MANEJO DE LA ANEMIA EN EL PACIENTE CR TICO

4. � El Conejo blanco pregunt�: �por d�nde debo empezar majestad? - Empieza por el principio, ve al final y entonces para. - contest� el Rey. �

6. Anemia en el paciente cr�tico Causas de anemia en UCI �H�bitos preocupantes� P�rdidas sangu�neas inadvertidas Anemizaci�n iatr�gena Prevenci�n de la anemizaci�n iatrog�nica Tratamiento

7. Anemia en el paciente cr�tico

8. Anemia en el paciente cr�tico Durante su estancia en UCI un paciente pierde m�s de 700 mL de sangre solo en pruebas de laboratorio: 944 mL si lleva l�nea arterial 300 mL si no lleva l�nea arterial 175 mL si ingresado en planta En un cr�tico, sin hemorragia activa demostrable, la Hb disminuye en >0,5 g/dL/d�a durante los primeros d�as de estancia

9. P�rdidas seg�n d�as de hospitalizaci�n

10. Descenso de la Hb A partir del tercer d�a la Hb se mantiene relativamente constante en no s�pticos pero contin�a disminuyendo en s�pticos y en APACHE II elevado o SDMO de origen s�ptico Estas cifras no se relacionan con el balance h�drico aunque si presentan correlaci�n estad�sticamente significativa con el volumen de extracciones, que es mayor en los pacientes s�pticos (p<0,04)

11. Consecuencias de la anemia La anemia en el paciente cr�tico es muy frecuente y se correlaciona con un peor pron�stico Sin embargo tambi�n hay cada vez m�s evidencia de que la transfusi�n de sangre alog�nica es perjudicial

15. Transfusi�n Morbimortalidad

17. Causas de anemia en UCI Episodios de sangrado evidente P�rdidas inadvertidas: Extracciones frecuentes Traqueostom�as, drenajes, desbridamientos P�rdidas gastrointestinales ocultas Valores de Hb baja previos al ingreso Anemia relacionada con enfermedad cr�tica

18. Causas de anemia en UCI Multifactorial: Valores de Hb baja previos al ingreso en UCI Cirug�a: traqueostom�as, drenajes, desbridamientos Extracciones frecuentes Episodios de sangrado evidente Estas causas no son suficientes habitualmente para explicar la anemia y el n�mero de transfusiones en UCI, que puede ascender a varios litros Vida media de los hemat�es reducida P�rdidas gastrointestinales ocultas

19. Origen de las p�rdidas hem�ticas en UCI Agudas: Cirug�a; traqueostom�as, accesos vasculares Traumatismos Roturas vasculares Cr�nicas: Cat�teres centrales Hemodi�lisis P�rdidas digestivas o genitales P�rdidas por extracciones repetidas

20. P�rdidas francas: hemorragia activa El 30 % de los cr�ticos presentan hemorragia activa, requiriendo transfusi�n por este motivo el 35 % de ellos Puede ser secundaria a sangrado gastrointestinal, procedimientos invasivos, cirug�a, drenajes

21. P�rdidas hem�ticas iatr�genas en el cr�tico Extracciones sangu�neas repetidas para determinaciones anal�ticas y cuya trascendencia es frecuentemente infravalorada Esta pr�ctica es considerada por algunos autores como la �segunda causa� de anemia de los pacientes hospitalizados, con un alto componente de yatrogenia, y es conocida por el t�rmino muy gr�fico de �vampirismo m�dico�

22. �Vampirismo m�dico� La p�rdida diaria de sangre para an�lisis en UCI es >40 mL, con un volumen de extracci�n sangu�nea durante el ingreso hasta 1.000 mL en pacientes ingresados en UCI con cateterizaci�n arterial En 1995 Corwin relacion� directamente las extracciones sangu�neas para an�lisis con el 30% de todas las transfusiones en UCI En 2002, Vincent y cols. comprueban que en las UCIs europeas la extracci�n diaria de sangre con fines diagn�sticos se sit�a en 40-70 mL

23. Prevenci�n del d�ficit de Fe por anemizaci�n iatrog�nica Disminuci�n del volumen de las extracciones: microt�cnicas Eliminaci�n anal�ticas innecesarias Optimizaci�n de determinaciones anal�ticas Reducci�n del n�mero de accesos venosos o arteriales Optimizaci�n de la coagulaci�n Diagn�stico precoz y correcci�n de di�tesis hemorr�gicas Supresi�n de f�rmacos antiagregantes o anticoagulantes no necesarios Vitaminas B12, �cido f�lico y hierro

24. Evitar el �vampirismo� O�Hare en 280 UCIs de Inglaterra y Gales El promedio de sangre desechada para unos gases fue de 3.2 mL (s�lo 18,4% la retornaban) El uso de tubos pedi�tricos en adultos se realizaba s�lo en el 9,3% de las UCIs En las UCI pedi�tricas el promedio de volumen desechado fue 1,9 mL y era retornado en el 67% Smoller en 1986 ya recomend� tubos pedi�tricos en UCI

25. �Hay anemia antes de UCI? En > 64 a�os en el 11,0% de varones y 10,2% de mujeres, con una prevalencia que va aumentando hasta el 20% en > 85 a�os Causa de la anemia: D�ficits nutricionales 33% (falta de Fe y B12) Enfermedades cr�nicas (IRC, neoplasias, y otras) 33% Sin explicaci�n 33%

26. Se estima que hay 10 millones de personas con c�ncer en los Estados Unidos De estos, 1.3 millones est�n an�micos con Hb < 12 mg/dL Bastantes de estos pacientes ingresar�n en UCI para control postoperatorio o manejo de enfermedades cr�ticas como neumon�a �Hay anemia antes de UCI?

