1 / 27

Nephrológiai gondozásra nem szoruló vesebetegek ellátása

Nephrológiai gondozásra nem szoruló vesebetegek ellátása. Dr. Mátyus János. egyetemi docens. Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék, FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen.

stew
Télécharger la présentation

Nephrológiai gondozásra nem szoruló vesebetegek ellátása

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Nephrológiai gondozásra nem szoruló vesebetegek ellátása Dr. Mátyus János egyetemi docens Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék, FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen

  2. A CKD betegek tizede, a populáció 1,4% tartozik az igen nagy rizikójú csoportba! Ezt a nephrológia már elbírja! X 0,1 X >3,5g/n 0,1% X X X X 0,2% X 0,6% 0,4% 0,1% 1,4%

  3. Nephrológiai gondozásra nem szoruló vesebetegek ellátása Dr. Mátyus János DNN XIX. Debrecen 2014.05.28.

  4. Vesebetegségek ellátása Háziorvos feladatai • Vesebetegségek felismerése • idült vesebetegség felismerése, 1.szűrése • akut kórképek felismerése és 2.sürgősségi ellátása • Idült vesebetegség vizsgálata3. diagnosztikus tevékenység • alapbetegség? • súlyosság? • mennyire progresszív? • Idült vesebetegség kezelése4. szakellátással 5. önállóan • alapbetegség kezelése • progresszió lassítása • életmód, diéta • hypertonia • dyslipidaemia • diabetes • károsító hatások (kontraszta., NSAID) kivédése • szövődmények kezelése • anaemia • Ca-P anyagcserezavar • atherosclerosis • Gondozás az idült vesebetegség egyes stádiumaiban

  5. Családorvos feladatai 2.Sürgősségi betegellátás és beutalás • Acut veseelégtelenség (új vagy idültre rakódott) gyanúja (kiv., ha a megoldás -pl. húgyhólyag katéter-, egyértelmű, S-cr ↑ >1,5x, eGFR ↓ >25%, urina <0,5 ml/ó/tskg 6 órán át) • Instabil beteg: azonnal • Stabil állapot: sürgősséggel • Nephrosis sy, gyors progressziójú glomerulonephritisgyanúja • Súlyos hyperkalaemia • s-K >6,5 mmol/l azonnal, sürgősségi ellátást követően • S-K >6,0 mmol/l sürgősséggel, ha kezelhető ok nincs • Malignus vagy refrakter hypertonia vesebetegségben • Idült veseelégtelenség: végstádiumú v. súlyos • eGFR <15 ml/p, mindig, kivéve terminális állapot • eGFR<30ml/p, csak ha instabil

  6. Családorvos feladatai 3.Diagnosztikus tevékenységek, eljárások Alaptevékenység • Célzott anamnézis felvétel idült vesebetegség igazolása/gyanúja esetén • GFR számítása, ha a laboratórium nem adja meg: www.nephrologia.hu • Vizelet gyorstesztek • GFR ellenőrzése potenciálisan vesekárosító, vesén át kiválasztódó szerek (ACEI/ARB, tartós NSAID/kombinált analgetikum, metformin, fibrátok, kontrasztanyag) során • Szakellátásban végzett vizsgálatok elrendelése, eredmények értelmezése • vizelet általános és üledék, vizelet tenyésztés • vizelet protein/kreatinin és vizelet albumin/kreatinin hányados • serum kreatinin, eGFR, Na, K, Ca, P, alb, lipidek, vérkép • vesék ultrahang vizsgálata • Idült vesebetegség besorolása, dokumentálása • alapbetegség megállapítása • súlyosságának besorolása • progressziójának megítélése • szövődmény megítélése Elvégezhető tevékenységek: vizelet üledék vizsgálat, ABPM

  7. CKD = nem diagnózis ! • 1.2.1. We recommend that CKD is classified based on cause, GFR category, and albuminuria category (CGA). (1B) • 1.2.1. A CKD osztályozása a kiváltó ok, valamint a glomeruláris filtráció ráta (GFR) és fehérjevizelés mértékének figyelembe vétele javasolt. (1B) • 1.2.2. A CKD-hoz vezető okok megnevezésekor az igazolt vagy feltételezhető pathológiai folyamat vesén belüli elhelyezkedésének (glomeruláris, tubulointerstitialis, vascularis, cystás és veleszületett) valamint szisztémás betegség jelenlétének vagy hiányának (szisztémás vagy primér vesebetegség) figyelembe vétele javasolt. (NG)

  8. A CKD ok szerinti beosztása

  9. Családorvos feladatai 3.Diagnosztikus tevékenységek, eljárások Alaptevékenység • Célzott anamnézis felvétel idült vesebetegség igazolása/gyanúja esetén • GFR számítása, ha a laboratórium nem adja meg: www.nephrologia.hu • Vizelet gyorstesztek • GFR ellenőrzése potenciálisan vesekárosító, vesén át kiválasztódó szerek (ACEI/ARB, tartós NSAID/kombinált analgetikum, metformin, fibrátok, kontrasztanyag) során • Szakellátásban végzett vizsgálatok elrendelése, eredmények értelmezése • vizelet általános és üledék, vizelet tenyésztés • vizelet protein/kreatinin és vizelet albumin/kreatinin hányados • serum kreatinin, eGFR, Na, K, Ca, P, alb, lipidek, vérkép • vesék ultrahang vizsgálata • Idült vesebetegség besorolása, dokumentálása • alapbetegség megállapítása • súlyosságának besorolása • progressziójának megítélése • szövődmény megítélése Elvégezhető tevékenységek: vizelet üledék vizsgálat, ABPM

