Soliter Pulmoner Nod llerde Radyolojik Yaklasim

1. Soliter Pulmoner Nod�llerde Radyolojik Yaklasim Prof. Dr. Mustafa G�le�

2. SPN SPN Akcigerde yerlesen tek yuvarlak veya oval sekilde 4 cm�ye kadar olan lezyonlardir. �st siniri 6 cm olarak kabul edenler de vardir. Nod�ller tek (soliter) veya birden �ok (multipl) olabilir. Tek nod�l toraks radyolojisinde en �nemli bulgulardan biridir. Akciger kanserlerinin % 20-30�unda ilk radyolojik bulgu SPN�dir.

3. SPN Memede oldugu gibi ,akciger kanseri i�in tarama yapilabilecegi d�s�n�ld� Son yillarda spiral, multislays BT�nin yayginlasmasi ile tarama i�in d�s�k doz �alismalari baslatildi. Ancak Mayo klinikte yapilan �alismalarda tarama ile akciger kanseri mortalitesinin azaldigi g�sterilemedi.

4. SPN BT k���k lezyonlari g�stermede PA grafisine g�re daha sensitiftir. An�ak d�s�k doz spiral BT ile tarama yapmak ekonomiye y�k getirecektir. Yine saptanan nod�l�n �ogunun benign olmasi nedeniyle�de asiri tani (overdiagnosis) ve ekstra operasyon ortaya �ikmaktadir.

5. SPN Bu lezyonlarin takibi yapilsa bile ,kisilerde aksiyete ortaya �ikmaktadir. Ancak akciger kanseri olgularini erken evrede tanima olasiligi artmaktadir. Tarama ama�li spiral BT yayginlastikca , daha k���k lezyonlari saptama olanagi dogmustur.

6. SPN Tarama yerine akciger kanserine neden oldugu kesin bilinen sigara i�memenin �daha ekonomik ve saglikli oldugu� g�r�lmektedir.

7. SPN BT�de SPN lerin saptanmasi i�in otomatik nod�l saptayan bilgisayar programlari gelistirilmistir. �zellikle k���k nod�llerin saptanmasinda effektif bir y�ntem olmakla birlikte,Yayginlasmamistir, pahalidir.

8. SPN SPN i�in bir�ok tani olasiligi vardir. SPN ayrici tanisinda d�s�n�len olasi lezyonlar. Neoplastik lezyonlar; Akciger kanseri, metastaz, lenfoma, karsinoid t�m�r,hamartom, nadir g�r�len (lipom , fibrom, norofibrom, blastom, sarkom). Inflamatuar lezyonlar; granulom (T�berk�loz, histoplazmozis, nokardiyozis gibi). Akut ve kronik raund pn�moni, akciger absesi, kist hidatik,

9. SPN Non-inflamatuar;Romatoid artrit, wegener granulomatozisi Lenfomatoid granulomatozis, sarkoidoz, Lipoid pn�moni, Behcet hastaligi. Konjenital lezyonlar; AVM, Sekestrasyon, Akciger kisti, Mukoit tika�la birlikte bronsiyal atrezi Diger lezyonlar;Pulmoner infarkt, Pseudot�m�r, Raund atelektazi, Intrapulmoer lenf bezi, Progressif massif fibroz, Mukus tikaci, Hematom Amiloidozis

10. SPN SPN�lerin % 95�inden fazlasi ; Malign lezyon; primer veya metastaz Infeksiy�z gran�lom; T�berk�loz veya fungal. Benign t�m�r ,�zellikle hamartom. SPN�nin ayrici tanilarinin yapilmasinda radyoloji kadar klinik�de �nemlidir. Yas, sigara. Son yillardaki hizli teknolojik gelismelere ragmen SPN�nin saptanmasi �ncelikle direkt grafi ile olmakta, direkt grafi ile 1cm altindaki lezyonlari saptama g��, BT�ise 1-2mm �apindaki nod�l� saptaya bilmektedir.

11. Fokal Akciger Lezyonlarina Yaklasim Klinik �yk� Yas Sigara Maruziyetler Radon, Asbest, Radyasyon, Kronik Akciger Hastaliklari,. Hipovitaminoz A, Genetik Fakt�rler Semptomlar Radyasyon, Asbest,Radon,A hipovitaminoz,Ge�irilmis akciger enfeksiyonlari,Genetik fakt�rler. Radyasyon, Asbest,Radon,A hipovitaminoz,Ge�irilmis akciger enfeksiyonlari,Genetik fakt�rler.

