Kök Hücre Nakli ve Febril Nötropeni Dr. Evren ÖZDEMİR Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü

1. Kök Hücre Nakli ve Febril Nötropeni Dr. Evren ÖZDEMİR Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü KİT Ünitesi Ankara, 25.02.2007

2. Otolog Kök Hücre Nakli  L L    X O O L S L L L L O O Salvage KT HD-KT OKİT Aplazik dönem Otolog Kök Hücre Kolleksiyonu NHL HD MM Germ Cell AML • Risk faktörleri: • -- Uzun süreli ve ağır nötropeni • -- Mukokütanöz bariyerlerin bozulması • -- mukozit (oro-farengeal, gis florası) • --santral venöz kateter (cilt florası) O O O O • En sık enfeksiyon nedenleri: • -- Bakteremi • --Kandida • -- HSV-1 • -- Aspergillus Kriyopreservasyon

3. Allojeneik Kök Hücre Nakli    D D AML MDS KML ALL KLL MPD SAA NHL HD MM Solid Tm Herediter D D D D Hazırlık rejimi KT/TBI ± DLI HSCT D D D D H L L D D L H H H H D Miks veya Tam Kimerizm Tam Kimerizm Hasta

4. Post-Allotx İmmün Yetmezlik Fazları Faz I: Engrafman öncesi (post-tx 0-30. gün) Risk faktörleri: -- Uzun süreli ve ağır nötropeni --Mukokütanöz bariyerlerin bozulması -- mukozit (oro-farengeal, gis florası) -- vasküler kateterler (cilt florası) Olası enfeksiyon nedenleri: -- Bakteremi -- Kandida -- HSV-1 -- Aspergillus

5. Post-Allotx İmmün Yetmezlik Fazları Faz II: Engrafman sonrası (30-100. gün) Risk faktörleri: -- Hücresel immün yetmezlik -- aGVHD -- immünsupresyon (steroid) Olası enfeksiyon nedenleri: -- CMV -- VZV -- Aspergillus -- PCP

6. Post-Allotx İmmün Yetmezlik Fazları Faz III: Geç dönem (>100. gün) Risk faktörleri: -- Hücresel immün yetmezlik -- Humoral immün yetmezlik -- RES fonksiyonlarında bozulma -- cGVHD -- immünsupresyon (steroid) Olası enfeksiyon nedenleri: -- CMV -- Mevsimsel virüsler -- VZV -- Kapsüllü bakteriler --Aspergillus -- PCP

7. Kök Hücre Nakli ve Febril Nötropeni Dr. Evren ÖZDEMİR Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü KİT Ünitesi Ankara, 25.02.2007

8. Vaka Sunumu ●27 yaşında, erkek hasta, AML CR2 ● Allojeneik SCT -- HLA-tam uyumlu kardeş -- GVHD profilaksisi: CsA + MTX -- CMV serolojisi donor/alıcı: +/+

9. Vaka Sunumu ●Aplastik fazda febril nötropeni -- Sefepim + Amikasin -- Tüm kültürleri negatif ● +22 günde nötrofil engrafmanı ●+25. günde deri döküntüsü ve ishal --Akut GVHD grade II -- Tedavi:Prednol 2 mg/kg --GVHD iyi cevap ● +35. günde aşağıdaki tedavi ile taburcu -- CsA, steroid (1.5 mg/kg) -- TMP-SMX fort 2x1 po, biw -- po penisilin, po valasiklovir

10. Vaka Sunumu ● + 60. gün, subfebril ateş ile poliklinik kontrolü. Başka semptomu yok. ●GVHD kontrol altında ve steroid dozu 20 mg/gün ● PA AC Grafisi: normal ● Laboratuvar: --CBC: normal sınırlarda -- ALT: 5 x N, ALP: 2 x N, T. Bilirübin: 2 x N -- Kreatinin: normal -- CMV virüs yükü: 8600 kopya/ml

11. Şimdi ne yaparsınız? Karaciğer biyopsisi B) Steroid dozunu artırarak GVHD tedavisi C) CMV viremisinin pre-emptif tedavisi D) Hepsi

12. Vaka Sunumu ● Karaciğer biyopsisi: Akut KC GVHD, CMV hepatiti bulgusu yok. ● Steroid dozu 1 mg/kg’a çıkıldı. ●CMV viremisi için preemptif tedavi başlandı.