  10. Mindenkiben vizsgáljuk meg a vesefunkcióromlás ütemét (= vesebetegség progresszióját) ! • Miért? • megbecsüljük a vesepótló kezelés várható idejét • felmérjük az egyes beavatkozások hatását a vesefunkcióra • felismerjük a gyors romlást mutató betegeket • Mennyi az életkorral történő „normális” vesefunkcióromlás? Vitatott, hogy ez a normális öregedés része GFR csökkenés 40-60 éves korban évente max. 0,4 ml/p, 60 éves kor felett évente max. 0,8 ml/p a > 2 ml/év biztosan nem magyarázható a korral !

  11. Keresni kell a progressziót fokozó, módosítható tényezők után! Intraglom. hypertonia, hypertrophia hypertonia diabetes szívelégtelenség hyperlipidaemia hyperuricaemia NSAID, analg. szedés húgyúti obstructio anaemia acidosis, foszfáttöbblet proteinuria Tubulointerst. károsodás

  12. Hogyan lehet csökkenteni a proteinuriát? • diabetes és hypertonia jobb beállítása (RR <130/80) • diéta: fehérjebevitel csökkentése (hyperfiltr.↓) • felnőttben : 0,8 g/kg/nap + u-protein • ACEI /ARB • haemodin. + direkt podocyta hatás • statinok (nagyadagú rosuvastatin nem!) • mesangialis sejt hatás • Egyéb (spec. esetekben) • D-vitamin pótlás, acidosis koorekció • cyclosporin:direkt podocyta hatás? • NSAID: GFR csökkenés miatt, nem javasolt !!!

  13. Életmód változtatásra vonatkozó ajánlások CKD-ben • 1. CKD-ben is alkalmazni kell az általános populációban javasolt ajánlásokat, vagyis a dohányzás elhagyása, testsúly csökkentése (BMI <25 kg/m2, haskörfogat < 94 cm férfiban, <80 cm nőkben), rendszeres fizikai aktivitás (naponta > 30 perc testmozgás), alkohol bevitel csökkentése (napi max. 2 egység) javasolt. • 2. A diéta sótartalmának napi 100 mmol (2,4g) alá csökkentése a hypertonia megelőzése ill. kezelése miatt szükséges. A kálium bevitel 60ml/p feletti GFR esetén napi 4 g felett, 60ml/p alatti GFR esetén napi 2-4 legyen. • 3. Diéta fehérjetartamának csökkentése, napi 0,8-1 g/tskg javasolt a glomeruláris hyperfiltráció és vesebetegség progressziójának csökkentésére. Súlyos veseelégtelenségben, 30 ml/p alatti GFR esetén ennél alacsonyabb 0,6 g/tskg diéta is megengedhető gondos ellenőrzés, dietetikai tanácsadás, az alultáplálás elkerülése mellett.

  14. Családorvos feladatai 5.Önálló betegellátási tevékenység • nem-komplikált húgyúti infekciók kezelése (acut/recurráló cystitis, nem súlyos acut pyelonephritis) Ismert és kivizsgált, beállított terápiával egyensúlyban lévő kórállapotok gondozása • recidiváló és/vagy komplikált húgyúti fertőzések gondozása • normális / enyhén csökkent GFR-rel (>60ml/p) járó idült vesebetegség, ha • proteinuria mérsékelt (<0,5g/nap, diabetesben <3,5g/nap) • és nincs haematuria vagy systhemas immunbetegség • mérsékelten súlyos idült vesebetegség (GFR 30-60 ml/p), ha • lassú progressziójú (GFR csökkenés <5 ml/p/év, vagy <10 ml/p/5év) • és nincs szövődmény (renalis anaemia, Ca-P anyagcserezavar) • és az életkor >50 év • valamennyi idült vesebeteg esetében a kardiovaszkuláris betegségek rizikójának csökkentése, már kialakult kardiovaszkuláris betegség vizsgálata, kezelése

  15. Jelenleg az idült vesebetegségek legtöbbjének nincs specifikus kezelése • A végezhető vesetranszplantációk száma ennél jóval kevesebb • Erőinket a kórképek megelőzésére, és a vesebetegség lassítására kell fordítani • A vesebetegség lassítása véd a CV betegségek ellen is