12. Fokal Akciger Lezyonlarina Yaklasim D�z Radyografiler B�y�me Kalsifikasyon Morfoloji BT Morfoloji Aten�asyon Kalsifikasyon Yag Kontrastlanma Evreleme

13. Fokal Akciger Lezyonlarina Yaklasim MRG AVM Sekestrasyon SPN�lerin karekterizasyonu PET Igne biyopsisi Bronkoskopi Torakoskopi

14. Fokal Akciger Lezyonlarina Yaklasim D�z Radyografiler Iki yil i�erisinde b�y�me yok �nceki incelemede benign SPN d�s�n�lmesi Takip filmlerde eski filmlerle uyumluluk Ileri degerlendirme (?) Takip (3, 4. yillar)

15. Fokal Akciger Lezyonlarina Yaklasim D�z Radyografiler Eski filmlerle karsilastirildiginda lezyonda boyut artisi �Doubling time� (% 26�lik �ap artisi) 1 aydan daha uzun veya 16 aydan daha kisa b�y�me s�resi malignite lehine 1 aydan daha kisa veya 16 aydan daha uzun b�y�me s�resi benignite lehine �Doublign time� ne olursa olsun b�y�yen bir lezyona s�pheyle yaklasilmalidir Ikiye katlama hizi 1 aydan kisa ise; enfeksiyon, infarkt, histiyositik lenfoma, veya hizli b�y�yen metastaz d�s�n�lebilir.18 aydan uzun ise gran�lom ,hamartom, karsinoid, raund atelektazi d�s�n�lebilir.Pratikte 2 yil takipte bir nod�l ayni kaliyor veya k���l�yorsa benign kab�l edilir.Dirkt grafide 1cm k���k lezyonlarin g�r�lemeyecegi ikiye katlama hesabinda g�z �n�ne alinmalidir. Ikiye katlama hizi 1 aydan kisa ise; enfeksiyon, infarkt, histiyositik lenfoma, veya hizli b�y�yen metastaz d�s�n�lebilir.18 aydan uzun ise gran�lom ,hamartom, karsinoid, raund atelektazi d�s�n�lebilir.Pratikte 2 yil takipte bir nod�l ayni kaliyor veya k���l�yorsa benign kab�l edilir.Dirkt grafide 1cm k���k lezyonlarin g�r�lemeyecegi ikiye katlama hesabinda g�z �n�ne alinmalidir.

16. 3 yillik takipte 3 �doubling time� g�steren SPN

17. 2 yillik takipte SPN

19. Fokal Akciger Lezyonlarina Yaklasim Bilgisayarli Tomografi Spesifik morfolojik �zellikler Nonspesifik morfolojik �zellikler Malignite �zellikleri Benignite �zellikleri Aten�asyon Kalsifikasyon varligi Yag varligi Kontrastlanma �zelligi

20. Nod�l Degerlendirilmesinde BT Teknigi Spiral Bilgisayarli Tomografi 1 mm kolimasyon Pitch 1 Tek nefes tutumu s�resi Morfolojisi ve aten�asyonu Post kontrast inceleme Kontrastlanma �zelligi Evreleme gerekiyorsa spiral toraks inceleme 7 mm kolimasyon Pitch 1 Akcigerler, hiluslar ve mediyasten

21. Nod�l Degerlendirilmesinde BT Spiral Bilgisayarli Tomografi Round atelektazi Fungus topu Mukus plagi A-V fist�ller Sekestrasyon Morfolojileriyle y�ksek dogrulukla taninabilirler.

