendre -fonction motrice: faiblesse, manque de coordination, tremblements, engourdissement, paralysie, raideurs, difficulté à se lever ou à monter les marches -fonction sensitive: diminution ou perte, hallucinations -changement des habitudes sexuelles -vision: diminution ou perte du champ de vision, diplopie… -trauma ou chute: si oui: comment, quand, soins, changement depuis l’incident -douleur? PQRST -céphalées -convulsions -vomissements Données subjectives:

6. NEUROLOGIE:évaluation systémique Examen physique: -inspection: apparence générale, trauma apparent (peau, extrémités), symétrie ? (visage, posture) -auscultation: pulmonaire et cardiaque, bruit carotidien? -palpation: cuir chevelu, masse musculaire -Orientation: personne, place, temps -mémoire (récente, lointaine) -jugement et raisonnement -communication: expression et compréhension

7. -Attention et concentration -événements récents (peut raconter) -pupilles: diamètre, symétriques, réflexes direct et consensuel -réponse motrice: Mouvements: répond aux commandes? Tonus musculaire Force: échelle, symétrique Balance et posture: Romberg coordination: mouvements alternatif rapides, doigt-nez, talon-genou. Tremblements, au repos, avec mouvements Réflexes -nerfs crâniens: Yeux: NC II,III,IV,VI Muscles visage(parole): NC VII, IX, X, XII Protection: réflexe nauséeux NC IX,X, cornéen: NC V, VII Examen physique

8. Autres nerfs crâniens NC I: odorat NC V: sensibilité visage NC VII: mouvements faciaux NC VIII: audition NC XI: tourner la tête, soulever les épaules -réponse sensitive Perception de la douleur Perception du toucher et de la pression proprioception -présence de otorrhée ou/et rhinorrhée -signes méningés présents? Raideur de la nuque Signe de Kernig Signe de Bruzinski Examen physique

9. AMPLE • ALLERGIES ? • MÉDICATION: anticonvulsivants, anti-inflammatoires, analgésiques, anticoagulants, antihypertenseurs, antiarythmiques, diurétiques, sédatifs, anxiolitiques, gouttes ophtalmiques, produits naturels ou homéopathiques. • PASSÉ MÉDICAL: HTA, arythmies, athérosclérose, pbs neurologiques, hépatiques, endocriniens, pulmonaires, cx au cou ou thoracique, exposition à des substances toxiques… • DERNIER REPAS • ÉVÈNEMENT

10. PLAN ET INTERVENTIONS • Priorité et orientation du client: selon l’évaluation • Moniteur cardiaque et saturométrie si pertinents • Examens diagnostiques pertinents: FSC, Pt-Ptt, électrolytes, urée, toxicologie, ECG, analyse d’urine, radiographie(s), CT scan, IRM, ponction lombaire, EEG, etc… • Interventions infirmières et de collaboration….

11. Interventions infirmières et de collaboration • Maintien et surveillance de A, B, C • Administrer les traitements et médicaments prescrits, de façon sécuritaire. Surveillance des effets secondaires. • Prévenir les complications ou blessures • Gestion de la douleur • Diminuer l’anxiété • Enseignement au patient et à la famille • Plan: consultations, transferts, tests… • Évaluation/ ré-évaluation continue • Documentation

12. Personnes âgées: attention à • Fonction cognitive et réflexes plus lents. • Changement: discrimination fine • Diminution de : -réflexe cornéen -acuité visuelle, perception de la profondeur -réflexes visuels -pupilles plus petites • Réaction plus vive aux médicaments, tolérance diminuée

13. CÉPHALÉE • CÉPHALÉE PRIMAIRE: pas de cause organique • CÉPHALÉE SECONDAIRE: associée à une autre pathologie • Impact des céphalées (migraine) est important sur l’individu, la famille, le couple et la société. • ATTENTION: les maux de tête peuvent être un signe d’un problème de santé très grave. • La douleur est ressentie lorsqu’il y a: traction, pression, inflammation, déplacement…

14. CÉPHALÉE • Cause des céphalées demeure controversée. Il y a contraction des vaisseaux sanguins qui alimentent le cerveau et les tissus avoisinants suivi d’une vasodilatation causée par une augmentation du taux de sérotonine. • Classification des céphalées: p. 599 ( The clinical Practice of Neurological and Neurosurgical nursing)

