ETIČKI KODEKSI ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO Prof.dr.sc. Marija Definis-Gojanović

1. ETIČKI KODEKSI ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO Prof.dr.sc. Marija Definis-Gojanović Split, listopad 2014.

2. ETIČKI KODEKSI • Zabrana udruživanja liječnika i apotekara u poslovnom pogledu, a na štetu bolesnog čovjeka = najstarije načelo etike zdravstvenih radnika; prvi put spomenuto u statutu južnofrancuskog grada Arla iz 1170. (ozakonjeno Salernskim ediktom 1240.) • Kasnije općeprihvaćeno u statutima mediteranskih gradova (primjer Trogira: “Quod medicus comunis non faciat societatem cum speciario”) • U kasnom srednjem vijeku i renesansi zabranjene poslovne veze između liječnika i farmaceuta • Izuzetak neki gradovi Italije u 14. st.

3. ETIČKI KODEKSI • U srednjovekovnim gradovima formiraju se strukovna udruženja ili esnafi (cehovi), obično zajedno za sve one koji su se bavili liječenjem i izradom lijekova /kirurški ceh”: ljekari (physici, medici, doctori), apotekari (apothecarii, speciarii), ranari (cirologi) i brijači (barbieri)/ • U Firenci: esnaf apotekara i liječnika, u francuskim gradovima: esnaf apotekara i trgovaca začina • U Veroni 1221.: esnaf sastavljen isključivo od onih koji su izrađivali lijekove

4. ETIČKI KODEKSI • Udruženja su formirana na osnovi posebnih statuta gradova, a članovi najobrazovaniji stručnjaci (pr. D. Alighieri član udruženja u Firenci) • Apotekarska udruženja su kontrolirala da li se poštuje apotekarski monopol, postavljala jedinstvene cijene, utvrđivala broj budućih učenika, nadgledala njihovo školovanje, ali su dozvole za bavljenje farmaceutskim poslom davali gradski ljekarski prezidijumi ili savjeti (“Collegio medicum”) • U pojedinim gradovima apotekari i njihova udruženja uspijevaju dobiti status Kolegijuma (“Collegio Speciarii”) ili apotekarskog savjeta; u neravnopravnom položaju s ljekarskim savjetima

5. ETIČKI KODEKSI • Etički kodeks Američkog farmaceutskog društva, 1852., čl. 4: “bavljenje farmacijom potpuno je drugačije od bavljenja medicinom”, osuđuje se vođenje poslova obiju profesija od strane jedne osobe, pravi se razlika između farmaceuta u apoteci i farmaceuta u veledrogeriji • Etički kodeks Farmaceutskog društva iz New Jersey-a, 1972. = etički je neopravdano obavljanje ljekarske prakse od strane farmaceuta kao i sklapanje tajnih dogovora između njih

6. ETIČKI KODEKSI • Pokušaj donošenja zajedničkih etičkih načela – etička pravila Farmaceutskog društva iz Merilenda, 1900. donešena u konzultacijama s Medicinsko-kirurškim fakultetom pravno-etički aspekt profesionalnog odnosa u zdravstvu • Detaljniji po pitanju odnosa bio je pravi etički kodeks Farmaceutskog društva Merilenda – Henry P. Hynson (vodeći princip za članove ove asocijacije i sve farmaceute u državi koji žele obavljati dužnosti profesije na visokom nivou)

7. ETIČKI KODEKSI • Thomas Persival (1740-1804): prvo djelo iz medicinske etike “Persival's medical Ethics”, 1803. = vodeći tekst 19.st. o etici u zdravstvenoj profesiji Razlikuje 3 tematska područja: • Dužnosti liječnika prema pacijentima i obrnuto • Dužnosti liječnika međusobno i prema ostalim članovima zdravstvene profesije • Dužnosti liječnika prema javnosti i obaveze javnosti prema liječničkoj profesiji Posebno ističe odnos prema apotekarima, njihovu ulogu u zdravstvenoj zaštiti, ukazuje na značaj savjetodavne uloge farmaceuta

