Nicole K. Rosenberg 13-11-2009

1. Tiltrædelsesforelæsning til adjungeret professoratPsykoterapi af angstlidelser -metoder og rationaler Nicole K. Rosenberg 13-11-2009

2. APA Task Force 2005: Evidensbaseret praksis Kompetencer: a) Assesment, diagnostisk vurdering, caseformulering, behandlingsplanlægning, b) klinisk beslutningstagning, behandlingsimplementering,monitorering af fremskridt, c) interpersonel ekspertice, d) kontinuerlig selvrefleksion og tilegnelse af færdigheder, e) relevant vurdering og anvendelse af forskningsevidens fra såvel basal som anvendt psykologisk videnskab, f) forståelse for individuelle og kulturelle forskelle på behandling g) opsøge tilgængelige ressourcer ved behov og h) have et stringent rationale for kliniske strategier.”

3. APA Task Force 2005: Evidensbaseret praksis Kompetencer: a) Assesment, diagnostisk vurdering, caseformulering, behandlingsplanlægning, b) klinisk beslutningstagning, behandlingsimplementering,monitorering af fremskridt, c) interpersonel ekspertice, d) kontinuerlig selvrefleksion og tilegnelse af færdigheder, e) relevant vurdering og anvendelse af forskningsevidens fra såvel basal som anvendt psykologisk videnskab, f) forståelse for individuelle og kulturelle forskelle på behandling g) opsøge tilgængelige ressourcer ved behov og h) have et stringent rationale for kliniske strategier.” Et bredt evidensbegreb

4. Psykiatrisk hospital i Århus Århus Universitetshospital Risskov Sindsygehospitalet ved Århus 1950´erne

5. Klinikken for ambulant neurosebehandlingPsykiatrisk Hospital i Århus Neuroserne kommer ind i psykiatrien Neuroseklinikken oprettes i 1961 af professor Erik Strömgren Harry Stockholm var første overlæge Poul Færgeman, Erling Jacobsen, Torben Bendix…. ”Jeg har en ubegrundet tyrkertro på psykoterapi”

6. De tre klassiske neuroser Dansk Psykiatrisk Selskabs diagnoseliste af 1952 • Angstneurose • Tvangsneurose (anangkastisk neurose) • Hysterisk neurose • Depressiv neurose • Psykosomatisk neurose • Seksualneurose • Astenisk reaktion • Andre neuroser af blandet eller uspecificeret type (Strömgren E. Psykiatri 5. udg. 1956)

7. Erling Jacobsen: PSYKONEUROSER Munksgaard København 1965

8. Psykoanalytisk neuroselære • Ubevidste konflikter • Med udspring i barndommen • Symbolsk udtrykt i symptomet • Fortrængt aggression og/eller seksualitet • Vanskeligheder med driftsafløb • Behandling: Analyse og tolkning

9. Empirisk kontrolleret undersøgelse af patienter med angst-, tvangs eller konversionshysterisk neurose. Hvilke anamnestiske forhold har størst betydning for diagnosen?

10. Belastninger i barndom

11. Det eridofobe syndrom

12. Rationale og belæg Teoretisk primat Tolkning Ikke undersøgelse af dynamikken Ikke eksplicit interesse for effekt af behandlingen Litteratur Klinisk sans Stort engagement Evne til at observere og beskrive

13. Indlæringspsykologi - adfærdsterapi 1960´erne PAVLOV SKINNER

14. Indlæringspsykologiens teori om angstneurosen • Neuroser er vedvarende, uhensigtsmæssige indlærte vanemæssige reaktioner • Neutral genstand/situation forbindes med ubehagelig oplevelse og angstreaktion betinges • Bestemte handlinger, der fører til belønning/undgåelse af ubehag overindlæres • Kombination af klassisk og operant betingning(Mowrer,OH,1947)

15. Adfærdsterapien Den modsatte vej: • Eksponering • Responshindring • Belønning • Afbetingning • Udslukning • Desensibilisering • Habituering

