1 / 43

Oksijen tedavisinin sınırlılıkları

Oksijen tedavisinin sınırlılıkları. Dr. Ahmet U. Demir. Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Bölümü. Akla gelen sorular. Tedavi etmek için mi veriyorsunuz? Bağımlılık yapar mı? Zararı var mı? Bu kadar yararlı ise neden daha erken dönemde önerilmiyor?

taya
Télécharger la présentation

Oksijen tedavisinin sınırlılıkları

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Oksijen tedavisinin sınırlılıkları Dr. Ahmet U. Demir Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Bölümü

  2. Akla gelen sorular • Tedavi etmek için mi veriyorsunuz? • Bağımlılık yapar mı? • Zararı var mı? • Bu kadar yararlı ise neden daha erken dönemde önerilmiyor? • Evde uzun süreli oksijen tedavisi önerirken kan gazı almak şart mı? • Uygulamada sorun yaşanıyor mu?

  3. Tedavi…

  4. KOAH Mortalite • Kronik obstüktif akciğer hastalığı son ~30 yılda mortalitesi artan önemli tek hastalık • Mannino DM, Kiriz VA. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2006;1(3):219-33. Review.

  5. Yararlar • O2: KOAH’da pulmoner hipertansiyonu düzeltiyor, eritrosit kitlesini azaltıyor, egzerszi kapasitesini arttırıyor • 1980’ler: NOTT (gece oksijen tedavi çalışması) ve MRC (tıbbi araştırma konseyi) klinik çalışmaları uzun süreli oksijen tedavisinin KOAH’da ve solunum yetmezliğinde sağkalımı arttıran tek tedavi olduğunu gösterdi. • Hastalar günde en az 18 saat oksijen kullanıyordu

  6. MRC: Hipoksemik KOAH’lılarda 1980, en büyük yarar günde 19 saatten uzun O2 kullananlarda • Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group • Ann Inter Med 1981, 93:391–8; 1981. • Lancet, 1980:681–5. • Abbreviations: MRC, Medical Research Council; NIH, National Institutes of Health; • NOTT, Nocturnal Oxygen Therapy Trial.

  7. Diğer Tedaviler • Mortalite üzerine gösterilmiş yarar yok! • Chest. 2008;133(6):1451-62

  8. Sonradan bu diğer çalışmalarla da desteklendi • Sağkalım dışında yararlar: • Pulmoner hipertansiyonun ilerlemesinin durması • Aritmide ve myokard iskemisinde azalma • Egzersiz kapasitesinde artma • Nöropsikiyatrik işlevlerde düzelme • Yaşam kalitesinde düzelme • Alevlenme ve hastane yatışında azalma • Hipoksemide düzelme • Bu yararlar: tedavi uyuncu ve süresine bağlı

  9. Çalışmalardaki hastaların çoğu KOAH, ancak diğer kronik solunum hastalıkları da vardı • Eur Respir J. 2007 Nov;30(5):993-1013

  10. Kaynaklar • 169 Miyamoto K, Aida A, Nishimura M, et al. Gender effect • on prognosis of patients receiving long-term home • oxygen therapy. Am J Respir Crit Care Med 1996; 152: • 972–976. • 170 Waterhouse JC, Nichol J, Howard P. Survey on domiciliary • oxygen by concentrator in England and Wales. • Eur Respir J 1994; 7: 2021–2025. • 171 Chailleux E, Fauroux B, Binet F, Dautzenberg B, Polu JM. • Predictors of survival in patients receiving domiciliary • oxygen therapy or mechanical ventilation. A 10-year • analysis of ANTADIR Observatory. Chest 1996; 109: • 741–749. • 172 Neri M, Melani AS, Miorelli AM, et al. Long-term oxygen • therapy in chronic respiratory failure: a Multicenter Italian • Study on Oxygen Therapy Adherence (MISOTA). Respir • Med 2006; 100: 795–806.