23. Round atelektazi

26. Fokal Akciger Lezyonlarina Yaklasim Bilgisayarli Tomografi Nonspesifik morfolojik �zellikler Sekil Yuvarlak lob�le Irreg�ler Lineer Lob�lasyon ve �entiklenme cogu lezyonda g�r�lebilir. Fakat akciger kanserinde daha sik rastlanan bulgulardandir.Iyi sinirli, d�zg�n konturlu Lob�lasyon ve �entiklenme bir�ok lezyonda g�r�lebilir.An�ak akciger kanserlerinde daha sik rastlanan bulgulardandir.lob�lasyon g�stermeyen lezyonlar daha �ok Hamartom, Granulom ve Metastazlarda g�r�l�r.Nadiren bu �zellikler akciger kanserindede g�r�l�r.Nod�l �ecresinde g�r�len plevral kuyruk(tail sign) SPN ayrici tanisinda yardimci bir bulgu degildir.Hem benign hemde malign lezyonlarda g�r�lebilir.SPN damarlarla iliskisi tani i�in yardimci olabilir.Multislays BTile ince kesit alip rekostr�ksiyon yapmak gereklidir.Pulmoner venin tutulumu akciger kanserlerine ait bir �zellik olup benign olaylarda nadiren g�r�l�r.Yine pulmoner arter tutulusuda daha �ok metastazlarda g�r�l�r. malign lezyonlarda g�r�lebilir.SPN�nin damarlarla iliskisi tani i�in yardimci olabilir.Multislice ince kesit alip reformatla,pulmoner venin tutulumu akciger Ca ait �zellik olup, benign olaylarda nadir rastlanir. PA tutulusuda daha �ok metastazlarda g�r�l�r. Lob�lasyon ve �entiklenme cogu lezyonda g�r�lebilir. Fakat akciger kanserinde daha sik rastlanan bulgulardandir.Iyi sinirli, d�zg�n konturlu Lob�lasyon ve �entiklenme bir�ok lezyonda g�r�lebilir.An�ak akciger kanserlerinde daha sik rastlanan bulgulardandir.lob�lasyon g�stermeyen lezyonlar daha �ok Hamartom, Granulom ve Metastazlarda g�r�l�r.Nadiren bu �zellikler akciger kanserindede g�r�l�r.Nod�l �ecresinde g�r�len plevral kuyruk(tail sign) SPN ayrici tanisinda yardimci bir bulgu degildir.Hem benign hemde malign lezyonlarda g�r�lebilir.SPN damarlarla iliskisi tani i�in yardimci olabilir.Multislays BTile ince kesit alip rekostr�ksiyon yapmak gereklidir.Pulmoner venin tutulumu akciger kanserlerine ait bir �zellik olup benign olaylarda nadiren g�r�l�r.Yine pulmoner arter tutulusuda daha �ok metastazlarda g�r�l�r. malign lezyonlarda g�r�lebilir.SPN�nin damarlarla iliskisi tani i�in yardimci olabilir.Multislice ince kesit alip reformatla,pulmoner venin tutulumu akciger Ca ait �zellik olup, benign olaylarda nadir rastlanir. PA tutulusuda daha �ok metastazlarda g�r�l�r.

27. Fokal Akciger Lezyonlarina Yaklasim Bilgisayarli Tomografi Nonspesifik morfolojik �zellikler Kenar �zellikleri D�zg�n Spik�le Plevral kuyruk �Halo sign� SPN kenarinda g�r�len d�zensizlikler (korona radiata),daha �ok bronkojenik karsinom lehine bir bulgu olup nadiren, enfeksiyoz granulomlar ve diger kronik inflematuar lezyonlarda da g�zlenebilir.Lob�lasyon ve �entiklenme de �ogu lezyonda g�r�lebilir, fakat akciger kanserinde daha sik g�r�l�r.Iyi sinirli, d�zg�n koturlu lob�lasyon gostermeyen lezyonlar, hamartom, granulom,metastazlarda g�r�l�r. Ancak nadiren bu �zellikler akciger kanserlerindede g�r�l�r SPN kenarinda g�r�len d�zensizlikler (korona radiata),daha �ok bronkojenik karsinom lehine bir bulgu olup nadiren, enfeksiyoz granulomlar ve diger kronik inflematuar lezyonlarda da g�zlenebilir.Lob�lasyon ve �entiklenme de �ogu lezyonda g�r�lebilir, fakat akciger kanserinde daha sik g�r�l�r.Iyi sinirli, d�zg�n koturlu lob�lasyon gostermeyen lezyonlar, hamartom, granulom,metastazlarda g�r�l�r. Ancak nadiren bu �zellikler akciger kanserlerindede g�r�l�r

28. Fokal Akciger Lezyonlarina Yaklasim Bilgisayarli Tomografi Nonspesifik morfolojik �zellikler Boyut Kavitasyon Hava bronkogramlari Kistik alanlar Satelit nod�ller Hem benign hemde malign lezyonlarda g�r�lebilir.Hem benign hemde malign lezyonlarda g�r�lebilir.

