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HTA ET GROSSESSE

HTA ET GROSSESSE. IIème cause de mort maternelle Plusieurs formes cliniques Incidence : 10% des grossesses. MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE (P.A.). Pas de caféine ni de nicotine 30’ avant. Position de la parturiente : Assise Bras posés sur des accoudoirs, au même niveau/ cœur

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HTA ET GROSSESSE

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Presentation Transcript

  1. HTA ET GROSSESSE • IIème cause de mort maternelle • Plusieurs formes cliniques • Incidence : 10% des grossesses

  2. MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE (P.A.) • Pas de caféine ni de nicotine 30’ avant. • Position de la parturiente : • Assise • Bras posés sur des accoudoirs, au même niveau/ cœur • Brassard encercle 80% du bras • Après 5’ de repos : mesure de la P.A. • Utiliser un appareil manomètre anéroïde calibré ou un appareil électronique valide pour la grossesse • Appareil à mercure : +++ • Appareil validé avec appareil à mercure par mesures comparées • Deux mesures à 2’ d’intervalle • Si les mesures ont une différence de 5 mmHg : • refaire une 3ème mesure • Pendant la mesure : descente de 2 mmHg par batt. cardiaque

  3. COMMENT CHERCHER LA PROTEINURIE • Collecter les urines pendant 24h est faire un dosage: c’est la meilleure façon et s’exprime en g/24h : elle doit être > 0,3 g/24 h. • Sur un échantillon d’urine en utilisant des bandelettes réactives: elle doit être égale à 2 (+)

  4. MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE Sources d’erreurs • PERSONNE • Diminution de la concentration • Problèmes d’audition • Descente trop rapide lors de la mesure • Idée préconçue • EQUIPEMENT • Taille du brassard non adaptée • Machine non calibrée • STANDARDISATION • Sphygmomanomètre à mercure • Position maternelle • Décubitus Dorsal: HYPOTENSION • Décubitus latéral: Différence entre les 2 bras → Bras inférieur • Pas de différence en terme de pronostic des Gsses

  5. Facteurs de risque de survenue de la préeclampsie 1 Type de Facteurs Facteurs Facteurs génétiques Histoire familiale Facteurs immunologiques Primiparité, primipaternité Changement de partenaire Sperme exposition courte Insémination avec donneur. Facteurs physiologiques Age maternel élevé Index pondéral élevé Origine ethnique Poids et terme de naissance de la femme

  6. Facteurs de risque de survenue de la préeclampsie 2 • Pathologie Maternelle • Obésité et insulinorésistance • HTA ou néphropathie • Thrombophilie • Facteurs associés à la grossesse • Intervalle long entre deux grossesses. • Grossesse multiple • Anomalies congénitales • Anomalies chromosomiques • Anasarque fœtale • Môle hydatiforme • Infection urinaire • Antécédents de PE ou d’HTAG

  7. Classification des désordres hypertensifs au cours de la Gsse • HTAG: hypertension développée comme conséquence de la grossesse et régresse dans le post-partum. Plusieurs entités cliniques reconnues selon l’atteinte d’organe: • HTA sans protéinurie, sans œdème pathologique ou atteinte d’organe: HTAG • Preeclampsie • HTA avec atteinte rénale • Subdivisée en modérée (PAD<100 mmHg) ou sévère (PAD>110 mmHg) • Eclampsie: • HTA avec atteinte rénale et atteinte neurologique: crise convulsive (Grand Mal) • HELLP • HTA avec manifestations hépatiques et hématologiques • HTA chronique: HTA antérieure à la Grossesse et continuant dans le post-partum • HTA aggravée par la Grossesse: HTA chronique aggravée au cours de la grossesse • Preeclampsie surajoutée/ Eclampsie surajoutée

  8. Système nerveux central • Céphalées • Bourdonnement d’oreilles • Déficit neurologique • Troubles visuels • Mouches volantes • Brouillard • Cécité, scotome…

  9. Cœur-Poumon • Œdème du poumon • cyanose • polypnée • râles crépitants • tachycardie • essoufflement • PA> 16/11

  10. Foie - Appareil Digestif • Douleur épigastrique et/ou hypocondre droit • Vomissement de fin de grossesse • Ictère

  11. HELLP SYNDROME Hémolyse : - présence de schizocytes - bilirubine totale > 12 mg dl - LDH> 600 UI / l Cytolyse hépatique : - SGOT (ASAT) > 70 UI /l Thrombopénie: plaquettes < 100.000/mm3

  12. Rein • Oligurie<500ml/j • Urines foncées • Hématurie microscopique • Protéinurie > 2g ou ++++

  13. Coagulation • Pétéchies • Hémorragie digestive • Hématurie macroscopique • Gingivorragies • Saignement facile au point de ponction