  11. Egzersiz kapasitesi • Ambulatuar O2 uygulaması ile oda havası solunmasını karşılaştıran randomize kontollü çalışmaların (X) meta analizi ile egzersiz kapasitesine etki araştırılmış • O2: 3-7 L/dk, %30-%75 • Dispnede iyileşme gösterilmiş

  12. Kısa süreli uygulama egzersiz kapasitesi • O2 grubunda: Mesafede ~25 metre artış

  13. O2 grubunda: sürede ~2.5 dk artış

  14. O2 grubunda: maksimal egzersiz süresinde ~1 dk artış

  15. O2 grubunda: maksimal egzersiz mesafesinde ~32 metre artış

  16. Egzersiz • Ciddi egzersiz hipoksemisi olmayan KOAH hastalarında O2 tedavisi egzersiz programına (7 hafta süresince, 21 kez) eklendiğinde O2 alanlar daha ağır eğzersiz yapabilmiş, program sonunda eğzersiz perfomansında artış izlenmiş • Bu akut etkinin uzun süreli olup olmadığı sınanmamış. • Proc Am Thorac Soc 2007 Oct 1;4(7):549-53.

  17. Maliyet Etkinlik • Maliyet etkinlik ölçütü: ICER • ICER: bir tedavi ile diğer stratejiyi karşılaştırırken (tedavisiz durum) maliyet artışı/yaşam kalitesi ile düzeltilmiş yıl (QALY) • ICER <50, 000 dolar >>> maliyet etkin • O2 klinik çalışmalarındaki sağkalım bilgileri kullanılmış • Solunum fonksiyon testine göre QALY (yaşam kalitesine göre uygunlaştırılmış yıl) hesaplanmış • Alevlenmelerle ilgili düzeltme yapılmamış • O2 aleti: 198$/ay, • konsantratör (sürekli): 30$/ay, gece: 11 $/ay

  18. Sürekli O2 tedavisi (16 sa/gün) • Sürekli O2 tedavisi oldukça maliyet etkin

  19. Gece O2 tedavisi (9sa/gün) • Gece O2 tedavisi maliyet etkin değil • (PaO2: 56-65 mmHg, Sao2<% 90 toplam uykunun >% 30 veya %90 + minimum %85, )

  20. Am J Manag Care. 2009 Feb;15(2):97-104. • Gece O2 tedavisi alfa antitripsin dışındaki tedavilerden daha pahallı

  21. Akla gelen sorular • Tedavi etmek için mi veriyorsunuz? • Bağımlılık yapar mı? • Zararı var mı? • Bu kadar yararlı ise neden daha erken dönemde önerilmiyor? • Evde uzun süreli oksijen tedavisi önerirken kan gazı almak şart mı? • Uygulamada sorun yaşanıyor mu?

  22. Bağımlılık • Literatürde böyle bir çalışma sonucu yok!

  23. Akla gelen sorular • Tedavi etmek için mi veriyorsunuz? • Bağımlılık yapar mı? • Zararı var mı? • Bu kadar yararlı ise neden daha erken dönemde önerilmiyor? • Evde uzun süreli oksijen tedavisi önerirken kan gazı almak şart mı? • Uygulamada sorun yaşanıyor mu?

  24. O2 Zarar… • Retinal kan akımı: O2 basıncı ve kan basıncından etkilenir • Hiperoksi >>> retinal damarlarda büzülme (hem erişkin hem yenidoğanda) • Ancak yenidoğanda koroid damarlarda erişkindeki kadar büzülme olmaz >>> retinada toksik oksijen seviyesi • Hiperoksijenizasyon >>> peroksidasyon >>> mikrovasküler hasar >>> iskemi >>> vasoproliferatif retinopati • VEGF-A önemli rol oynar • Pharmacol Rep. 2005;57 Suppl:169-90.