8. ETIČKI KODEKSI • Pojam = pisani dokument kojim se jasno preciziraju etička načela i obveze zdravstvenih radnika (smjernice kako sprovesti radnje u skladu s osnovnim vrijednostima i etičkim standardima) • Etički kodeks kao normativ u zdravstvenoj struci javlja se relativno kasno, odnosno poslije pojave etičkih zakletvi i načela, kako za liječnike tako i za farmaceute

9. OBVEZE ljekarnika ustanovljene kodeksomtrebaju uključivati • da se nepristrano i pravično odnose prema svakom dodijeljenom im zdravstvenom zadatku i sredstvu za zdravlje • da osiguraju da im prioritet budu sigurnost, dobrobit i najbolji interes onoga komu pružaju ljekarničku uslugu, te da se odnose pošteno u svojem poslovanju s njima • da sura|uju s ostalim stručnjacima u • da poštuju pravo pojedinog bolesnika da sudjeluje u odlukama o liječenju lijekovima, te da ga ohrabruju u tome • da prepoznaju i poštuju kulturne razlike, vjerovanja i vrijednosti bolesnika, posebice kada to može utjecati na bolesnikovo stajalište prema preporučenom liječenju • ......

10. LIJEČNIČKA DEONTOLOGIJA Deontologija proučava i određuje prava i dužnosti. Liječnička - ljekarnička deontologija obuhvaća pravne propise kojima se regulira liječničko – ljekarničko djelovanje (! propisi KZ)

11. POVIJEST RAZVITKA PROPISA O LIJEČNIČKOJ ODGOVORNOSTI • Hamurabijev zakonik ~2100 p.r.k. • Corpus Hipocraticum V. i III.st. p.r.k. (59 dijela čiju okosnicu čini Hipokratova zakletva) • Ženevska formulacija Hipokratove zakletve

12. PRISEGA • Iako nepridržavanje unutarnjih etičkih normi može dovesti do odgovornosti pred staleškim sudom časti, ipak je ono najčešće podvrgnuto samo sudu vlastite savjesti. Stoga se i od svakog ljekarnika, poput liječnika, od davnina traži da se posebnom prisegom obveže da će se pridržavati etičkih načela svoje struke. • Prisega ljekarnika – modifikacija ženevske formulacije Hipokratove zakletve

13. Prisega • Originalna Hipokratova zakletva spominje Asklepija: Kunem se Apolonom liječnikom, i Asklepijem, i Higejom, i Panacejom i svim ostalim bogovima.... • Bog liječništva (u rimskoj mitologiji – Eskulap), simbol zmija /pomlađivanje/

14. ZDRAVSTVENO PRAVO (“pravo zdravlja”, Health Law) Skup pravnih pravila kojima se regulira sadržaj, način obavljanja, struktura te opseg provođenja zdravstvene djelatnosti od strane ovlaštenih zdravstvenih djelatnika (u širem smislu: skup pravnih pravila kojima se reguliraju i ostala prava koja na posredan i neposredan način proizlaze ili nastaju u postupku pružanja zdravstvene zaštite (! ZZZ; u RH: Ustav, konvencije i međunarodni ugovori + 37 zakona i 84 podzakonska akta)

15. MEDICINSKO PRAVO (Medical Law) Pravna disciplina koja pravnim normama određuje odnose između pacijenata i medicinskih radnika, kao i medicinsku djelatnost u cjelini. • uspostavlja se, u ime društvene zajednice, vanjska kontrola u cilju zaštite prava i interesa pacijenta i društvene zajednice

16. Razvoj medicinskog prava • sažeci medicinskog prava nalaze se u davnoj prošlosti ipak • ono je, u usporedbi s drugim oblastima prava, mlada disciplina, • sve do početka dvadesetog stoljeća, pravo se malo uplitalo u odnose između liječnika (odnosno zdravstvenog djelatnika) i pacijenta, kao i u medicinsku djelatnost = privilegiran položaj medicine (vjerovanje da kontrolu mogu uspostaviti sami medicinski radnici) .

