Vaskulitnytt AASV ANCA-associerad systemisk vaskulit (kärlinflammation) 21 augusti 2004

1. VaskulitnyttAASV ANCA-associerad systemisk vaskulit (kärlinflammation)21 augusti 2004 Kerstin Westman, docent, överläkare Kliniken för njurmedicin och transplantation Universitetssjukhuset MASMALMÖ

2. Vaskulitnytt • Vilka problem finns idag? • Vad gör vi åt dessa problem? • Vilka är vi? • EUVAS • Vaskulitnätverk UsiL, UMAS

3. Prognos • Mycket bättre idag än för 30 år sedan! • Patientöverlevnad efter 5 år: > 75-80%. • Tidig diagnos! • Adekvat och tidigt insatt behandling • Uppföljning och kontroll där erfarenhet och kompetens finns och kliniska multicenterstudier (EUVAS)

4. Problem • Recidivfrekvens • Långtidskomplikationer av vaskulitsjukdomen • Komplikationer till behandling vid vaskulit

5. Recidiv (återfalls-) frekvens Beror på uppföljningstidens längd – efter 10 år har 56% av patienter med AASV och njurengagemang haft recidiv

6. Vem kommer att få recidiv? ? • Stigande ANCA-nivå är en riskfaktor • PR3-ANCA särskilt (?) • Stafylokockbärarskap • Långdragen infektion • Alltför kort period med immunosuppressiv behandling

7. Recidiv ANCA-associerad vaskulit • Recidiv förekommer hos hälften av patienterna inom 5 år • Stigande PR3- alt. MPO-ANCA-titer föregår ofta recidivet (Obs lab.teknik!) • En patient kan ha flera recidiv • Recidiv innebär ökad risk för permanent organskada, funktionsförlust, komplikationer till immunosuppression

8. Vad gör vi åt recidivproblemet? • Aggressiv och adekvat behandling för att få vaskuliten att gå över i remission d.v.s inaktiv fas • Fortsatt immunosuppressiv terapi för att underhålla remission • Tillräckligt länge för att undvika recidiv • Tillräckligt kort för att minska risk för biverkningar • Noggrann information till patienten som skall signalera misstänkta symtom • Livslång uppföljning

9. Komplikationer till vaskuliten • Funktionsförlust i det organ som vaskuliten har drabbat • Njursvikt – uremi (urinförgiftning) • Lungfibros • Kroniska näsbesvär, sadelnäsa, kronisk nästäppa, infektioner

10. Njursvikt • Urinförgiftning = uremi • Ansamling av gifter i blodet • Ansamling av salter och vatten • Rubbningar i kalk-fosfat omsättning; skelettpåverkan • Blodbrist • Behandlas med dialys alt transplantation

11. Urinfynd vid njurpåverkan vid AASV URIN Mikroskopisk hematuri Korniga cylindrar

12. Av 123 patienter med AASV med njurengagemang vid debuten utvecklade 33 % uremi under 5 års uppföljning K Westman JASN 1997; 9, 842-

13. Hur undvika njursvikt ? • Tidig diagnos och behandling av vaskuliten • Undvika recidiv • Behandla blodtryck till normal-låg nivå • Minska eventuellt äggviteläckage i urin • Uppföljning!

14. Andel patienter med bevarad njurfunktion vid 5-års uppföljning – tidsperiod

15. Biverkningar till följd av immunosuppressiv behandling • Benmärgsdepression • Infektioner • Magkatarr, magsår • Leverpåverkan (azathioprin, cyklofosfamid, methotrexat) • Lungpåverkan (methotrexat, cyklofosfamid) • Allergi – leverpåverkan+feber (azathioprin) • Grå starr • Diabetes mellitus • Skört skelett, frakturer • Blodig blåskatarr (Cyklofosfamid) • Infertilitet (Cyklofosfamid) • Ökad risk för malignitet

16. Benmärgsdepression • Effekt (ej biverkning) • Om lågt Hb; anemi; trött o frusen • Om lågt antal vita blodkroppar finns en uttalad risk för infektioner • Sepsis/blodförgiftning om lågt antal vita blodkroppar i blodet • Allvarligt o kan vara livshotande • Om lågt antal blodplättar (trombocyter) finns risk för blödning- blodet levrar sig inte på normalt sätt

17. Benmärgsdepression • blodbrist, • lågt antal vita blodkroppar (leukocyter) • lågt antal blodplättar (trombocyter) Skall undvikas!Regelbunden blodprovstagning!

18. Infektioner • Äldre patienter (> 60 år) är särskilt känsliga • Vanligt • Sepsis • Herpes zoster • CMV-reaktivering • Pneumocystis carinii • Svampinfektioner

19. Osteoporos • Kortisoninducerad • Varannandagsmedicinering med kortison skyddar inte mot osteoporos. • Riskfaktorer; hög ålder, rökare, prednisolondos > 15 mg dagligen

20. Osteoporos / Skelettskörhet • Diagnos; • Densitometriundersökning • DEXA • Profylax; • Normal näringsriktig kost • Fysisk aktivitet; promenader m.m. • Kalk och D-vitamin • Bifosfonater

21. Infertilitet • Cyklofosfamid • Både män och kvinnor Åtgärd: • Nedfrysning av sperma före behandlingsstart • Kvinnor i barnafödande ålder: försök att hålla behandlingstiden med cyklofosfamid så kort som möjligt

22. Hemorrhagisk cystit • Cyclofosfamidinducerad • Mikroskopisk icke-glomerulär hematuri hos upp till 50% • Hemorrhagisk cystit hos 6-15%, numera lägre frekvens

23. Hur förhindra komplikationer ? • Observans på blodstatus, tät kontroll första månaden. • Intervenera tidigt! Innan allvarlig benmärgsdepression har inträtt. • Kontroll av skelettstatus. • Kalk- och vitaminD • Kost-motionsråd för att spara skelett och muskelfunktion

24. Profylax • gastrit/ulcus ventriculi, H2-blockerare • pneumocystis carinii infektion, Tab. Bactrim 1x1 tre dagar i veckan • oral candidiasis, Mixt. Mykostatin 1 ml x 4 • osteoporos, Kalk-Dvitamin, bifosfonater • hemorrhagisk cystit, Riklig vätsketillförsel, Mesna ev. vid cyklofosfamidinfusion

25. Hur förhindra komplikationer? • Noggrann avvägning mellan aktivitet i vaskuliten och risk för biverkning av terapi • Erfarenhet och engagemang • Täta kontroller • Profylax - mot förväntade biverkningar • Välinformerad patient

26. Multidiciplinär samverkan! Lungmedicin Infektionsmedicin Neurologi Reumatologi Njurmedicin Otorhinolaryngologi Klin. immunologi Dermatologi Oftalmiatrik Angiologi Röntgenologi Kardiologi Gastroenterologi

27. EUVAS • European VAsculitis Study Group • Tidigare; ECSYSVASTRIAL • www.vasculitis.org

28. EUVAS • En europeisk sammanslutning av vaskulitintresserade läkare och forskare • Standardisering av uppföljning BVAS, VDI

29. Vasculitis Activity Index BVAS 1+2 Birmingham Vasculitis Activity Score VDI Vasculitis Damage Index SF-36 Funktionellt index

30. Kliniska studier inom EUVAS • NORAM • MEPEX • CYCAZAREM • CYCLOPS • REMAIN • SOLUTION (ATG) • IMPROVE • Long-term follow-up