Léčba bolesti u onkologických pacientů

1. Léčba bolesti u onkologických pacientů O. Sláma, Z. Adam Interní hematoonkologická klinika FN Brno

2. Léčba bolesti... • Velikost problému • Farmakoterapie nádorové bolesti v roce 2005

3. Jak častá je bolest u pacientů s maligní chorobou ? • v počátečním stadiu maligní nemoci - 30 % • v pokročilém stadiu maligní nemoci - 70 % • v terminálním stadiu maligní nemoci - 90 %

4. Epidemiologie nádorové bolesti • Každoročně nově diagnostikováno více 50 000 novotvarů • Na nádory umírá každoročně více než 25000 pacientů • Nádorová bolest je závažným klinickým problémem pro 30-50 000 pacientů

5. „Nádorová“ bolest • Velice heterogenní skupina bolestivých stavů • vyvolaných nádorem • vyvolaných protinádorovou léčbou • bez přímého vztahu k nádoru

6. Důsledky chronické bolesti • Chronická bolest zhoršuje kvalitu života • Neléčená bolest zhoršuje výsledky onkologické léčby ( délka přežití)

7. Léčba bolesti je podstatnou součástí komplexní onkologické léčby

8. Léčba nádorové bolesti • Kauzální ( RT, chirurgická..) • Symptomatická ( farmakologická, nefarmakologická)

9. Dělení nádorové bolesti • Řada kritérií, podle kterých bývá bolest dělena • Z hlediska léčby je nejvýznamnější dělení na • nociceptivní b. • neuropatickou b. • smíšenou b.

10. Nociceptivní bolest Vzniká podrážděním receptorů pro bolest dle místa původu a zúčastněných nervových struktur se dělí na: • Viscerální: tupé, špatně lokalizované, trvalé, nebo kolikovité, př. bolesti při střevní obstrukci Ca pankreatu či jaterních metastázách • Somatická – bolesti skeletu, svalů • př. kostní metastázy, prorůstání nádoru do svalu

11. Neuropatická bolest • vzniká při poškození struktur periferního nebo centrálního NS • trvalá nebo intermitentní, často atypická (parestezie, dysestezie) • někdy trofické změny či otoky, senzorické a motorické poruchy

12. Příklady neuropatické bolesti • Brachiální plexopatie u nádoru prsu a plic • Lumbosakrální plexopatie u nádoru konečníku a čípku • Postižení hlavových nervů u nádorů v ORL oblasti • Neuropatie po chemoterapii ( vincristin, taxany, platina..)

13. Několik obecných pravidel pro léčbu bolesti Hledání příčiny a využití kauzální léčby. Nepropadej diagnostickému nihilismu. I onkologický pacient může trpět neonkologickou bolestí - migréna, dna... Analgetika nasazuj včas, nečekej s léčbou na výsledky všech vyšetření

14. Farmakoterapie nádorové bolesti v ČR v roce 2005

15. Analgetický žebříček WHO po 20 letech • Silné opioidy dostupné v ČR • Léčba neuropatické bolesti • Role invazivních technik

16. Žebříček WHO ( 1986) Silná bolest „Silné“ opioidy Morfin Fentanyl Oxycodon Hydromorfon Buprenorfin Pethidin Tilidin Piritramid Sufentanyl Alfentanyl +/- neopioid +/- koanalgetikum Středně silná bolest „Slabé“ opioidy Tramadol Kodein Dihydrokodein +/- neopioid +/- koanalgetikum Mírná bolest Neopioidní analgetikaparacetamol metamizol ibuprofen diclofenak naproxen nimesulid

17. …žebříček WHO.. • v pravidelných intervalech • co nejméně invazivně • Individuální titrace • Kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů ( např. fyzikální léčba, podpůrná psychoterapie)

18. …žebříček WHO • Volba lékové skupiny podle intenzity bolesti • Nezohledňuje patofyziologii bolestivého stavu • Neřeší volbu konkrétního léku • Které neopioidní analgetikum zvolit? • Který opioid zvolit? • Které koanalgetikum zvolit?