16. Eksperimenter Labyrint rotter

17. Kliniker-forsker ideal: Fra eksperiment til klinik Pavlovs betingningsforsøg

18. Neurobiologi på sidelinien Angst udvikles i de limbiske strukturer Det adfærdsinhibitoriske system Betydning for psykoterapi (adfærdsterapi) Jeffrey Gray 1982 The Neuropsychology of Anxiety An Enquiry into the functions of the Septo-hippocampal system

19. Indlæringspsykologien – adfærdsterapienEvidens for • elementer i processen, der fører til angstneurose(Pavlov IP,1927; Mowrer OH, 1949; Viek P, 1948; Razdin,1961; Skinner BF,1938, 1953) • elementer i processen, der fører til afvikling af neurosen(Watson JB & Rayner P, 1920; Pavlov IP,1927;Taylor JG, 1955; Lang et al, 1965) • neurobiologiske processer(Gray J, 1982) • effekt af behandlingen(Wolpe J,1958; Lazarus AA,1960, 63;Marks I, Gelder MG1965;1971;1983)

20. Uvidenskabelig Uden effekt Fantasi Sværmerisk Forførende Overfladisk Symptomreduktion Forstår ikke ubevidste konflikter, modstand sekundærgevinst ”Psykoterapiens raison d´être er formodningen om, at den kan overvinde visse former for menneskelig lidelse” (Wolpe, 1979)

21. Intermediær fase 1970 – 1980 • Revolution i forståelsen af angst- lidelser • Donald Klein opdager at Imipramin har effekt på angstneurose (1964) • Eksplosion i forskning • Stort anlagte effektstudier

22. DSM-III og ICD 10: Fælles fænomenologi Operationelle kriterier Evidens for de diagnostiske kriterier tilstræbt Oplæg til empirisk forskning Internationale projekter Fra angstneurose Til panikangst med eller uden agorafobi

24. ”Falsk alarm”: Fysiske symptomer og dødsangst ud af det blå – intens, pludselig oplevelse af fare Teori om at være fysisk syg Flere panikanfald Angst for at gå alene hjemmefra – tage bus, købe ind, gå til fodboldkamp, i skoven etc Agorafobi Demoralisering h Panikangst-agorafobi FARE Præcis beskrivelse af lidelsen

25. The cross-national collaborative panic study1983 -

31. Tænkningen er central i ætiologi, opretholdelse og som mål for behandling 1980-90 Kognitiv adfærdsterapi”Den kognitive revolution”

32. Kognitiv adfærdsterapi Lærebøger, fagbøger, manualer mm Mørch M & Rosenberg N 2005

33. 1991 chefpsykolog siden 1997

34. Innovation Kognitiv behandling i psykiatrien. Kognitiv angstbehandling. Postgraduat uddannelse for psykologer og læger og tværfagligt. Undervisning. Lærebøger Kognitiv terapi – tredje bølge og neuropsykologi Rosenberg og Arendt 2010 Boom i interessen for kognitiv adfærdsterapi

35. Kognitiv angstmodel Stimulus Intern eller ekstern (Mod. efter Clark, D. Behav Res and Ther 1986; 24:461-70)

36. Kognitiv terapi - forskningsstrategi • Fænomenologi: Gennem kliniske interviews og kognitivt psykologiske paradigmer identificeres kerneafvigelser ved en lidelse • Teori/hypoteser om fænomenets funktion: Konstruere en teori om hvorfor de kognitive afvigelser ikke korrigerer sig selv • Eksperimentelle studier: Teste de hypotetisk vedligeholdende faktorer • Behandling, der retter sig mod de vedligeholdende faktorer, der er evidens • Effektstudier til vurdering af behandlingen i randomiserede, kontrollerede undersøgelser • Udbrede behandlingen, gøre den mere tilgængelig for flere (Clark, D. (2004) Behav Res and Ther 42:1089-1104)

37. Fra videnskabelige eksperiment til adfærdseksperiment i behandlingen Hvad? Eksperiment Hvordan? Eksperiment Hvor godt? Effekt-undersøgelse Hvorfor? Eksperiment Eksperiment