  25. O2 Zarar… • %100 O2 solunması >>> koroner kan akımında %20-30 azalma, damar direncinde %23-40 artış • Bu değişiklikler büyük kapasitans damarların çapını değiştirmeden gerçekleşmiş • Koroner endotel fonksiyonu üzerine etki: reaktif O2 türlerinin NO’yu hızla yıkıma uğratması • Serbest O2 radikallerinin üretimi >>> kalpte reperfüzyon hasarı • Reperfüzyonun trombolitik tedavi veya perkütan koroner işlemle sağlanması bunu kolaylaştırıyor • Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. Heart. 2009 Mar;95(3):198-202

  26. O2 Zarar… • O2 tedavisinin koroner arter üzerindeki etkisini araştıran 6 yayın (6 sağlıklı, 61 kalp hastası) incelendiğinde: yüksek O2 konsantrasyonu ile tedavi sonucu PaO2 273-425 mmHg, istatistiksel olarak anlamlı şekilde koroner dammar direnci %21.5-40.9 artmış, koroner kan akımı %7.9-28.9 azalmış, myokard O2 tüketimi %15.3-%26.9 azalmış. • Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Beasley R. Am Heart J. 2009;158(3):371-7.

  27. O2 Zarar… • O2 >>> hiperkapni • Hipoventilasyon (periferik kemoreseptörlerde solunum uyarısının ortadan kalkması) • Ventilasyon perfüzyon değişiklikleri (hipoksik pulmoner vazokonstirksiyonun ortadan kalkmasıı, hipoventile akciğer alanlarının perfüze olması) • Haldane etkisi (Hb’e bağlanan O2’in CO2’i serbestleştirmesi)

  28. Alveoler ventilasyondaki azalma sonucu PaCO2’de 3-7 mmHg yükselme, PaO2’de 3.5-9.4 mmHg azalma, Oksijen saturasyonunda yaklaşık %2’lik azalma olur Bu değişikliklerin normalde klinik bir önemi yoktur. Ancak gün içinde oksijen saturasyonu sınırda olan hastalar için (kronik obstrüktif akciğer hastalığı vb) uyku (özellikle REM dönemi) solunum açısından zorlu bir dönemdir. Uyku ve Solunum

  29. Uyku ve Solunum • Tidal volümde azalma, ventilasyon perfüzyon dağılımında yatmaya bağlı değişim, mukosilier klerenste azalma >>> hipoventilasyonu belirginleştirir

  30. Uyku ve Solunum • Uyku hipoventilasyonu KOAH hastalarında %43-59 oranında izlenmiş • Büyük oranda O2 tedavisine bağlı olduğu öne sürülmüş • Tárrega J, Güell R, Antón A, et al. Respir Care 2002., 47:882–6. • O´Donoghue F, Catcheside P, Ellis E, et al.. Eur Respir J 2003;21:977–84.

  31. Uyku ve Solunum • Gece O2’in 1-2 L arttırılması: uyku hipoventilasyonu %23.7’den %34.2’e yükselmiş • Samolski D, Tárrega J, Antón A, Mayos M, Martí S, Farrero E, Güell R. Respirology. 2010 Feb;15(2):283-8

  32. Uyku ve Solunum • Uyku sırasında hipoventilasyon, hiperkapni riski için: • sabah kan gazı ile ölçüm • sorun varsa uyku apne sendromu yönünden araştırılması • uyku apne sendromu yoksa Venturi maskesi veya non-invazif mekanik ventilasyon önerilmesi • Pulmon Dis. 2008;3(2):231-7.

  33. Akla gelen sorular • Tedavi etmek için mi veriyorsunuz? • Bağımlılık yapar mı? • Zararı var mı? • Bu kadar yararlı ise neden daha erken dönemde önerilmiyor? • Evde uzun süreli oksijen tedavisi önerirken kan gazı almak şart mı? • Uygulamada sorun yaşanıyor mu?

