Psikoaktif Madde Kullanımı ve Acil Durumlar

1. Psikoaktif Madde Kullanımı ve Acil Durumlar Dr. Defne Tamar

2. Tütün Alkol Esrar Uçucular Opioidler Morfin, Kodein, Eroin, Metadon, Meperidin Sedatif hipnotikler Flunitrazepam (Roche), Klonazepam (Rivotril), Barbitürat (Luminal Nembutal) Halüsinojenler LSD, PCP, Ecstasy Uyarıcılar (stimülanlar) Kokain, Ecstasy Bağımlılık yapan maddeler

3. Acil durumlar • Yoksunluk • Entoksikasyon

4. Madde kullanım öyküsü • Kullanılan madde • Kullanım süresi • Kullanım sıklığı • Son kullanma tarihi • Kullanım yolu • Miktarı

5. Önemli noktalar • Psikoaktif madde kullanan hastaya karşı önyargısız olma • Çok eksenli değerlendirme • Fizik muayene ve ayrıntılı öykü alma • Acil servisten bağımlılık tedavisine yönlendirme • İntihar düşüncesini değerlendirme • İlaç talebine karşı dikkatli olma

6. Yoksunluk tedavisinin hedefleri • Bağımlılık yapan maddenin güvenli biçimde kesilmesine olanak vermek • Hastanın rahat bir bırakma dönemi geçirmesini sağlamak • Hastayı bağımlılık tedavisinin sonraki aşamalarına hazırlamak

7. Alkol yoksunluk bulguları • Terleme, tremor,bulantı, başağrısı, uykusuzluk • Anksiyete, ajitasyon • İşitsel, görsel ya da dokunsal duyu bozuklukları • Yönelim, yoğunlaşma, dikkat bozuklukları • Epileptik nöbetler • Hipertermi • Taşikardi, aritmi • Hipertansiyon

8. Kimler hastaneye yatırılmalı? • Geçmişte deliryum ya da epileptik nöbet öyküsü olanlar • Güçlü bir sosyal desteğe sahip olmayanlar • Yoksunluk döneminde hergün kontrole gelemeyecek hastalar • Tekrar alkol kullanımına iki haftadan uzun bir süre önce başlayanlar

9. Tedavide genel ilkeler • Detoksifikasyon hastadaki bağımlılığın şiddetine göre beş ila on gün sürer • Amaç otonom belirtileri, algı kusurlarını ve nöbetleri azaltmak ya da önlemektir • Vitamin eksiklikleri sonucu gelişen bozukluklar tedavi edilmelidir • Epileptik nöbetler (ilk iki gün içinde) gözlenebilir • Belirtiler hafif, geçmişte deliryum ya da epileptik nöbet öyküsü yoksa ayaktan tedavi edilebilir • Yoksunluk ağır, nöbet geçirmiş, deliryumda ise hospitalizasyon gerekli

10. Önerilen incelemeler • Tam kan sayımı • Tam kan biyokimyası ( Üre, kan şekeri, kreatinin, serum proteinleri, serum bilirübinleri, CPK, transaminazlar, protrombin zamanı) • Tam idrar tahlili • Akciğer grafisi • Dışkıda gizli kan • Ayrıntılı fizik ve nörolojik muayene

11. Bulantı-kusma Tremor Terleme Anksiyete Ajitasyon Taktil rahatsızlıklar İşitsel rahatsızlıklar Görsel rahatsızlıklar Başağrısı Yönelim ve algılamada bulanıklık CIWA-Ar

12. Tedavi • Benzodiyazepinler • Vitaminler • Sıvı tedavisi • Elektrolitler • Antipsikotikler • Antidepresanlar • Antihipertansifler • Antiemetikler

13. Benzodiazepin • Model ilaç diazepam. Yoksunluk tedavisinde 40-160 mg/gün kullanılır • Karaciğer hasarı varsa oksazepam (Serapax) veya lorazepam (Ativan) kullanılır

14. Eşdeğer dozlar • 10 mg diazem • = 15 mg oksazepam • = 1.3 mg lorazepam

15. Diazepam doz şeması • Hafif orta dereceli yoksunlukta 40-60 mg diazepam bölünmüş ve özellikle akşam saatlerinde verilir. Bir hafta içinde kesilir