29. SPN�nin Y�BT Kenar �zellikleri Irreg�le veya spik�le konturlu nod�ller % 89 malign Keskin ve d�zenli konturlu nod�ller % 21 malign

33. �Halo sign� Nod�l d�s�k aten�asyon alaniyla (buzlu cam g�r�n�m�) sarilidir Invaziv apserjillozda �Halo sign� olgularin �ogunda erken d�nemde g�r�l�r ve sonra hava hilali bulgusu (air crescent sign) g�steren kavitasyon gelisebilir

35. Ayirici Tani � �Halo sign� Funguslar Invaziv asperjilloz Kandidiazis Koksidioidomikozis Bakteriler T�berk�loz Lejyonella pn.

36. Ayirici Tani � �Halo sign� Vir�sler CMV Herpes simpleks Metastatik t�m�r Kaposi sarkomu Wegener gran�lomatozu

37. SPN�nin Sekil �zellikleri Karsinom Irreg�ler Lobule Gran�lom, Hamartom Yuvarlak Lobule Atelektazi, Skar Lineer A�isal Nod�ler sekilli olmayan

38. SPN - BT �ap 0-1 1-2 2-3 > 3 Malignensi (%) 36 51 82 97 SPN herhangi bir �apta olabilir,10 mm altindaki nod�ller direkt grafide g�r�lmez.An�ak kalsifik veya y�ksek dansitede olduklari zaman 1cm k���k de olsa g�r�lebilir.Benign olma olasiligida y�ksektir.Nod�llerin �apla ilgili oalrak malignite olasiligi artmaktadir.An�ak �ok az SPN karsimiza Akciger absesi,Wegener granulomatozu, Lenfoma, Yuvarlak pn�moni, Atelektazi,Kist hidatik gibi tanilarla karsimiza cikabilir. SPN herhangi bir �apta olabilir,10 mm altindaki nod�ller direkt grafide g�r�lmez.An�ak kalsifik veya y�ksek dansitede olduklari zaman 1cm k���k de olsa g�r�lebilir.Benign olma olasiligida y�ksektir.Nod�llerin �apla ilgili oalrak malignite olasiligi artmaktadir.An�ak �ok az SPN karsimiza Akciger absesi,Wegener granulomatozu, Lenfoma, Yuvarlak pn�moni, Atelektazi,Kist hidatik gibi tanilarla karsimiza cikabilir.

40. Komsu kemik desr�ksiyonu Pulmoner kitlenin komsu kemik invazyonu brons karsinomlari i�in patognomonik olmakla birlikte , Aktinomi�es T�berk�loz gibi enfeksiyonlarda da g�r�lebilir

42. SPN�de Y�BT�de Hava Bronkogrami Hava bronkogramlari veya kabarcik tarzi l�sensiler (ps�dokavitasyon) Karsinomlarin % 65�inde Benign nod�llerin % 5�inde

43. Hava bronkogrami ve t�b�ler kistik alanlar i�eren lezyonlar Ps�dokavitasyon g�steren lezyon (asperjilloz?) Hava bronkogrami i�eren d�zensiz konturlu plevral tail i olan malign adeno ca. Hava bronkogrami ve t�b�ler kistik alanlar i�eren lezyonlar Ps�dokavitasyon g�steren lezyon (asperjilloz?) Hava bronkogrami i�eren d�zensiz konturlu plevral tail i olan malign adeno ca.

44. Akciger CA�nun Y�BT Bulgulari Irreg�le veya spik�le kontur % 90-95 Lobulasyon % 90 Plevral kuyruk varligi % 50 Bronkoalveolar karsinomlarda % 80 Adenokarsinomlarda % 70 Hava bronkogramlari varligi % 65 Kabarcik tarzi l�sensiler % 25 Bronkoalveolar karsinomlarda % 50

45. Kavitasyon ve Duvar Kalinligi Karsinomlarin % 10�unda Genellikle duvar kalin ve nod�lerdir Kalinlik >15 mm % 84 malign < 5 mm % 6 malign �ok ince (1 mm) Malignensi �ok nadir Pratikte akut akciger absesini klinik olarak tani kolay olmakla birlikte, kaviter t�m�erlerle kronik inflamatuar lezyonlarin ayrici tanisini yapmak proplem olabilmektedir. Fungal pn�moni, wegener granulomatozisi ,raakciger kanseri g�r�n�m� verebilir..Ayrim m�mk�n olmayabilir.Kavite i�ersinde sayet kitlesel lezyon olur ise arada kalan hava hilal g�r�n�m�, menisk�s isareti g�r�n�m� verir.siklikla fungal misetomalar,komplike kist hidatik, infakt, laseraston, t�berk�loza bagli pihti, abse, nekrotizan pn�moni ve nekrotizan neoplazimlarda g�r�lebilir. Pratikte akut akciger absesini klinik olarak tani kolay olmakla birlikte, kaviter t�m�erlerle kronik inflamatuar lezyonlarin ayrici tanisini yapmak proplem olabilmektedir. Fungal pn�moni, wegener granulomatozisi ,raakciger kanseri g�r�n�m� verebilir..Ayrim m�mk�n olmayabilir.Kavite i�ersinde sayet kitlesel lezyon olur ise arada kalan hava hilal g�r�n�m�, menisk�s isareti g�r�n�m� verir.siklikla fungal misetomalar,komplike kist hidatik, infakt, laseraston, t�berk�loza bagli pihti, abse, nekrotizan pn�moni ve nekrotizan neoplazimlarda g�r�lebilir.

