Manejo sindrômico das DST´s

1. Manejo sindrômico das DST´s Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências da Saúde Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Estágio Supervisionado em Toco-Ginecologia I Grupo 05 Doutorandas: Kalyanne Cabral Emanuela Menezes

2. DST´s • Adolescentes são as mais acometidas pelas DST’s devido ao início precoce da atividade sexual, maior exposição sexual e características da cérvice (Epitélio colunar). • No BR, as estimativas de infecções de transmissão sexual na população sexualmente ativa são: Sífilis: 937.000 Gonorreia: 1.541.800 Clamídia: 1.967.200 Herpes genital: 640.900 HPV: 685.400

3. Abordagem sindrômica das DST’s • Por que a abordagem sindrômica é preconizada pelo MS? • Classifica os principais agentes etiológicos, segundo as síndromes clínicas por eles causados; • Utiliza fluxogramas que ajudam o profissional a identificar as causas de uma determinada síndrome; • Indica o tratamento para os agentes etiológicos mais freqüentes na síndrome; • Inclui atenção dos parceiros, o aconselhamento e a educação sobre redução de risco, a adesão ao tratamento e o fornecimento e orientação para utilização adequada de preservativos, além da oferta da sorologia para sífilis, hepatites e para o HIV.

5. Secreção Vaginal Fisiológica • Constituição: - Muco cervical, células vaginais e cervicais esfoliadas, secreção das glândulas de Bartholin e Skene, transudato vaginal, pequena quantidade de leucócitos e microorganismos da flora vaginal; • Cor branca ou transparente; - Lactobacillus acidophilus (ácido lático): espécie bacteriana predominante; - pH normal: 3,8 – 4,2.

6. Corrimento Vaginal • Mais frequentes em mulheres adultas • Condições predisponentes: • DM, antibióticos, uso de hormônios, contraceptivos orais ou tópicos, duchas vaginais, medicações vaginais, relações sexuais, DST’s, estresse, mudança de parceiro, traumas, absorvente interno e externo, depilação exagerada, roturas perineais.

7. Tricomoníase • Trichomonas vaginalis. • Homens geralmente são assintomáticos; Mulheres: maioria sintomáticas. • Comportam-se como vetores, mas algumas vezes desenvolvem quadro de uretrite não-gonocócica. • Somente se relaciona com a prática da atividade sexual desprotegida.

8. Tricomoníase • Diagnóstico: • Corrimento abundante, amarelo ou amarelo-esverdeado, mal cheiroso e bolhoso. • Sintomas inflamatórios da vulva e da vagina: ardência, hiperemia, edema vulvar e vaginal,além de prurido vulvar. • Sintomas urinários: disúria, polaciúria e dor suprapúbica.

9. Tricomoníase • Diagnóstico: • Colo em framboesa • Teste de Schiller em “pele de onça” ou aspecto “tigróide” • pH: = ou > 5,0 • Teste de Whiff: frequentemente positivo • Microscopia a fresco: Protozoário móvel • Cultura em meio de Diamond (em casos não confirmados pela microscopia)

10. Tricomoníase Corrimento bolhoso Colo em framboesa - achado peculiar da Tricomoníase

11. Tricomoníase Teste de Whiff ou Teste das Aminas Protozoário flagelado

12. Tricomoníase • Tratamento: • 1ª. Opção: Metronidazol 2g, VO, DU ou Metronidazol 400-500mg, 12/12hs, 7 dias • 2ª. Opção: Secnidazol 2g, VO, DU ou Tinidazol 2g VO, DU • Gestantes após o 1º. Trimestre ou nutrizes: Metronidazol 400mg, 12/12hs, 7 dias ou Metronidazol 250mg, 8/8, 7 dias ou Metronidazol 2g, VO, DU Tratar os parceiros e abstinência sexual durante o tratamento são obrigatórios!

14. Corrimento uretral • Divididas em Gonocócicas (Neisseria gonorrhoea) e Não-gonocócicas. • Maioria das pacientes é assintomática.

15. Gonorréia • Transmissão essencialmente sexual.P.I: 2- 5 dias. • Principal característica: drenagem de abundante corrimento purulento e viscoso pela uretra masculina. • Nas mulheres, a maioria é oligossintomática (vulvovaginite ou colpocervicite). • Infecta epitélio colunar ou de transição. • Propagação via hematogênica, contiguidade ou carreado por espermatozóide.