16. Diazepam doz şeması • Ağır yoksunlukta diazepam 0, (30), 60 ve 120. dakikalarda 10 mg verilir. Saat başı veya iki saatte bir 10 mg diazepam verilmeye devam edilirAkşam saatlerinde uyanıksa Diazem verilir • Sonra ilk gün verilen diazepamın 3/5’i verilir

17. Diazepam doz şeması • Hastanın uyuması ya da uyuklamaya başlaması • Yoksunluk bulgularının ortadan kalkması ya da azalması • Dizartri, nistagmus, ataksi gibi diazepam doz aşımı bulgularının ortaya çıkması

18. Deliryum tremens • Akut bir konfüzyon durumudur • Alkole bağlı deliryumda hasta genellikle ajite ve tetiktedir • Yoksunluğun 2 - 10. günlerinde (genellikle 3-5. günlerde) ortaya çıkar çoğunlukla bir haftadan kısa sürer

19. Deliryum tremens • Otonom belirtiler çok şiddetli • Konfüzyon (yer,zaman ve kişi yönelim bozukluğu) • Ajitasyon • Varsanı ve hezeyanlar • Dikkat ve yoğunlaşma bozukluğu • Uyku uyanıklık çevirimi bozukluğu • Bellek bozuklukları

20. Deliryum tremens tedavisi • İyi aydınlatılmış, küçük, hastanın tanıdığı eşyalar içeren, sessiz ve az eşyalı mekan sağlanmalıdır • Ölüm riski taşıyan bir tıbbi acil durumdur • Olası komplikasyonlar dikkatle izlenmelidir

21. Deliryum tremens tedavisi • Sedasyon için diazepam kullanılır • Tiamin açığı kapatılır • Sıvı kaybı karşılanır • Potasyum eksikliğinde KCl verilir • Epilepsi nöbetine antikonvülzan verilir • Hipoglisemide yüksek kalorili diyet veya %20 dekstroz verili

22. Alkol entoksikasyonu • 50-80 Öfori, minimal motor kusur • 80-100 Nistagmus, ince motor etkinlikte bozulma • 100-200 Ataksi, emosyonel bozukluklar, EEG’de yavaş dalga paterni • 200-300 Konfüzyon, dizartri, amnezi • 300-400 Koma, solunum depresyonu, ölüm •  500 Ölüm

23. Etanol entoksikasyonunda tedavi • Nasogastrik sonda ile mide sıvısının alınması • Hipoglisemi varsa %20 dekstroz • Her 50 gr dekstroz için 100 mg tiamin • 100 mg tiamin IV • Hemoperfüzyon • Hemodiyaliz

24. Metanol entoksikasyonu • Metanolün bütün metabolitleri toksik • Optik diskte hiperemi • Acil göz konsültasyonu

25. Erken bulgular • Bulantı • Kusma • Karın ve baş ağrısı • Baş dönmesi • Konfüzyon • Nöbet

26. Geç bulgular • Metabolik asidoz • Göz bulguları • Bradiaritmi • Anüri

27. Tedavi • Nasogastrik sonda ile mide özsuyunun alınması • Asidoza karşı bir ampul NaHCO IV • Hemoperfüzyon • Hemodiyaliz • Folik asit • Etanol

28. Opioidler • Doğal opioidler: Morfin, Kodein • Yarı sentetik opioidler: Eroin • Sentetik opioidler: Metadon, LAAM, Meperidin (Dolantin)

29. Eroin kullanım yolları • Sigaraya sarılarak (koreks) • Nasal yoldan (snif, line) • İnhalasyon (kaydırma) • İntravenöz yolla (junk, shot)

30. Opioid yoksunluğu • Yaşamı tehdit edici tıbbi bir acil durum değildir • Yoksunluk belirtileri son kullanımdan 8-10 saat sonra anksiyete ve madde kullanma arzusu ile başlar • 36-72 saatte en üst düzeye ulaşır • Akut semptomlar 5.ci günde belirgin olarak azalır

31. Opiyat yoksunluk belirtileri • Anksiyete • Terleme • Göz yaşarması • Esneme • Rinore • Piloereksiyon • Taşipne • Huzursuzluk, yerinde duramama • İştahsızlık