19. Neopioidní analgetika • Indikace: bolest nociceptorová ( středně silná i silná) • Většina dat získána u nenádorové bolesti • Velké rozdíly v účinku a NÚ mezi pacienty • Postupovat metodou pokus-omyl • Není vhodné je navzájem kombinovat • Existuje „ stropová dávka“ • Ibuprofen a diclofenac a naproxen mají dobrý poměr AÚ/NÚ/cena • Renesance paracetamolu

24. ..neopioidní analgetika • COX-2 preferenční ( meloxicam, nimesulid)- o něco méně GIT toxicity • Coxiby( celecoxib, valdecoxib)- indikace je třeba ujasnit.

25. „Slabé“ opioidy ( 2.stupeň WHO) Tramadol • Duální účinek: opiopidní agonista+ působení na serotoninové a NA descendentní antinocicepční dráhy • Různé lékové formy • Dobrý profil NÚ • Max denní dávka 400mg/den p.o • Poměr p.o.: s.c., i.v. ….1,5-2:1

29. …„slabé“ opioidy • Kodein, dihydrokodein • Hlavní účinný metabolit je morfin (DH-morfin) • U 15% populace tato metabolická změna neprobíhá • Pouze p.o.( ret.formy k léčbě chron.bolesti) • Max denní dávka 360 mg.

31. …slabé opioidy. • Když tramadol nestačí, obvykle je indikován přechod na silné opioidy • Kombinace tramadol+DHC není vhodná • Časné nasazování „nízkodávkovaných“ silných opioidů • Důvod nenasazení silných opioidů často „administrativní“ nebo iracionální

32. Silné opioidy • Agonisté opioidních receptorů • Podobný mechanismus účinku • Účinek a nežádoucí účinky závisí na dávce • Neexistuje formální maximální dávka • Velké rozdíly mezí pacienty • Určité rozdíly mezi jednotlivými preparáty

33. …silné opioidy.. • K léčbě chron.bolesti vhodné perorální a transdermální lékové formy • Parenterální podání vhodné k léčbě nestabilní bolesti • Které silné opioidy jsou v ČR dostupné?

34. …silné opioidy.. • Morfin • Oxycodon • Hydromorfon • Fentanyl • Buprenorfin

35. Morfin s.c., i.v., i.m. Nástup účinku: 5-10 min, trvání 4-6 h p.o. : s.c. 2:1 p.o.: i.v. 2-3:1 p.o.: p.r. 1:1

36. Nástup účinku 20-30 min Trvání účinku 4-6 h

37. Nástup účinku 6-12 h, vyrovnaná hladina za 48 h Obvyklý dávkový interval 8-12 h

39. Oxycodon s řízeným uvolňování -duální kinetika ( nástup účinku za 1-3 h, trvání 8-12h) -20 mg morfinu p.o……10 mg Oxycontinu p.o. ( poměr 2:1) -NÚ podobné jako u morfinu

40. Hydromorfon s řízeným uvolňováním -viz morfin SR ( tobolky lze otevřít a podat jako suspenzi) -méně aktivních metabolitů ( výhodné při RI) 60 mg morfiinu …12 mg hydormorfonu ( 5:1)

42. Fentanyl i.v., s.c. Nástup účinku 1-5 min, trvání 2 hod Analgosedace, ARO, pooperační bolest K léčbě chron.bolesti: kontin. infuze

43. Fentanyl TTS -nástup účinku za 8-12 h, vyrovnaná hladina za 3-5 dní

44. Buprenorfin TTS -parciální agonista mí receptorů, antagonista kappa receptorů -nástup účinku 8-12h, SS za 3-5dnů

45. Používání piritramidu pro chronickou bolest není obvyklé Nutnost parenterálního podání Vyšší cena Nemá významné výhody oproti morfinu

46. Nevhodný k léčbě chronické nádorové bolesti!!

47. Nevhodný k léčbě chronické bolesti!!! ( kumulace toxických metabolitů)

48. …opioidy.. Sufentanil, alfentanil, remifentanil -krátký účinek -užití v prostředí ARO -k léčbě chronické bolesti nejsou vhodné

49. Který opioid zvolit? • Analgetický účinek závisí na dávce • Profil NÚ je při ekvianalgetických dávkách velmi podobný

50. Trocha farmakoekonomikyCena ekvianalgetických dávek na l den Kč/ den • MST Cont 2x 60 mg p.o. 55 • Oxycontin 2x30 mg p.o. 100 • Durogesic 50ug 138 • Transtec52,5ug 119 • Palladone 2x12 mg.p.o. 140 Lékárna FN Brno 9/05