16. Gonorréia • Sangramento vaginal pós-coito, sangramento vaginal anormal, disúria, dor pélvica e sangramento uterino anormal. • Pode envolver qualquer porção do trato genital, orofaringe ou se tornar disseminada. • Colo friável com corrimento cervical purulento. • Complicações: balanopostite, litrites, cowperites, prostatites, epididimite.

17. Gonorréia Corrimento purulento Diplococos Gram-negativos intracelulares

18. Gonorréia • Tratamento: • 1ª. Opção: Ciprofloxacina 500mg, VO, DU ou Ceftriaxona 250mg, IM, DU • 2ª. Opção: Cefixima 400mg, VO, DU ou Ofloxacina 400mg, VO, DU ou Espectinomicina 2g, IM, dose Em menores de 18 anos e gestante está contraindicado o uso de quinolonas!

19. Não-gonocócicas • Principal agente: Chlamydia trachomatis. • Prevalência progressivamente maior que as UG (contagioso mesmo no período de incubação – 3 a 5 semanas). • Repercussões para tratos genitais feminino e masculino caso não receba tratamento adequado. • A clamídia está presente em 60% dos homens que apresentam uretrite não-gonocócica pós-UG.

20. Não-gonocócicas • Clínica: • Manifestações mais brandas que a gonocócica • Prurido uretral • Discreta estrangúria e disúria • Pouca ou inexistente secreção uretral fluida e transparente, raramente purulenta • Complicações: • Potencial evolução para síndrome de Reiter, estenose de uretra, infertilidade e transmissão congênita.

21. Não-gonocócicas Bacilo gram-negativo intracelular Colo friável

22. Não-gonocócicas • Tratamento: • 1ª. Opção: Azitromicina 1g, VO, DU ou Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, 7 dias • 2ª. Opção: Eritromicina (Estearato) 500mg, VO, 6/6h, 7 dias ou Tetraciclina 500mg, oral, 6/6h, 7 dias ou Ofloxacina 400mg, oral, 12/12h, 7 dias

23. Fluxograma de Corrimento Vaginal e Cervicite

25. Fluxograma do Corrimento Uretral

27. Úlcera Genital • Diagnóstico diferencial com doenças neoplásicas e sistêmicas. • Vulnerabilidade biológica: aumentam em 18,2x o risco de transmissão do HIV. • Avaliar simultaneamente o status linfonodal.

28. Sífilis ou Cancro duro • Espiroqueta anaeróbia: Treponema pallidum. • Doença sistêmica de evolução crônica. • Episódios sintomáticos + Períodos de latência. • Contaminação durante a gestação cursa com acometimento fetal. • Transmissão: sexual, parenteral e vertical. • Formas clínicas: primária, secundária e terciária.

29. Sífilis ou Cancro duro • Sífilis primária: • Cancro duro ou protossifiloma de 10-90 dias após contato sexual. • Testes sorológicos provavelmente negativos. • Lesão desaparece de 3-12 semanas mesmo sem tratamento, sem deixar cicatrizes.

30. Sífilis ou Cancro duro • Lesão genital: • Coloração rósea • Geralmente única • Indolor • Bordas bem delimitadas • Base endurecida • Fundo limpo, liso e brilhante • Secreção serosa escassa • Adenopatia regional (móvel, indolor, múltipla, sem sinais flogísticos)

31. SFS Sífilis ou Cancro duro

32. Sífilis ou cancro duro • Sífilis secundária • 4 – 8 semanas após desaparecimento da lesão primária • Linfadenopatia generalizada, demorando meses para desaparecer • Sintomas gerais: artralgia, febrícula, cefaléia, adinamia • Roséolas sifilíticas • Sifílides • Condiloma plano • Placas mucosas • Alopécia irregular • Madarose

34. Sífilis ou cancro duro • Diagnóstico: • Microscopia de campo escuro • Sorologia treponêmica • Sorologia não-treponêmica • PCR Microscopia de campo escuro

35. Sífilis ou cancro duro • Tratamento: • Sífilis Primária 1ª. opção: Penicilina G benzatina, 2,4milhões U, IM, DU (1,2 milhão em cada nádega), repetidas após 1 semana 2ª. Opção: doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, 14 dias ou até cura clínica Alergia à penicilina: estearato de eritromicina 500mg, VO 6/6h, 15 dias

36. Sífilis ou cancro duro Sífilis Congênita • Anualmente, 3 milhões de partos (BR). • 2004: prevalência de sífilis em 1,6% das mulheres no momento do parto -  cerca de 49 mil gestantes e 12 mil NV com sífilis.(Tx de transmissão de 25%-OMS). • A incidência de sífilis em parturientes é quatro vezes maior que a da infecção pelo HIV. • Causa de aborto, cegueira, surdez, deficiência mental e malformações no feto.