  16. Várható élettartam az egyes GFR stádiumokban (Turin et al NDT 2012, n=949.119)

  17. Várható élettartamaz egyes albuminuriastádiumokban (Turin TC et al AJKD 2013, n=949.119 )

  18. ACEI/ARB kezelés CKD-ban Vesebeteg, ACEI/ARB indikált hypertonia, cardialis ok proteinuria: ACR>3mg/mmol (diab.) TPCR>50mg/mmol (nem-diab.) Veseartéria stenosis gyanújelek refrakter, akcerelált hypertonia generalizált érbeteg stabil GFR↓ >1,5cm veseméret diff., hypoK visszatérő, hirtelen tüdő-oedema ACEI/ARB kontraindikált? hypotensio, hypovolaemia se-K>5,5, ko veseart.stenosis nem ACEI/ARB kezdés, dózis↑ kezelés abbahagyása igen igen igen kontroll 1 hét rendezhető hyperK? se-K-emelő kihagyás kálium, spironolacton amilorid, NSAID béta bl., heparin diuretikum indítása rendezhető GFR ↓? volumenhiány, NSAID igen s-K>6,0? GFR↓>20%? nem nem igen veseart. stenosis vizsg. duplex UH, CTangio kezelés folytatása igen nem ACEI/ARB folytatás komb. diuretikummal szüks.e. adag emelése igen ACEI/ARB kihagyás/csökkentés kontroll 4 hét GFR↓>20% ? nem

  19. ACEI/ARB okozta AVE • Ok: vese hypoperfuziója • alap: kétoldali v. soliter veseart. stenosisa mikrovascularis vesearteriola szűkület • kiváltó: folyadékvesztés, pl. hasmenés, diuretikum, NSAID • Teendő: • veseart. stenosis gyanú kivizsg. kezelés előtt • vesefunkció kontroll kezelés elkezdése után • gyógyszer kihagyása veszély, acut betegség esetén • beteg felvilágosítás !!

  20. Albuminuria és halálozás: van J-görbe!Kövesdy C. JACC 2013 m1: nem korrigált, m2: életkor,nem, rassz, m3: m2+DM, CVD, CHF, Charlson, m4: m3+vérnyomás, ACEI/ARB, eGFR, alb., hgb, fvs. ALP

  21. Albuminuria és végstádiumú veseelégtelenség J-görbéje CKD-banKövesdy C. JACC 2013 m1: nem korrigált, m2: életkor,nem, rassz, m3: m2+DM, CVD, CHF, Charlson, m4: m3+vérnyomás, ACEI/ARB, eGFR, alb., hgb, fvs. ALP

  22. Az albuminuria mértéke és a CKD progresszió – halálozás közötti hypothetikus kapcsolat Zoccali C. JACC 2013

  23. Lipidzavarok kezelése CKD-ban Lipid célértékek CKD-ben nincs cardiovasc. betegség C<4,5, LDL<2,5, TG>1,7 HDL>1,0 (nő>1,3) mmol/l van cardiovasc. betegség C<3,5, LDL<1,8 mmol/l Proteinuria csökkentése alapbetegség kezelése vérnyomás, diab. beállítás diéta fehérjetart. csökkentés ACEI/ARB adása Társuló ok kezelése obesitas, hypothyreosis gyógyszer (steroid/cyclosp.) dialízis (low-flux, heparin) CKD felismerése (GFR<60 ml/p és/v. TPCR>15 vagy ACR>3 mg/mmol) Lipidszintek ? CV betegség ? Proteinuria? Dyslipidaemia egyéb oka? igen Célérték felett nem fibrat, GFR-től függően >60 teljes adagú retard 30-60 féladag (másnap.) <30 csak gemfibrozil Célértéket eléri igen kifejezett hypertrigl.? Kontroll 6-12 hó, előbb, ha CV status, GFR/ACR vált., kezelés módosítás után 2 hó statin dyslip. súlyosság függően gyógyszerinterakció? fluvastatin >0,5g/n proteinuria? ne rosuvast. hyperchol.? komb. hyperlip.? igen igen nem kontroll 6-8 hét lipidek célértéken? teljes adagú statin, ha GFR>15 ha elégtelen + ezetimib ha elégtelen heutalás lipid / nephr GFR<60: cave statin-fibrat komb.

  24. Renalis anaemia vizsgálata CKD beteg (GFR<60ml/p) anaemiával nem Hb>120g/l premenop.nő, >130g/l ffi, postmenop. nő kivizsgálás indokolt? igen nem MCV>100 folsav / B12 hiány, alkohol, MDS normocyter? MCV<80 Al-Pb, thalassemia, sideroblast igen nem reti>3% vérzés, haemolysis, HUS/TTP normoprolif.? pure red cell aplasia, aplast. anaemia reti<1% igen nem normális fvs/thr? magas/alacsony infecio, leukemia, MDS, hypersplenia igen nem magas acut/idült infectio, tumor, immunbet. normális CRP? igen nem idült vérvesztés absz. hiány: CHr<30, ferritin<100 kivánt ferritin? ineff. vaspótlás funkc. hiány: CHr<30, ferritin >100 igen renalis anaemia valószínű súlyos hyperparathyreosis, aluldialízis, terhesség nephrol. beutalás, EPO indokolt EPO rezisztencia >200E/kg/hét epoetin Hb<110g/l

  25. Az ajánlások szabadon elérhetők: www.nephrologia.hu

More Related