38. Diatese Biologisk sårbarhed Biolo-giske Sårbarhedsfaktorer Psykologisk sårbarhed Psyko- sociale Hændelser Medfødte træk Personlighed

39. Evidens for sårbarhed Reciprokt forholdbiologi – psykologi Traumatiske psykosociale hændelser Oplevet uforudsigelighed og ukontrollerbarhed (Seligman, 1953; Mineka & Kihlstrøm,1978; Sanderson et al., 1989) ; Personlighed Neuroticisme (Eysenck, 1967) Adfærdshæmning (Rosenbaum et al,1993) Negativ affektivitet (Hayward et al.,2000) Harm avoidance (Wiborg IM,2005) Lav selvværdsfølelse (Pruessner JC et al, 2006) Lav grad af oplevet kontrol (Nunn GD, 1988; Keeton CP et al, 2008) Angstsensitivitet (Olatunji BO & Wolitzky-Taylor KB. 2009) Undgående og dependente træk (Bienvenu OJ et al,2009)

40. Diatese Stress Biologisk sårbarhed Biolo-giske Sårbarhedsfaktorer Psykologisk sårbarhed Psyko- sociale

41. Evidens for stressorer Panikangst/agorafobi forudgås ofte af: Interpersonelle konflikter 34.5% Fysisk sygdom/behandling 32.7% Dødsfald 15.5% Psykoaktive stoffer 12.1% Stress på arbejde eller i skole 3.4% (Last et al (1984) Psychological Reports,54:567-70)

42. Diatese Stress Neurofunktion Neurostruktur Biologisk sårbarhed Biolo-giske Sårbarhedsfaktorer Psykologisk sårbarhed Psyko- sociale Dysfunktionel indlæring

43. Hjem

44. Læge

45. Præfrontal styring af perception, tænkning, følelser og adfærd: Planlægning, omtanke, problemløsning. Indlæring, hukommelse og arbejdshukommelse intakt. Top down. Amygdalastyring af perception, tænkning, følelser og adfærd: Hurtig, tankeløs, emotionel adfærd. Indlæring,hukommelse og arbejdshukommelse skæv/forringet. Bottom up. (Arnsten AFT.Nature Reviews. 2009, june 10;6:410-22)

46. Evidens for ændret neuropsykologi og kognition • Stressorer virker forskelligt på hjerne, adfærd og kognition gennem livet(Lupien SJ. 2009) • Akutte og langvarige stressorer virker ind på samme systemer i CNS men med forskellige konsekvenser • Amygdalasystemet hæmmer præfrontale funktioner akut og giver langtidspåvirkning i form af nedsat evne til stresstolerance, planlægning, problemløsning og hukommelse(Arnsten AFT. 2009)

48. Diatese Stress Neurofunktion Neurostruktur Biologisk sårbarhed Biolo-giske Sårbarhedsfaktorer Psykologisk sårbarhed Psyko- sociale Dysfunktionel indlæring Vedligeholdende faktorer

49. Evidens for etablering af vedligeholdende dynamik • Kropslige symptomer medfører katastrofetanker hos patienter med panikangst, men ikke hos normale (Clark, 1979) • Sikkerhedsadfærd (undgåelse) opretholder angst (Mowrer, 1947; Salkovskis, Clark & Gelder,1996; Salkovskis et al, 1999 ) • Patienter med panikangst har øget (præcis) opmærksomhed på hjerteslag (Ehlers, 1993; Ehlers & Breuer,1996) • Katastrofetænkning øger risiko for panikangst (Clark, 1996) • Bekymring øger angst (Wells, 1992) • Voksen-separationsangst øger undgåelse (Barlow et al.,2004) • Uhensigtsmæssige forsøg på angst-kontrol øger angst (Barlow et al.,2004)

50. Angstmodel med kognitive metoder Psykoedukation Omstrukturering Eksponering Responshindring (Mod. efter Clark, D. Behav Res and Ther 1986; 24:461-70)