32. Opiyat yoksunluk belirtileri • Uykusuzluk • Bulantı-kusma • Diyare • Abdominal kramplar • Güçsüzlük • Kemik ve kas ağrıları • Pupil dilatasyonu • Kas spazmları • Taşikardi • Hipertansiyon

33. Önerilen incelemeler • Genel fizik muayene • Tbc • HIV enfeksiyonu • Hepatit A,B,C • Cinsel yolla bulaşan hastalıklar • Gebelik testi

34. Fizik muayene • Cilt belirtileri: Enjeksiyon izleri, dövmeler, elde ödem, trombofilebit • Kardiovasküler: Endokardit, miyokardit, kardiyak aritmi, arterit • Pulmoner: Multipl mikroinfarktlar, pnömoni, tbc • Hepatik: hepatit, siroz

35. Fizik muayene • Hematopoetik: Bakteriemi • Genitoüriner: Nefrotik sendrom, menstruel düzensizlikler • İskelet: septik artrit, osteomiyelit • Gastrointestinal: Kronik konstipasyon veya diyare, pankreatit

36. Tedavi • Yakın dönemde kullanmaya başlamış olanlarda destekleyici tedavi • Bu dönemde sık ilaç talebinde bulunurlar • Deliryum nadir görülür

37. Detoksifikasyonda dikkat edilmesi gereken noktalar • Tedavi edici ortamın sağlanması • Servis kuralları, yoksunluk dönemi ve tedavi konusunda bilgilendirme • Ek ilaç taleplerinin reddedilmesi • Parenteral tedavi uygulanmaması • Tedavi ekibinin uyumunun sağlanması

38. Opiyat detoksifikasyonu • Sıcak detoksifikasyon • Soğuk detoksifikasyon

39. Palyatif tedavi • Diazepam • Analjezik • Anksiyolitik • Antidiyareyik • Antiemetik • Antidepresan

40. Sıcak detoksifikasyon • Kodein • Metadon • Buprenorfin

41. Opioid entoksikasyonu • Solunum yavaşlaması • İğne ucu pupil (pinpoit pupil) • Koma

42. Tedavi • Entübasyon • Opiyat antagonisti nalokson • Mide lavajı • Komada ise %20 glukoz

43. Benzodiazepin bağımlılığı • Hapçılar • Alkol bağımlıları ve kronik anksiyete ve uykusuzluk tedavisi için ilaç yazılan bağımlılar • Depresyon veya panik bozukluğu olan ve uzun süre ve yüksek dozda benzodiazepin yazılan hastalar

44. Diğer sedatif hipnotikler • Barbitürat (Luminal, Nembutal) • Meprobamat • Fenprobamat (Gamakuil)

45. Etkileri • Disinhibisyon • Kendini eleştirme, anksiyete ve suçluluk duygusunda azalma • Enerji ve kendine güvende artma

46. Benzodiazepin yoksunluğu • Alkol yoksunluk sendromuna benzer • Anksiyete, gerginlik, huzursuzluk, tremor, uykusuzluk, iştahsızlık, bulantı, nöbetler, deliryum ortaya çıkar • Kısa etkililerde yoksunluk belirtileri 12-24 saat sonra ortaya çıkar • Uzun etkililerle 5-8. ci günlerde pik yapar

47. Tedavi • Uzun etkili benzodiazepinlerle tedavi edilir • Uzun sürede yavaş yavaş azaltılarak kesilir

48. Benzodiazepin entoksikasyonu • Labil duygudurum (öfori-disfori) • İrritabilite, anksiyete, ajitasyon • Yakın bellekte ve yargılamada bozulma • Ataksi, dizartri, vertikal ve horizontal nistagmus • Uykululuk, solunum yavaşlaması, koma ve ölüm görülebilir • Parsiyel agonist flumazenil (Anexate) kullanılır

49. Uçucu maddeler • Tiner, bali gibi maddelerin inhalasyon yoluyla kullanılması • Çoğunlukla genç erkeklerde görülür • Kolay elde edilebilmesi ve ucuz olması nedeniyle çok yaygın kullanılırlar • Ani ölüm sendromu görülebilir

50. Ani ölüm • Hiperkapni, psikomotor aktivite artışı veya strese bağlı kardiyak aritmi • Laringospazm • İlerleyici merkezi sinir sistemi depresyonu