37. Sífilis ou cancro duro Sífilis Congênita • Diagnóstico da sífilis + tratamento adequado da gestante e do parceiro durante o pré-natal é possível eliminar a sífilis congênita, ou seja, reduzir o agravo para até 0,5 caso por mil nascidos vivos. • Infectada: toda gestante que durante o pré-natal, no momento do parto ou curetagem apresente evidência clínica de sífilis, com teste positivo ou não.

38. Cancro mole • Agente: Haemophilus ducreyi (cocobacilo Gram negativo). • Inoculação em solução de continuidade pele-mucosa com necessidade de abrasão cutânea. • Transmissão exclusivamente sexual. • Acomete mais homens. • A mulher pode ser portadora assintomática, funcionando como reservatório.

39. Cancro mole • Lesão genital: • Pápula dolorosa • Halo de eritema • Evolui para pústula (48h) e finalmente para úlcera com bordas irregulares • Múltiplas (autoinoculação) • Base amolecida • Bordo irregular • Fundo recoberto por exsudato necrótico amarelado • Odor fétido

40. Cancro mole • Quadro clínico: • Áreas mais frequentes da lesão genital: áreas de maior atrito durante ato sexual (fúrcula e face interna de pequenos e grandes lábios). • Adenite inguinal satélite (bubão) cerca de 1 semana após aparecimento do cancro, dolorosa, podendo evoluir para supuração em orifício único. • Não apresenta sintomatologia sistêmica. • Sequelas locais (cicatrização).

41. Cancro mole • Diagnóstico: • Presuntivo: • 1 ou mais lesões ulceradas • Ausência de evidência do T. pallidum em exame sorológico ou de campo escuro • Lesão + Linfadenopatia regional característicos de cancróide • Teste Negativo para Herpes vírus na lesão • Laboratorial: • Bacterioscopia com Gram ou Giemsa • Cultura – Diagnóstico definitivo • Biópsia – em desuso • Amplificação do DNA e PCR – alta sensibilidade

42. Cancro mole • Tratamento: 1ª. Opção: Azitromicina 1g, VO, DU ou Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12h, 3 dias (contraindicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos) ou Eritromicina (Estearato) 500mg, VO, 6/6h, 7 dias. 2ª. Opção: Ceftriaxona 250mg, IM, DU.

43. Donovanose • Doença crônica, progressiva, de baixo contágio. • Predomina em regiões tropicais, no sexo masculino, raça negra e pessoas de baixo nível socioeconômico. • Transmissão: não é somente sexual. Pode ocorrer contaminação fecal ou auto-inoculação. • Região genital: 90%. Inguinal: 10%.

44. Donovanose • Calymmatobacterium ( Klebsiella) granulomatis : bacilo gram-negativo, raramente cultivável. • P.I: 30d- 6m. • Pápula ou nódulo indolor (lábios ou intróito vaginal ) ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, fundo granulomatoso, vermelho-viva e friávellesão vegetante ou úlcero-vegetante.

45. Donovanose • Auto-inoculaçãolesões satélites extensas áreas. • Não há adenite; somente pseudo-bubões (granulações subcutâneas) maioria unilaterais. • Na mulher: lábios menores,região perineal.

46. Donovanose

47. Donovanose • Diagnóstico: - Identificação dos corpúsculos de Donovan em esfregaço com coloração de Wright,Giemsa ou Leishman ou histopatológico.

48. Donovanose Corpúsculos de Donovan: Corpos intracelulares com largas células mononucleares encontrados em raspados do tecido ou em material de biópsia.

49. Donovanose Tratamento: Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até cura clínica; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica; ou Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas, ou até a cura clínica.

50. Donovanose Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou até cura clínica ; ou Azitromicina 1 g VO em dose única, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou até cicatrizar as lesões . Alertar o paciente para a longa duração do ttt e solicitar retornos semanais para avaliação da evolução clínica.