  14. Fœtus: Souffrance fœtale • Petite hauteur utérine • Abolition ou diminution des mouvements actifs fœtaux • RCIU • Accouchement prématuré • Souffrance fœtale aigue (SFA) • MFIU

  15. HRP • Métrorragies en absence de PP • Hypertonie utérine (CU>5/10) • SFA • Travail prématuré inexpliqué

  16. SIGNE DE GRAVITE PREECLAMPSIE • PAS > 160 mmHg ou PAD>110 mmHg • Protéinurie > 5g / 24 h • Créatinine Sérique élevée • Crise convulsive: Eclampsie • Œdème pulmonaire – Cyanose • Oligurie < 500 ml / 24h • Microangiopathie Hémolytique • Thrombocytopénie • Dysfonction hépatique: élévation des transaminases • RCIU, oligoamnios • Symptômes suggérant une atteinte d’organe: • Céphalées,Troubles Visuels, Douleur épigastrique ou Hypocondre droit, Vomissements, Ictère, Urines foncées, Métrorragies, Accht prématuré

  17. Problèmes - Les signes de sévérité sont des signes d’atteinte d’organes - La maladie peut progresser vers des formes plus graves d’hypertension artérielle donc surveillance. - Toujours rechercher la protéinurie : le pronostic est plus grave avec protéinurie ; elle expose à l’éclampsie (convulsions), à l’HRP, au RCIU et à l’accouchement prématuré.

  18. CLASSICICATION CLINIQUE DE L’HRP • 0: • Asymptomatique, Dc à l’examen du placenta. • 1: • Saignement vaginal avec/sans hypertonie utérine. • 2: • Saignement vaginal, sans choc, SFA présente. • 3: • Saignement vaginal, Hypertonie utérine avec douleur abdominale, choc maternel, SFA et coagulopathie

  19. Fiche traitement Diminution de la volémie et augmentation des RV : Perte de l’autorégulation cérébrale • Si PA augmente • Dégats : • neurologiques : hémorragie cérébrale • cardiovasculaire = OAP • Si PA chute brutalement  Dégats • Ischémie cérébrale et placentaire • Souffrance foetale • Les buts du traitement : • Eviter les montés brutales et les chutes importantes de P.A. • Le traitement doit comporter un remplissage vasculaire et un vasodilatateur : Hydralazine progressivement et à de faibles doses et α méthyl Dopa  qui interfère avec catécholamines cérébrales et périphériques et freine l’augmentation de la PA

  20. Effets circulatoires des Médicaments

  21. MgSO4 et Preeclampsie • Par rapport au Placebo: •  Eclampsie de 50% •  Mort Maternelle de 46% •  HRP Mais: • Effets secondaires • Césarienne (5%)

  22. Sulfate de Mg • Anticonvulsivant • Vasodilatation •  D.S. utérin et PaO2 fœtale •  libération de prostacycline par cellules endothéliales •  agrégation plaquettaire •  activité rénine plasmatique • Atténue la réponse vasculaire aux substances pressives •  la libération des catécholamines par surrénales • Neuroprotection: • Block récepteur /NMDA: entrée calcium intracellulaire • Block calcium intracellulaire • Diminue activité utérine et prolonge le travail •  Saignement après accouchement

  23. Utilisation du MgSO4 • MgSO4: 4 g IV lente 5 mn suivi par: • Perfusion: 1g/h pendant 24h • 5g IM puis 2.5g IM toutes les 4h pendant 24 h • Convulsions: 2 à 4g IV • Surveillance: • Diurèse • Réflexes ostéotendineux • Respiration

  24. PREECLAMPSIE > 37 SA Hospitaliser < 37 SA HTA persistante Anomalies biologiques Croissance fœtale Anormale. > 40 SA  Col « favorable » Souffrance fœtale Troubles visuels Céphalées persistantes Garder à l’hôpital NON Ambulatoire Accouchement Hospitaliser si Les conditions changent

  25. PREECLAMPSIE SEVERE • C’est une urgence PAS > 160 et PAD > 110 avec Protéinurie > ++ • Signes de gravité • Evaluer l’état neurologique et respiratoire, et rechercher une hémorragie obstétricale (HRP) • Stabiliser son état et évaluer le fœtus et ensuite chercher les atteintes des différents organes • -DECUBITUS LATERAL – O2

  26. PREECLAMPSIE SEVERE • Ne jamais laisser la femme toute seule car risque de convulsions avec chute et vomissement. • -Voie veineuse • -Sérum salé 500 ml en perfusion • -Hydralazine 5 mg IV + 12.5 mg en IM • Diluer une ampoule dans 5ml de sérum salé donner 1ml = 5mg en IVD et 4ml restant en IM. • Surveillance de la PA toutes les 30 mn • Si PAD > 11 donner 5mg IV • Surveillance de la PA toutes les 30 mn, de la respiration, de l’état de conscience