27. Anemia en urgencias

28. Anemia asociada a enfermedad cr�tica

29. Causas de anemia en UCI �La respuesta eritropoy�tica a la anemia en el cr�tico est� gravemente alterada (independientemente de la causa): Disminuci�n de la disponibilidad de hierro y efecto inhibitorio directo de citocinas inhibitorias Incremento insuficiente en la producci�n de eritropoyetina Deficiencia en hierro, B12 y folatos en un 13%

30. Anemia asociada a enfermedad cr�tica

31. Anemia en el paciente cr�tico Alteraci�n muy prevalente en el enfermo cr�tico. Dos tercios de los pacientes que ingresan en UCI tienen hemoglobina inferior a 120 g/l La concentraci�n de Hb desciende aproximadamente 0,5 g/dl/d�a durante los tres primeros d�as de estancia en UCI. Al tercer d�a de ingreso en UCI, el 95% de los pacientes est�n an�micos. El 50% de los pacientes que ingresan en UCI se transfunden. El 85% de los pacientes que permanecen ingresados durante, al menos una semana, reciben una o m�s transfusiones sangu�neas. Solo el 35% de las transfusiones administradas se asocian con sangrado agudo.

32. Consecuencias de la anemia La anemia en el cr�tico es muy frecuente y se correlaciona con un peor pron�stico La transfusi�n de sangre alog�nica es perjudicial

33. Tolerancia a la anemizaci�n En el paciente de UCI, se suele tolerar bien hasta una Hb de 10 g/dL (hto. 30 %) Herbert et al, coloca en 7 g/dL el umbral de Hb para que un paciente de UCI -no coronario - sea considerado como candidato a transfusi�n

36. Estrategia 1� Prevenir las perdidas. Controles de calidad. Andrews JO. Dimens Crit Care Nurse 1998;17. Motivaci�n del personal. Corwin HL. Crit Care Med 2003;31. Sistemas cerrados. Gleason E. Am J Crit Care 1992;1. (n=1657, p<0.01) Venous Arterial Blood Management Protection Plus (Baxter) MacIsaac CM. Anaesth Intensive Care 2003;31 (Reduce perdidas pero no afecta ca�da HB.) Sangre Recuperada. (Incierta) Goodnought LT N Engl J Med 1999;340

38. Inconvenientes de las transfusiones Se asocian con un empeoramiento de la evoluci�n y una mayor mortalidad en el ADRS

39. N�mero de CH predice la mortalidad

41. Complicaciones emergentes TRALI: lesi�n pulmonar aguda asociada a la transfusi�n TACO: sobrecarga� circulatoria asociada a la transfusi�n TRIM: inmunomodulaci�n asociada a la transfusi�n

42. Umbral de Hemoglobina  o �trigger� transfusional

44. Reflexiones Hay que reducir la transfusi�n en los cr�ticos y evitar la sobretransfusi�n (No hay que malgastar la sangre. Hay que utilizarla cuando haga falta) Estas estrategias necesitan de protocolos educacionales y Conferencia de Consenso que establezcan recomendaciones sobre su uso y el de las aternativas farmacol�gicas

47. Even though blood transfusion has been used for over 100 years there is little evidence of it�s efficacy in many clinical situations. Blood transfusion should only be prescribed to increase the oxygen consumption, and there are many reasons supporting this statementEven though blood transfusion has been used for over 100 years there is little evidence of it�s efficacy in many clinical situations. Blood transfusion should only be prescribed to increase the oxygen consumption, and there are many reasons supporting this statement

48. Hierro Tto preoperatorio con Fe iv (s�lo o combinado con ESA) disminuye el n�mero de transfusiones, mejora la morbilidad postoperatoria, permitiendo una r�pida recuperaci�n de la anemia postoperatoria, resultando ser un tratamiento coste-efectivo. El tratamiento con Fe iv en la anemia post cirug�a y en particular en la anemia del postparto permite una r�pida recuperaci�n de las cifras de hemoglobina. El tratamiento con hierro oral necesita 1 mes para aumentar 1g/dl las cifras de Hb, por lo que en la mayor�a de los casos no es �til. Estimuladores de la eritropoyesis

50. Utilizaci�n de hierro intravenoso

52. Ferric carboxymaltose: objectives for development 52

55. Anemia postcirug�a (Hulin, 2005)93 pacientes tras cirug�a card�aca aleatorizados No supl Fe Fe iv 5 mg/kg en D1 postQx Resultados: Al 5� d�a ? significativo de ferritina y reticulocitos