  34. Erken Tedavi • Hipoksemisi olmayan 27 hasta ikişer haftalık 3 dönemde plasebo ve 1-2 L/dk O2 tedavisine randomize edilmiş • Hastalar: KOAH tanılı, günlük işlerinde kısıtlanmaya yol açan dispne yakınması, 6 dakikalık yürüyüş testinde, 2 dakika boyunca %88 veya daha düşük O2 saturasyonu • O2 tedavisiyle: Yaşam kalitesinde artış izlenmemiş • 5 dakika yürüyüş testinde anlamlı artış: 427/412 adım • 2 kişi yanıt kriterlerini sağlamış (O2 döneminde plaseboya göre kronik solunum soru formunda iyileşme) • Nonoyama ML, Brooks D, Guyatt GH, Goldstein RS. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 343–349

  35. Kronik solunumsal soru formunda dispne, yorgunluk, duygusal durum, kendine yetme ile ilgili skorlarda anlamlı artış yok

  36. Akla gelen sorular • Tedavi etmek için mi veriyorsunuz? • Bağımlılık yapar mı? • Zararı var mı? • Bu kadar yararlı ise neden daha erken dönemde önerilmiyor? • Evde uzun süreli oksijen tedavisi önerirken kan gazı almak şart mı? • Uygulamada sorun yaşanıyor mu?

  37. Tedavi önerirken… • Bazı ülkeler O2 saturasyonuna göre (kan gazı almadan) O2 verebiliyor • Birçok Avrupa ülkesi sırtüstü konumda test ediyor • Saturasyon %90-92 arasında değişiyor • Uykuda saturasyon ölçümü veya kan gazı bazı ülkelerde kabul ediliyor • Standardizasyon eksik

  38. Akla gelen sorular • Tedavi etmek için mi veriyorsunuz? • Bağımlılık yapar mı? • Zararı var mı? • Bu kadar yararlı ise neden daha erken dönemde önerilmiyor? • Evde uzun süreli oksijen tedavisi önerirken kan gazı almak şart mı? • Uygulamada sorun yaşanıyor mu?

  39. Tedaviye uyum • Kullanma (adherence): %45-70* • Konsantratörler: etkinliği konusunda şüpheler** • Kullanım oranı sanılandan daha düşük olabilir** • Periyodik vizitler, kontroller, kullanımı arttırabilir** • *: Chron Respir Dis. 2006;3(4):217-22. • **: Respir Care. 2000 Feb;45(2):223-8

  40. Tedaviye Uyum ve Sorunlar • İlk çalışmalar taşınabilir sistemler henüz yaygınlaşmamışken yapıldı • KOAH hastaları: yemek yeme dahil hafif eforla bile nefes darlığı yaşayabilir • 24 saatlik kullanım konusunda bilgi eksik • International Journal of COPD 2008:3(2) 231–237

  41. Tedaviye Uyum ve Sorunlar • O2 tedavisi ile ilgili niteliksel çalışmaların metasentezinde öne çıkan 4 tema: O2’le yaşam koşullarına ayak uydurma, sınırlı bir dünyada yaşama, kişinin yaşamını okijenle yönlendirmesi, buna bağlanma • 2 sonuç: O2 tedavisi önerilen hastalar bir taraftan bunu rasyonalize etmeye çalışırken diğer taraftan yaşamlarını kısıtladığını düşünüyor • Sonuçta hasta oksijene bağımlı hale geliyor • Önemli fiziksel, psikolojik ve duygusal sorunlarla yüzyüze geliyor • Bunların üzerinde yeterince durulmuyor • Ancak tedaviye uyumunu etkiliyor • J Adv Nurs 2009 Mar;65(3):634-41

  42. Gece O2’i arttırmak • O2 gece arttırmayan KOAH’lı ardışık 38 hastanın (yaş: 73.5 (8.04), FEV1: 0.77 (0.35) l) izleminde sadece 6’sında (%16) nocturnal desaturasyon izlendi. Yaşam kalitesi ve uyku kalitesi açısından gruplar arasında fark bulunmadı. Gündüz O2 saturasyonu 2 grupta farklı bulunmadı (oda havasında %88 ve %90). • Thorax 2006;61(9):779-82.

  43. Sonuç • Aşağıdaki konuların araştırmalarla ortaya konması gereklidir: • O2 tedavisine uyum • Egzersiz kapasitesini arttırma amacıyla O2 kullanımı • Uyku sırasında O2 kullanımı • O2 tedavisinin uzun süreli sonuçları

More Related