  27. ECLAMPSIE • Faciliter la respiration de la maman • Arrêter les convulsions • Traitement l’hypertension qui prévient les convulsions • Stabiliser l’état maternel • Accoucher • Tourner la patiente sur le côté gauche, pour diminuer le risque d’inhalation de sang et/ou de vomissement… • Mettre une canule ou plastique dans la bouche pour éviter la morsure de la langue • 02 6l/mm

  28. ECLAMPSIE • Diazépam : 10mg IVD puis 2mg IV /mn jusqu’à ce que la crise s’arrête. • Libération VAS • Extension de la tête • Ouvrir la bouche - canule • mettre la main devant la bouche pour vérifier la respiration • intubation de la trachée • Remplissage et Hydralazine IV et IM

  29. RCF Intra Partum

  30. RCF Anormal • Bradycardie: 80 batt./min /3 min • Tachycardie avec perte de variabilité • Décélérations tardives répétées • Ondulations du rythme de base • Perte de réactivité

  31. LES INFECTIONS GRAVES DE LA GROSSESSE • 3ème Cause de mort maternelle • Grande cause de mortalité et morbidité néonatale

  32. CAUSES DE SEPSIS GRAVES EN OBSTETRIQUE Types Chorioamniotite Endométrite PP Césarienne AVB Infection urinaire Pyélonéphrite Fasciite nécrosante Infection post-abortum Toxic Choc Sd Incidence (%) 0.5 à 1 15 à 85 1 à 4 1 à 4 1 à 2 <1 1 à 2 < 1

  33. Physiologie Chez la femme : - Vagin : 109 germes aérobie, anaérobies, champignons…. - plus haut : stérile - Anatomie : urètre court, vagin proche de l’anus  Contamination facile par des germes du tractus gastro-intestinal.

  34. FLORE PATHOGENE DU TRACTUS GENITAL BGN E. COLI 86% KLEBSIELLA PROTEUS COCCI GRAM + STREPTO D STREPTO B STAPHYLO ANAEROBIES PEPTOCOCCUS BACTEROIDES CLOSTRIDIUM CANDIDA ALBICANS 40%

  35. Physiologie • Au cours de la grossesse : ↑ lactobacillus • Post partum : infection / anaérobies favorisés • Traumatisme • Suture • Nombre de TV • Lochies

  36. SITUATIONS CLINIQUES • INFECTION URINAIRE • CHORIOAMNIOTITE • ENDOMETRITE • INFECTION A STREPTO B

  37. INFECTION URINAIRE • 1ère cause d'emploi des ATB • 3 présentations • Bactériurie asymptomatique • Cystite • Pyélonéphrite • Germes • E.Coli 86% • Protéus 4% • Klebsiella 4% • Enterobacter 3% • Autres (Staph. , Strepto)

  38. BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE • Colonisation des voies urinaires sans symptomatologie • Niveau socio-économique bas, diabète • Biol: Leucocyturie + 105CFU • Non TTT: 20 à 30% évoluent vers la pyélonéphrite

  39. BACTERIURIE ASYMPT. BENEFICES DU TTT •  de la persistance de la bactériurie de 86 à 11% •  du risque de la pyélonéphrite de 80% • Diminution du risque RCIU de 20%

  40. CYSTITE Clinique et Diagnostic : • Dysurie • Hématurie • urine fréquente • Inconfort suspubien • Absence de douleur au niveau du haut appareil urinaire (Flanc, dos…) • Germes : identiques lors B. Asymptomatique.

  41. CYSTITE: complications • Accouchement prématuré • RCIU • MFIU • INN • Pyélonéphrite maternelle

  42. TRAITEMENT Dose unique Durée 5-7j Nitrofurantoïne 200 mg Amoxicilline 3 g Sulfamides 2 g Nitrofurantoïne 100 mg/j Amoxicilline 2 g/j Sulfamides 500 mg/j

  43. PYELONEPHRITE • Complique 1 à 2% des grossesses • Cliniquement - fièvre  37° 8 C, frissons - Douleurs du flanc, lombaires (costo-vertébral) - Points urétéraux (+) - Nausées et vomissements - Polypnée - Signes de sepsis, déshydration 

  44. PYELONEPHRITE • Biologie : - Hyperleucocytose - Anémie - ECBU : cylindres et 105 CFU germes

  45. PYELONEPHRITEComplications maternelles • Déshydratation • Dysfonction rénale transitoire et anémie Insuffisance Rénale : 25% des pyélonéphrites Clearance de créatinine < 80 ml /mn  ATB Transitoire (remplissage). Anémie : Hte < 30% Hémolyse / dommage membrane GR

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