15. Environ 19% de la population québécoise souffre de migraine. Plus de femmes que d’hommes Facteur héréditaire important Facteurs précipitants: -cycle menstruel -contraceptifs oraux -stress -lumière brillante, soleil -manque de sommeil -TV, cinéma -fatigue -faim -certains aliments: fromage, vin rouge Etc… MIGRAINE

16. MIGRAINE • Durée: quelques heures à 3 jours -plus de 3 jours: status migrainosus • 5 phases: -prodrome: symptômes qui surviennent quelques heures à 2 jours avant la migraine. Ex: irritabilité, fatigue,  fonction cognitive, bailler, sensation de froid, besoin de manger certains aliments,  fréquence urinaire, diarrhée, constipation… -aura: 5-20 minutes avant l’apparition de la migraine. Symptômes: problèmes visuels (spots, zigzag), hémianopsie, engourdissement unilatéral ou bilatéral des lèvres, figure, mains, difficulté avec balance, confusion, somnolence…

17. MIGRAINE • Phases de la migraine (suite) -maux de tête: lancinant, unilatéral ou bilatéral, débute souvent le matin, douleur croissante, nausées, vomissements, vision brouillée, congestion nasale, anorexie, faim, diarrhée, crampes abdominales, polyurie, pâleur, chaud/froid, rigidité du cou, diminution de la concentration, fatigue, anxiété, irritabilité…. Durée: 4- 72 heures -arrêt de la douleur et post-drome: douleur diminue graduellement, sentiment d’épuisement, irritabilité, manque de concentration, changement d’humeur, dépression euphorie ou sentiment dépressif, malaise

18. CÉPHALÉE DE TENSION • Épisodique ou chronique • Épisodique: revient régulièrement, durée 30 min. à 7 jours, sévérité légère à modérée, sensation de pression, douleur autour de la tête, pas de N/V, sensible à la lumière et au bruit. • Chronique: 15 jours/ mois X 6 mois Bilatérale, légère à sévère, sensation de serrement, pression, contraction musculaire parfois (tempes, mâchoires), anxiété, tension psychologique

19. CÉPHALÉE DE HORTON • Surtout les hommes, 20-40 ans • Très douloureux, unilatérale, douleur localisée au-dessus et en arrière de l’œil. • Durée: 15-180 minutes, 1 à 8 fois par jour pendant plusieurs semaines ou mois suivi d’une période de rémission (mois ou années) • Symptômes: larmes, rougeur de la conjonctive, congestion nasale, nez qui coule, transpiration (front, figure), myosis, ptose,œdème des paupières… • Débute la nuit et réveille la personne, pas de prodrome ou d’aura • Facteurs précipitants: alcool, NTG (ce qui provoque une vasodilatation)

20. Évaluation initiale • Collecte de données détaillée: très important pour aider à établire le bon diagnostic. Écouter la personne ++++ • Données subjectives: -motif de la consultation: histoire Douleur: PQRST -symptômes: aura, N/V, photophobie, phonophobie, difficulté à se concentrer, problèmes visuels -facteurs précipitants: émotionnels, métaboliques, aliments, alcool, lumière, manque de sommeil, fatigue… -passé médical: ATCD familiaux de maux de tête, contraceptifs oraux, HTA, voyage récent, sinusite, convulsions, …

21. Évaluation initiale • Examen physique -examen neurologique le plus complet possible (selon la situation) -percussion des sinus -vaisseaux du cuir chevelu dilatés, sautillants? -peau: pâle ou rougeâtre?