17. Razlozi razvoja medicinskog prava • značaj medicinske djelatnosti da se ne može ostaviti bez vanjske kontrole • slabljenje mogućnosti unutarnje kontrole • veći rizik za pacijente od raznih modernih, složenih intervencija • pritisak prosvijećenog stanovništva na tradicionalan paternalistički odnos • jačanje prava pacijenata na samoodređenje – poštivanje autonomije • razdoblje tranzicije: porast uzajamnog nepovjerenja; fenomen tzv. defanzivne medicine

18. Pravni izvori medicinskog prava • Temeljni izravni izvori (npr. Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Zakon o liječništvu) • Ostali zakoni (npr. Zakon o lijekovima i medicinskim proizvodima) • Podzakonski propisi (uredbe, pravilnici) • Ostali pravni propisi • Staleško pravo • Međunarodni izvori • Sudska praksa

19. Načela medicinskog prava Načela pružanja i provođenja zdravstvene zaštite: • Sveobuhvatnosti • Kontinuiranosti • Dostupnosti • Cjelovitog pristupa • Specijaliziranog pristupa • Obvezno zdravstveno osiguranje – načela uzajamnosti i solidarnosti

20. MEDICINSKO PRAVO Pravni propisi koji se odnose na medicinu: Ustav Krivično p. Građansko p. Obiteljsko p. Radno p. Socijalno p. Upravno p. Međunarodno p. Procesno p.

21. Juridizacija medicine • U odnosu zdravstveni radnik – pacijent isprepliće se pravo/etika, obveza/humanost, potreba/ dužnost; danas je takav odnos više protkan pravnim pravilima i postaje sve uređeniji - juridizacija medicine. • Juridizacija medicine je kontinuirani postupak kontrole pružanja zdravstvenih usluga; posljedica je povećanje prava pacijenata, a smanjenje ovlasti zdravstvenih radnika.

22. Odgovornost liječnika • Kaznena (KZ) • Građanska (ZZZ, ZZPP) • Prekršajna (odredbe zdravstvenih i strukovnih zakona • Disciplinska (najčešća povreda zbog nestručnog obavljanja profesije ili nepoštivanja kodeksa)

23. KAZNENA DJELA: 1. Protiv zdravlja ljudi (nesavjesno liječenje bolesnika, samovoljno liječenje, nedopušteno presađivanje dijelova ljudskog tijela, nepružanje liječničke pomoći) 2. Protiv slobode i prava čovjeka (neovlašteno otkrivanje profesionalne tajne) 3. Protiv pravosuđa (davanje lažnog iskaza) 4. Protiv vjerodostojnosti isprava (izdavanje i uporaba neistinite liječničke ili veterinarske svjedodžbe)

24. GRAĐANSKA ODGOVORNOST - ZZPP: pravo na naknadu štete (Konvencija o ljudskim pravima i biomedicini) - ZZZ: mogućnost zdravstvenih radnika osiguranja od odgovornosti za štetu - Kumulativno ispunjenje općih pretpostavki odgovornosti: • Postojanje subjekata (štetnik, oštećenik) • Štetna radnja • Šteta na strani oštećenika • Uzročna veza štetne radnje i posljedice • Protupravnost štetne radnje - Odgovornost: subjektivna (podrazumijeva i krivnju štetnika) i objektivna

25. ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO • Pojam “zdravstveno zakonodavstvo“se koristi u širokom smislu u označavanju različitih zakonskih pravila čiji je objekat zdravlje čovjeka i zdravstvena zaštita s mjerama i aktivnostima. • Obuhvaća zakone i podzakonske akte kojima se pravnim normama reguliraju prava i obaveze korisnika u sistemu zdravstvene zaštite, davaoci zdravstvenih usluga, vrste i način osnivanja zdravstvenih ustanova, upravljanje sistemom zdravstvene zaštite i njegovo financiranje.

26. ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO • Ranije je zdravstveno zakonodavstvo bilo orijentirano samo na specifične probleme (kontrola zaraznih bolesti, zaštita vanjske sredine, higijena ishrane i reguliranje rada zdravstvenog osoblja). • Do sredine 19.st. prepoznaje se samo pojedinačno zakonodavstvo u oblasti zdravlja u okviru različitih zemalja. • U 20.st., paralelno sa prepoznavanjem značaja zdravlja kao jedne od osnovnih društvenih vrijednosti koja ne poznaje granice među zemaljama, sve više se razvijameđunarodno zdravstveno zakonodavstvo.

27. ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO • KATEGORIJE KOJE SE REGULIRAJU 1. Korisnici zdravstene zaštite, 2. Davaoci usluga zdravstvene zaštite, 3. Ustanove zdravstvene zaštite, 4. Upravljanje sistemom zdravstvene zaštite, 5. Financiranje zdravstvene zaštite.

28. ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO • KORISNICI 1. Individualna prava se bave zaštitom privatnosti i slobode pojedinca, a 2. Socijalna prava se bave omogućavanjem dobijanja koristi od dostignuća društva. - Individualna prava su po prirodi apsolutnija,dok su socijalna prava više zavisna od konkretnih ekonomskih resursa zemlje. - Pretjerani naglasak na individualna prava može ugroziti socijalnu pravdu, dok neuzimanje u obzir individualnih prava može uvrijediti ljudsko dostojanstvo.

29. ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO • INDIVIDUALNA PRAVA KORISNIKA • Pravo na zdravstvenu zaštitu je pravo korištenja zdravstvenih usluga dostupnih u jednoj zemlji. • Zemlja se može uzdržati od uvođenja ovog prava u svoje nacionalno zakonodavstvo uzimajuci u obzir da je dovoljno što je pravo na zdravstvenu zaštitu prepoznato u međunarodnim konvencijama (npr.u Ustavu Svjetske zdravstvene organizacije). • Drugi način reguliranja je u slučaju kada zemlja pravo na zdravstvenu zaštitu posmatra kao osnovno ljudsko pravo i stavlja ga u najviši zakonodavni akt - Ustav. • Treći način je kad zemlja eksplicitno prepoznaje pravo na zdravstvenu zaštitu u svom zdravstvenom zakonodavstvu.

30. ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO • Prava pacijenata • Suglasnost na osnovu informiranja - vezana je s medicinskim dijagnostičkim i terapeutskim tretmanima, kao i sa pravom na informaciju (INFORMED CONSENT). • Pristup medicinskoj dokumentaciji - je pravo koje se razvilo nezavisno od prava na informaciju i ima osnovu u pravu na privatnost. Ako pacijent veruje da je primio nedovoljno informacija u procesu korišcenja zdravstvenih usluga, on ima prava da vidi podatke o sebi upisanom dokumentu ili u kompjuterskoj bazi podataka.

31. ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO • PRAVA • Privatnost se odnosi na poverljivost odnosa izmeu lekara i pacijenta, ali i na neke druge aspekte kao što je zaštita podataka o pacijentu i njegovom zdravstve-nom stanju u bankama podataka. • Tajna je pravo pacijenta koje je od davnina regulisano, najcešce u krivicnom zakonu. Neke zemlje nemaju zakon u ovoj oblasti, pa je zaštita tajne o pacijentu prepuštena kodeksima profesionalnog ponašanja. • Žalbe predstavljaju pravo pacijenta koji u slucaju povrede, pod odreenim zakonskim uslovima, može dat uži davaoca usluga ili zdravstvenu ustanovu za ucinjenu štetu.

32. Zašto je potrebno zakonski garantirati prava pacijenata? • Određujemo koji su nam interesi i vrijednosti važni (autonomija, ljudsko dostojanstvo, privatnost, jednakost, pravednost) • Zaštita pacijenata od prisile, društvene kontrole, diskriminacije, stigmatizacije • Smanjuje se rizik štetnog ponašanja • Osigurava se jasnoća i sigurnost u rješavanju kontroverznih pitanja • Štiti se od dugotrajnih posljedica kojih pacijenti nisu svjesni

33. Postoje različiti mehanizmi zaštite prava pacijenata • Informiranost i edukacija struke • Informiranost i edukacija javnosti • Kvaliteta usluga • Kodeksi ponašanja • Zakoni • Tijela zaštite (Povjerenstvo za zaštitu i promicanje prava pacijenata, inspekcije, udruge za zaštitu prava pacijenata, pravobranitelj za pacijente, sudovi)

34. Informirani pristanak Koncept informiranog pristanka Tri dimenzije: 1. pravna 2. etička 3. klinička Regulira ga: Zakon o zaštiti pacijenata (ZZPP, NN 169/04, čl. 6-18) Zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama (ZZODS, NN 111/97, 27/98, 128/99, 79/02, čl. 3. st. 12., čl. 8. i 9.)

