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EL DOLOR EN CANCER

EL DOLOR EN CANCER. “ LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO ”. INEN SIN DOLOR. FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS DE CA.MAMA Y CA.GINECOLOGICO. DOLOR AGUDO Y CRONICO EN CANCER DE MAMA. DRA MARIA R BERENGUEL COOK MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR

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EL DOLOR EN CANCER

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Presentation Transcript

  1. EL DOLOR EN CANCER “ LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO ” INEN SIN DOLOR

  2. FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS DE CA.MAMA Y CA.GINECOLOGICO

  3. DOLOR AGUDO Y CRONICO EN CANCER DE MAMA DRA MARIA R BERENGUEL COOK MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR INEN

  4. Dolor en Cáncer de Mama “ Experiencia desagradable cuya finalidad es conservar la vida y/o darle calidad ”. • Presente en el 40% de pacientes durante la enfermedad y 70% de pacientes en fase terminal. INEN SIN DOLOR

  5. Nocicepción • Recepción de noxa o daño con respuesta emocional no placentera. INEN SIN DOLOR

  6. FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO CÁNCER DE MAMA

  7. CÁNCER MAMA HIPERALGESIA INFLAMATORIA HIPERALGESIA NEUROGÉNICA Reversible Progresiva En organización Ejm:(cirugía) Por sensibilización INEN SIN DOLOR

  8. Hiperalgesia Inflamatoria Progresiva Nocicepción Primaria Nocicepción Secundaria. VA DESDE • Nocicepción Primaria blandas Ósea Infiltración a blandas profundas • Nocicepción Secundaria INEN SIN DOLOR

  9. Hiperalgesia Neurogénica Más relacionada con: • Radiculopatías • Plexopatías • Infiltración medular • Leptomeningeas. INEN SIN DOLOR

  10. POR DAÑO TISULAR DIRECTO • Aferencia primaria • Actividad espontánea • Mediada por el SNC • Sensibilización central • Desaferentización • Desinhibición. • Reorganización estructural. INEN SIN DOLOR

  11. Dolor Refractario Sistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor Canceroso (EES) (Bruera 1995)

  12. Dolor Neuropático Genera • Puro • Mantenido por el simpático • SDCRA • Disfunción autonómica D/x Diferencial S.Horner. INEN SIN DOLOR

  13. INEN SIN DOLOR

  14. ¿ Cómo duele ? • Punza • Quema • Tira • Presiona • Recoge • Sordo Dolor en cáncer de mama Mixto en el 80% de los casos INEN SIN DOLOR

  15. Neurotoxicidad por Quimioterapia Ejm.: Taxanos Sales de platino Mecanismo Patológico • Acúmulo sustancias en NGA • Afecta transporte axonal • Cisplatino • Penetra ADME • Neuropatía sensorial. INEN SIN DOLOR

  16. ¿ Podemos prevenirlo ?¡ Si ! ¿Podemos disminuir los efectos dolorosos colaterales ? ¡ Si ! INEN SIN DOLOR

  17. ¿ Cómo ? Modulando el transporte axonal

  18. LINFEDEMA Solo linfático Se ve incremento por actividad simpática.

  19. ESCALERA ANALGESICA DOLOR COMPLEJO ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS A.T. MAS ANTICONVULSIVANTES ANESTESICOS LOCALES SISTEMICOS ANALGESICOS ESPINALES BOMBAS INFUSORAS SOPORTE TOTAL INEN SIN DOLOR

  20. Bloqueos de Conducción • Bloqueos interescalénicos. • Bloqueos Simpáticos. • Bloqueos torácicos T1 a T3. • Infusiones anestésicos locales. • Infusiones Aines central. Sustancias periférica: sobre nocicepción. INEN SIN DOLOR

  21. Anestésicos Locales • Estabilizan membrana neural. • Usados en bloqueos de conducción. • Usados en prevención del dolor. • Infusiones preventivas y correctivas del dolor neuropático. INEN SIN DOLOR

  22. Dosis Anestésicos Locales • 800 mgrs EV infusión en 6 horas. • 400 mgrs en 3 a 4 horas EV • 200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV • En neuropatía tóxica 2 veces por semana. INEN SIN DOLOR

  23. ANTICONVULSIVANTES CARBAMAZEPINA DESCARGA INICIAL DESCARGA SECUNDARIA GABAPENTINAGLUTAMATO DESCENDENTE CRONICIDAD NEUROPATICA. INEN SIN DOLOR

  24. BENZODIAZEPINASBACLOFENO • Rompen el espasmo • Disminuyen la espasticidad • Evitan la actividad simpática coadyuvante • Diazepan desde 30 a 60 mgrs día • Baclofeno 100 mgrs día INEN SIN DOLOR

  25. CORTICOIDES • Disminuyen la actividad neural espontánea. Locales • corticales Espinales • Cuestionado en neuritis post herpética. • Necrosis del ganglio de la raíz dorsal. • Dosis 30mgrs en bloqueo . INEN SIN DOLOR

  26. ESTEROIDES • Producción del ácido Kynurémico. • actividad simpatoadrenomedular. • concentración norepinefrina en sangre • del edema peritumoral • requerimientos de opioides • Estudios compresión espina dorsal • Dexametasona : 100 mgrs EV. • Otros: nauseas 4mgrs c/6 hrs.= 20d. • en obstrucción intestinal: 40 mgrs /d+día INEN SIN DOLOR