13. A)Valgansiklovir B) IV Gansiklovir C) Foscarnet IV Asiklovir Valasiklovir CMV viremisi için hangi tedaviyi ilk seçenek olarak verirsiniz?

14. Vaka Sunumu ● Post-tx 6. ay -- GVHD tamamen geriledi -- CsA ve steroid azaltılarak kesildi. ● Post-tx 8. ay -- Yaygın kronik GVHD (cilt + KC) -- CsA, steroid (1 mg/kg), po penisilin, po valasiklovir başlandı.

15. Vaka Sunumu ● Post-tx 10. ay -- Yüksek ateş ve öksürükle yatış. -- CsA ve steroid (0.5 mg/kg) almakta. -- Fizik muayenede; -- Dispne (PO2: 60 mmHg) -- Diffüz raller -- Nörolojik semptom yok -- Yeni aktif GVHD bulgusu yok -- PA AC grafisi istendi

17. Muhtemel teşhis nedir? Akciğer tüberkülozu Pneumocystis carinii pnömonisi C) Varisella zoster pnömonisi D) Nocardia E) Pulmoner aspergillosis

18. Vaka Sunumu ● Kan kültürleri: (-) ● CMV virüs yükü: (-) ● BAL sonuçları: -- CMV (-) -- Influenza (-) -- RSV (-) -- Aspergillus (-) -- Legionella (-) -- PCP (+)

19. Post-allotx 10. ayda diffüz interstisyel pnömoni muhtemel nedenleri ● CMV ●PCP ● Mevsimsel virüsler (İnfluenza, RSV, Parainfluenza, …) ● İdiopatik pnömoni (GVHD?) Düşük olasılık: -- Aspergillus -- VZV -- Mycobacteria -- Nocardia

20. Allojeneik KİT sonrası fırsatçı enfeksiyonlar

21. Otolog KİT - Profilaksi - MDACC ● Antibakteriyel --Levofloksasin 500 mg/gün IV/PO -- ANC>500 veya febril nötropenide kesilir. ● Antifungal --Flukonazol 200 mg/gün IV/PO ● Pneumocystis carinii --TMP-SMX fort 2x1 po, yatış - D-2 -- ANC>1500 ve büyüme faktörleri kesildikten sonra TMP-SMX fort 2x1 po, biw, 6ay ● Antiviral --Valasiklovir 500 mg/gün po, 1 ay -- Ağır mukozit varsa; Asiklovir 5 mg/kg 3x1 iv

22. Allojeneik KİT - Profilaksi - MDACC ● Antibakteriyel --Levofloksasin 500 mg/gün IV/PO -- ANC>500 veya febril nötropenide kesilir. ● Antifungal(D100’e kadar) --Tam uyumlu kardeşten veya düşük risk: -- Flukonazol 400 mg/gün IV/PO --MUD, Cord Blood, MM, Haplo., fungal enfeksiyon öyküsü veya yüksek risk: -- Voriconazole veya posaconazole --GVHD + steroid tedavisi -- Caspofungin veya voriconazole veya posaconazole

23. Allojeneik KİT - Profilaksi - MDACC ● Pneumocystis carinii -- TMP-SMX fort tb 2x1 po, D-8 ile D-2 arası -- Engrafman sonrası TMP-SMX fort 2x1 po,biw, en az 6 ay -- Sulfa. allerjik veya graft problemi: Pentamidine 4 mg/kg iv infüzyon, q 21 gün ● Antiviral (D100’e kadar) -- Mukozit düzelinceye kadar Asiklovir 5 mg/kg 3x1 iv, sonra valasiklovir 500 mg/gün po. -- GVHD + steroid: Ganciclovir 5 mg/kg/gün iv veya valgansiklovir 900 mg/gün po.

24. PCP profilaksisi - CDC tavsiyeleri ● Nakil sonrası 6. ay sonuna kadar tüm allojeneik nakil hastaları ●6. aydan sonra, GVHD aktif olduğu ve steroid, CsA ve diğer immünosupresif ilaçlar kullanıldığı sürece

25. Geç Enfeksiyonlar - Profilaksi - Özet ●Kronik GVHD ve immünosupresyon (özellikle steroid) alan hastalarda profilaksi: -- PCP: TMP-SMX -- Kapsüllü bakteriler: penisilin -- VZV/CMV: valasiklovir/valgansiklovir/gcv -- Aspergillus: vorico./caspo./posaco.

26. Kök hücre nakli sonrası aşılama şeması