22. Interventions infirmières • Soulager la douleur: -application de chaud (musculaire) ou froid (vasculaire) -garder la pièce sombre, pas de lumière vive -massage ? (famille) • Soutien dans la gestion du stress,  anxiété -relaxation -autres moyens • Administration de médicaments -vasoconstricteurs, bêta-bloquants, anticonvulsivants, analgésiques -oxygène • Enseignement: facteurs précipitants, médications, gestion du stress, association, clinique…

23. médicaments • Migraine: -si vient de débuter: ergotamine (vasoconstriction cérébral) Attention: effet secondaire de l’ergotamine, surtout si donné 2 jours consécutifs, céphalée de rebond nausées: antiémétiques -aussi: sumatriptan (provoque une vasoconstriction des artères crâniennes) Attention: contre-indiqué si grossesse, pbs coronariens, ischémie, ACV, P.A. basse, bradycardie. -si installée: codéine, morphine

24. médicaments • Céphalée de tension -analgésiques: ASA, acétominophène, ibuprophène -relaxants musculaires -anti-dépresseurs: élavil • Céphalée de Horton -sumatriptan: très efficace -O2 100% -ergotamine

25. ANÉVRISME CÉRÉBRAL • ANÉVRISME: Dilatation d’une portion précise ou diffuse d’une artère. • 15 millions d’américains ont un anévrisme cérébral (1997). La majorité de ces personnes ne vivront jamais une rupture d’anévrisme • Âge: 35-60 ans • Plus de femmes (3:2) • Pronostic pauvre, séquelles, mort.

26. ANÉVRISME CÉRÉBRAL • Étiologie: -difficile à préciser -facteurs: -congénital, génétique, extrinsèques -âge, stress, ATCD familiaux -HTA, athérosclérose, infections bactérienne, fongique • Classification: selon la taille Petit: 15 mm Grand: 15-25 mm Très grand: 25-50mm Très très grand: > 50mm • Localisation -base du crâne, polygone de Willis

27. Espace sub-arachnoïdienneTiré de : The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing, Hickey

28. Polygone de WillisTiré de : L’examen clinique dans la pratique infirmière, Brûlé et Cloutier

29. Anévrisme cérébral: formes

30. ANÉVRISME CÉRÉBRAL: rupture • La rupture d’anévrisme est souvent causée par un événement qui augment la pression, comme: forcer pour aller à la selle, relations sexuelles, soulever des objets lourds, excitation… • Le sang est alors poussé vers l’espace sub-arachnoïdienne à la base du crâne. La pression des tissus et la formation de fibrine et de plaquettes forment un caillot, arrêtant le saignement. Le caillot empêche une bonne circulation du LCR et provoque une réponse inflammatoire qui produit un œdème cérébral. Il y a donc augmentation de la pression intra-crânienne… La perfusion cérébrale est diminuée provoquant un changement dans le niveau de conscience de la personne.

31. 40% des personnes ont des signes avant la rupture mais plusieurs les ignorent ou les attribuent à d’autres problèmes de santé. -paralysie du nerf crânien III (oculomoteur) -pupilles dilatées, ne réagissent pas à la lumière -ptose -diplopie -douleur au-dessus et derrière les yeux -céphalée -douleur à la nuque -nausées -vomissements -douleur dans le haut du dos Signes et symptômes:avant la rupture d’anévrisme

32. Maux de tête violent: « comme une explosion », « le pire de ma vie » Perte de conscience possible Diminution du niveau de conscience Vomissements Atteinte des nerfs crâniens: III, IV et VI Comme un AVC: dépend de la région: aphasie, hémiplégie… Diabète insipide, hypoNa+ si hypophyse affectée Signes d’irritation des méninges: -N/V -raideur de la nuque -douleur au dos et à la nuque -vision brouillée -photophobie -parfois une légère fièvre HTIC: -convulsions - écart entre -HTA la systolique -bradycardie et la diastolique Signes et symptômes:après la rupture d’anévrisme

33. Interventions infirmières • A, B, C • Oxygène • Évaluation régulière des signes neurologiques. • Soluté: attention à la surcharge liquidienne, mais peut aussi avoir NaCl 0,9% si hypoNa+ • Contrôle de la pression artérielle • Élévation de la tête du lit • Prévention de nouveau saignement: environnement calme, PA normale, sédatif, prévenir les efforts • Contrôle de la douleur: pas de narcotiques • Soutien,  anxiété: pt et famille

34. traitements • Chirurgie plus vite possible, si rupture <24 heures: 92-95% succès <48 heures: 75-85% • Avant la rupture: Traitement endovasculaire d’anévrisme cérébral par coils de platine Mesures diagnostiques • CT scan • IRM • Angiographie cérébrale • Parfois ponction lombaire

35. Traitement endovasculaire d’anévrisme cérébral par coils de platineTiré de: Info Neuro, Centre universitaire de santé McGill