  27. Bloqueadores NMDAEfecto cuerda Ketamina microdosis única Dextropopoxifeno 1 c/08 horas Aines central ketoprofeno 300mgrs c/12 hrs infusión e.v. Dextrometorfano 15mgrs c/6horas. total 45 mgrs en 24 horas. INEN SIN DOLOR

  28. ¿ Qué tiempo duele ? LIBRE DE DOLOR ESCALERA ANALGESICA DOLOR AGUDO ( AMPA ) OPIOIDE Fuerte OPIOIDE Débil DOLOR CRONICO ( NMDA ) NO OPIOIDE INEN SIN DOLOR

  29. Algorritmo Farmacológico • Opioide débil • Codeína tab de 50mgrs • Tramadol gotas equivalente Observación semanal VAS¨< 7 Periodo de soporte • Tolerancia VAS >7: aumento dosis: • Codeína tab 100mgrs c/6hrs • Tramadol 100mgrs c/6hrs. INEN SIN DOLOR

  30. COMBINACIONES ANALGÉSICAS EFICICIENTESOpioides + Opioides • Oxicodona + Morfina • Metadona + Morfina • Morfina + Fentanilo chupetín • Parche Fentanilo + Morfina • Morfina + Hidromorfona INEN SIN DOLOR

  31. COMBINACIONES ACTUALES USADAS: • OXICODONA L.R. • 5 mgrs. • 10 mgrs. • 20 mgrs • 30 mgrs. , etc. • IBUPROFENO • 400 mgrs C/ 8 hrs. • 600 mgrs C/12 hrs. • 800 mgrs C INEN SIN DOLOR

  32. Manejo del Dolor Extendido y Complejo • Optimización del empleo de opioides y atención a los aspectos psicosocioespirituales. • Asociación de esteroides o/y radioterapia si puede considerarse para un dolor de compresión nerviosa. • Dolor neuropático asociado a cáncer pero no secundario a lesión tumoral directa: - antidepresivos. - anticonvulsivantes.

  33. Manejo del Dolor Extendido y Complejo • Dolor neuropático secundario a invasión tumoral directa, empleo precoz de: • Antiarrítmicos estabilizadores de membrana ( lidocaína) • Rotación de opioides

  34. PARA LOGRAR EL EFECTO ANALGESICO • TENER NUMERO DE RECEPTORES DETERMINADOS • PORCENTAJE DE RECEPTORES OCUPADOS • RECONOCER RECEPTORES NO OCUPADOS • CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,

  35. Estructuras Opioides • Receptores - Mu, Mu - k 1a, 1b, 2a, 2b. - Delta 1, Delta 2 - Epsilon Sis Inmunitario - Kappa Estabilidad única. 2

  36. Mu es el 22% de Recep. Opioides • Delta es el 35% de Recep. Opioides • Kappa es el 42% de Recep. Opioides

  37. EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN HAY DOSIS DE RESCATE EJM: • TRAMADOL LONG : 100MGRS C/ 12 HRS. • TRAMADOL : 50MGRS C/ 6 HRS NO MÁS DE 4 DOSIS EN 24 HORAS. DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25% DE DOSIS TOTAL INEN SIN DOLOR

  38. SIN TITULACION NO HAY ROTACION • TRAMADOL 50 MGRS LONG • RESPUESTA A UNA TITULACION PROGRESIVA • IDEAL EN TRATAMIENTOS A PACIENTES CRONICOS • SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.

  39. 600 a 800 mgrsde Tramadol PARA TITULACION 80 mgrs de Morfina = INEN SIN DOLOR

  40. MORFINA AMPOLLAS FORMULA BEBIBLE VIA ORAL: 0.01 gr. Amp / en 5 cc de jugo cada 6 horas vía oral. INEN SIN DOLOR

  41. REEVALUAR DOLOR REFRACTARIO • Morfina 30 mgrs c/ 6 hrs = 4 dosis x día Morfina LR • Morfina de LP + Rescate Morfina Rápida no más de 3 días. • Aumento de Morfina LP. INEN SIN DOLOR

  42. Oxicodona LR 5 mgrs 1 tab c/8 hrs. 1 tab c/6 hrs. • Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs. + rescate de 5 mgrs entre horas en espacio de 6 horas. • Sí + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrs y se aumenta sucesivamente “ No tiene techo ” INEN SIN DOLOR

  43. Morfina bebible : • Preparación: ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de jugo. ( administración horaria) Morfina modificación: Nasal ampolla de 0.01 mg = 1 cc por gota nasal INEN SIN DOLOR

  44. OPIOIDES TRANSDERMICOS • PARCHE DE BUPRENORFINA • EQUIVALENCIA • BUP 35 MCGRS FENT 20 MCGRS • BUP 52.5 MCGRS FENT 30 MCGRS • BUP 70 MCGRS FENT 40 MCGRS

  45. Buprenorfina Transdérmica ( Transtec ) INEN SIN DOLOR

  46. Buprenorfina Transdérmica ( Transtec )Tabla de conversión Buprenorfina TDS 35 µg/h 52,5 µg/h 70 µg/h Buprenorfina sublingual 0,4 - 0,8 1,2 1,6 Tramadol oral 150 - 300 450 600 Dihidrocodeína oral 120 - 240 360 Morfina oral 30 - 60 90 120 Fentanilo TTS 25 50 Según R. Sittl and N. Grießinger, Unidad de Anestesia y Clínica del Dolor de la Universidad de Erlangen, Nüremberg (Alemania)

  47. INEN SIN DOLOR

  48. Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, ejem: 1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de morfina

  49. “ Tratar el dolor eficazmente es la mejor Calidad de Vida ”

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