35. Tko treba dati obavijest? • Zdravstveni radnik visoke stručne spreme koji pacijentu izravno pruža određeni oblik zdravstvene usluge (čl. 9. ZZPP) • Drugo stručno mišljenje - svaki zdravstveni radnik visoke stručne spreme i odgovarajuće specijalizacije, koji nije sudjelovao u izravnom pružanju određenog oblika zdravstvene usluge pacijentu (čl. 10. ZZPP)

36. Pravo na prihvaćanje/odbijanje postupka • Osobe sposobnedati pristanak imaju pravo prihvatiti/odbiti pojedini liječnički tretman(čl. 16/1 + 17. ZZPP) • Da bi bio valjan pristanak mora biti: - Dan od osobe sposobne dati pristanak - Slobodan(čl. 5/1 Biotička konvencija) - Informiran(čl. 5/1 Biotička konvencija) - U pisanoj formi(čl. 17/1 ZZPP)

37. Kada je pristanak informiran? • Priopćene potrebne informacije (količina i sadržaj) • Pacijent razumio informacije (provjeriti kroz intervju informiranog pristanka)

38. Kada je pristanak slobodan? • dan dobrovoljno, bez pritiska bilo koga (bez bilo kakvog oblika prisile, ucjene, nagovaranja, obmane, prijevarnog navođenja na pristanak) • odluka pacijenta kakva god bila mora se poštovati • može se u svakom trenutku opozvati (ZZPP propisao to pravo samo za zakonskog zastupnika/skrbnika ukoliko je povlačenje u korist pacijenta – čl. 17/2, propisao ZZODS – čl. 8/7) • ZZPP bi trebao izričito propisati pravo na opoziv samog pacijenta čak i kad opoziv ne ide u njegovu korist

39. ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO • POSEBNE MEDICINSKE PROCEDURE • Zakonodavstvo o sterilizaciji • Zakonodavstvo o abortusu • POSEBNI PROPISI • Zakonodavstvo o eutanaziji, • Zakonodavstvo o transplantaciji • Zakonodavstvo o eksperimentima na ljudima • Prava posebnih pacijenata

40. ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO • ZAJEDNIČKA (KOLEKTIVNA) PRAVA • Zdravstveno zakonodavstvo o životnoj sredini • Zakonodavstvo o hrani • Zakonodavstvo o lijekovima - najčešće se odnosi na kontrolu kvalitete lijekova, njihovu sigurnost i moguća neželjena djelovanja. Premda ovo zakonodavstvo ima dugu povijest, ipak posebnu pažnju privlači poslednjih decenija s obzirom na razvoj novih lijekova koji mogu imati ozbiljne efekte u organizmu pacijenta. Također, intenzivan razvoj farmaceutske industrije inicirao je i razvoj zakonodavne regulative koja se odnosi na tržište lijekova i njihovo reklamiranje (marketing lijekova).

41. ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO • DAVAOCI USLUGA - Zakonodavstvo u vezi s davaocima usluga zdravstvene zaštite odnosi se na zdravstvene radnike (liječnike, stomatologe, apotekare, medicinske sestre i tehničare), ali i na sve druge zaposlene u zdravstve- nim ustanovama (psihologe, sociologe, socijalne radnike i druga zanimanja), a obuhvaća pristup zdravstvenojprofesiji, rad zdravstvenih radnika i strukturalne aspekte zdravstvene profesije.

42. ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO • ZDRAVSTVENA PROFESIJA - Pristup zdravstvenoj profesiji podrazumijeva obrazovanje zdravstvenih radnika, planiranje broja zdravstvenih radnika, dozvole za rad i prihvaćanje novih profesija. - U pogledu obrazovanja zdravstvenih radnika zakonima i podzakonskim aktima se regulira dužina, struktura i kvalitet školovanja, broj i vrste poslijediplomskih usavršavanja. - Zakonodavstvo o obrazovanju zdravstvenih radnika pojedinačnih zemalja često je povezano s rezolucijama i preporukama različitih međunarodnih oganizacija kao što je Svjetska zdravstvena organizacija.

43. ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO • RAD ZDRAVSTVENIH RADNIKA - Zakonodavstvo u vezi s radom zdravstvenih radnika u većini zemalja obuhvaća kontrolu kvaliteta rada, odgovornost, profesionalnu etiku i disciplinske sudove. - Zakonska regulativa u vezi s kontrolomkvalitete rada zdravstvenih radnika još nijepotpuno precizirana, premda sve višezaokuplja pažnju, a za sada je regulirana općtim zakonskim pravilima koja važe za zdravstvenu zaštitu u cjelini. Tako se kontrola rada postiže supervizijom od strane ministarstava, primjenom općih pravila vezanih za status službenika i njegov odnos s poslodavcem, kao i supervizijom od strane profesionalnih udruženja i komora.

44. ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO • OSNIVANJE USTANOVA - Osnivanje zdravstvenih ustanova regulirano je zakonima koji se odnose na njihovo planiranje i dozvole za rad. Sve više se planiranje broja i vrsta zdravstvenih ustanova određuje zakonom tako da bude decentralizirano, u skladu sa potrebama stanovništva. - U velikom broju zemalja zakonom se regulira i planiranje vrhunske medicinske opreme, kao i velikih medicinskih odjeljenja. - Priznavanje ustanova zdravstvene zaštite u smislu davanja dozvola za rad zakonski se određuje uz preciziranje potrebnih standarda sigurnosti, higijene, kvaliteta i kontinuiteta zaštite, uz odvojena podzakonska akta za svaki tip zdravstvene ustanove.

45. ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO • FUNKCIJE USTANOVA - Funkcioniranje zdravstvenih ustanova u zakonodavstvu razmatra se u odnosu na kontrolu kvalitete rada, direktnu i indirektnu odgovornost ustanove za štetu načinjenu pacijentu, primijenjenu zaštitu od bolničkih infekcija, održavanje i testiranje tehničkih aparata, rad laboratorija i hitne medicinske službe. - Mali broj zemalja ima specifične zakone koji se odnose na navedene oblasti koje su najčešće regulirane u okviru drugih, općijih zakona ili putem različitih podzakonskih akata i pojedinačnih pravilnika.

46. ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO • UPRAVLJANJE SISTEMOM • Odnosi u sistemu zdravstvene zaštite zakonski se određuju u smislu centralizacije ili decentralizacije u rukovođenju (posebno donošenju odluka) na najvišim i na nižim organizacionim nivoima u vezi s pružanjem zdravstvenih usluga, određivanjem moći nacionalne vlade u odlučivanju o različitim pitanjima u okviru zdravstvene zaštite uz delegiranje ovlašćenja na niže razine odlučivanja (regije, općine, zdravstvene ustanove). • Također su značajni propisi koji obezbjeđuju učešće korisnika zdravstvene zaštite u odlučivanju o bitnim pitanjima, premda se ovo zakonodavstvo tek razvija u smislu obezbjeđivanja mehanizama za ove aktivnosti.

47. ZDRAVSTVENO ZAKONODAVSTVO • FINANCIRANJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE - Zakonodavstvom se precizno reguliraju različite oblasti financiranja zdravstvene zaštite. - Posebno se razmatraju strukturalni aspekti koji se odnose na osnovne i dopunske izvore financiranja (država, socijalno osiguranje, privatni fondovi osiguranja i ostali izvori), zatimkontrola i inspekcija financija potrebnih za funkcioniranje sistema zdravstvene zaštite, metode plaćanja zdravstvenih ustanova i zdravstvenih radnika, kao i obuhvaćanje potrošnje zakonskim mjerama.