36. Sclérose en plaques • Maladie du système nerveux central. • Détruit progressivement les gaines de myéline des neurones du SNC. • La démyélinisation des fibres nerveuses par plaques rend difficile la transmission des messages électriques. • Conséquences: perte de contrôle des fonctions corporelles; difficulté à marcher, se concentrer, soulever des objets… • Environ 50 000 personnes au Canada en sont atteints

37. Imagerie par résonance magnétiqueIRM normalIRM d’un patient avec SEP

38. Sclérose en plaques • Affection neurologique invalidante la plus fréquente chez le jeune adulte. • Prévalence de la SEP: pays nordiques; Canada, Etats-Unis, nord de l’Europe • Plus de femmes que d’hommes (2:1) • Âge: 15-50 ans (âge moyen: 30 ans) • ATCD familiaux: risque de présenter la SEP Femmes: 4-5% Homme: 2% Vrais jumeaux: 31% Faux jumeaux: 5% • Prédominance chez les gens de race blanche

39. Sclérose en plaques • Causes de la SEP inconnues • Fort probablement une maladie auto-immune à médiation par les lymphocytes T (perméabilité de la barrière hémato-encéphalique) • La taille des lésions de la SEP varie. • Emplacement: moelle épinière, tronc cérébral, cervelet, nerf optique, cerveau.

41. Les symptômes varient d’une personne à l’autre. Grande variété de symptômes selon la localisation des lésions Symptômes sensitifs, moteurs, visuels Problèmes vésicaux, intestinaux, psychologiques, sexuels Fatigue: 88% des patients en souffrent La forme rémittente de SEP est la plus répandue (poussée-rémission) POUSSÉE: manifestation de groupe de symptômes qui deviennent de plus en plus aigus, puis, qui après un certain temps (quelques jours à quelques semaines) vont se résorber. On ne peut prédire quand aura lieu la prochaine poussée….semaines, mois, années! Sclérose en plaques

42. Sclérose en plaques • La progression de la maladie est imprévisible….. Le patient et sa famille doivent apprendre à vivre avec l’incertitude • Mesures diagnostiques Diagnostic d’exclusion Examen neurologique IRM Ponction lombaire Potentiels évoqués • Mesure de progression: échelle d’incapacité de Kurtzke

43. Traitement: -immuno-modulateurs *Avonex, Bétaséron, Rebif, Copaxone *injection S/Q ou IM selon le médicament , à vie *prévenir les poussées *efficacité 30% Effets secondaires: symptômes grippaux, surveillance des enzymes hépatiques et des globules blancs. -solu-médrol IV suivi de prednisone PO: lorsque le patient a une poussée, aide à diminuer l’inflammation. Effets secondaires: excitation, difficulté à dormir, ne pas administrer si patient a une infection Sclérose en plaques

44. Sclérose en plaques • Autres médicaments: -relaxants musculaires (baclofène, zanaflex, valium) -anticonvulsivants: tégrétol, dilantin (pour la douleur, névralgie) -problèmes urinaires: ditropan, detrol ( aide à retenir ou à vidanger la vessie) -laxatifs, lavements -contre la fatigue: amantadine, symmetrel, antidépresseurs -mitoxantrone: chimiothérapie

45. Sclérose en plaques • PSEUDO-POUSSÉE: Le patient présente des symptômes associés à la SEP mais ne sont pas causés par une nouvelle poussée. Causes possibles d’une pseudo-poussée: -infection -activité physique intense -problème ou changement métaboliques IMPORTANT: toujours vérifier ces possibilités avant de conclure à une poussée et entreprendre un traitement.

46. Maintien et surveillance ABC Signes vitaux Signes neurologiques, évaluation neurologique périodique Mesures diagnostiques: -possibilité d’infections urinaire, pulmonaire… -autres changements Administration des médicaments selon Rx Soutien émotionnel Planification retour à domicile, référer au CLSC? Si premiers symptômes: Référer à l’association de SEP pour informations et aussi du soutien. Interventions infirmières

47. PROCHAIN COURS • MARDI LE 4 FÉVRIER 2003 • NEUROLOGIE suite: CVA • Histoire de cas à lire et à compléter • Nouveaux liens en neurologie sur le site web