46. KAVITER LEZYONLAR Kaviter Kronik Inflamatuar Lezyonlar. Fungal pn�moni wegener granulomatozisi Romatoid artrit Akciger Kanserleri

47. Kavite i�ersinde kitle varsa arada kalan hava � hilal g�r�n�m��� verir. Fungal misetomalar Komplike kist hidatik Infarkt Laserasyon T�berk�loz Abse Nekrotizan pn�moni Nekrotizan neoplazmlar

48. Ince Duvarli Kavite

50. Satelit Nod�ller T�m�r ile ayni lob ve ayni histolojiye sahip nod�l olmasi Gran�lomat�z hastaliklarda daha sik TBC Mikobakteriyum aviyum kompleksi (MAK) Fungal enfeksiyonlar Karsinomlarin sadece % 2�inde g�r�l�r Bronkoalveolar karsinom (BAK)

51. T�berk�loz Kavitasyon Satelit nod�ller Kalsifikasyon Fibrozis Bronsektazi

52. Mikotik enfeksiyonda budanmis aga� g�r�n�m�

53. 77 y E / s�pheli sitoloji // 8 hafta sonra alttaki lezyonda belirgin b�y�me biyopsi CA77 y E / s�pheli sitoloji // 8 hafta sonra alttaki lezyonda belirgin b�y�me biyopsi CA

54. Kalsifikasyonunun Y�BT ile Tespiti Benign nod�llerin % 24-36�si d�z radyografilerde kalsifikasyon g�stermezken Y�BT�de kalsifikasyon tespit edilebilir Bir nod�le benign demek i�in kalsifikasyon mutlaka benign kalsifikasyon olmalidir

55. Benign Kalsifikasyonlar

56. Kalsifikasyon

57. Santral � Popcorn Kalsifikasyon

58. Konsantrik veya Laminar Kalsifikasyon

59. Santral karsinoid t�m�r, benign kalsifikasyonlari taklid edebilir Osteojenik sarkom metastaziSantral karsinoid t�m�r, benign kalsifikasyonlari taklid edebilir Osteojenik sarkom metastazi

60. Karsinomlarda Kalsifikasyonun Y�BT ile Degerlendirilmesi Karsinomlarin % 7-13��nde Y�BT�de fokal kalsifikasyon izlenir Spesmen grafilerinde % 14 noktasal kalsifikasyon izlenir

61. Malignite Olasiligi Y�ksek Olan Kalsifikasyon Tipleri

62. KarsinomKarsinom

63. Hamartom: BT Bulgulari Keskin kontur Yuvarlak ve lobule % 65�i aten�asyon degerleriyle taninabilir % 40�i yag i�erir ( - 40 ile -120 HU) % 20�si yag ve kalsifikasyon i�erir % 5�i diff�z kalsifikasyon g�sterir

65. Akciger Nod�lleri Kontrastli BT Kontrast inf�zyonu 420 mg iyodin/kg (75-125 mL) T�m nod�l Kontrast verilmesinden �nce ve Kontrast verildikten sonra 1., 2., 3. ve 4. dakikalarda inceleme Esik deger �threshold� 20 HU Sensitivite % 98 Spesifite % 73

67. kontrastlanma malign

68. Lob�le konturlu, kontrastlanma benign

72. Adenokarsinom FDG-PET 10,6 mCi 2-(F18) FDG 40 dakikalik �st toraks inceleme 3 mm voksel b�y�kl�g�

73. Akciger Nod�lleri � FDG PET 51 nod�lden Standartize tutulum orani (SUR) �l��m� 33 malign lezyonda SUR 6,5 � 2,9 18 benign lezyonda SUR 1,7 � 1,2 SUR > 2,5 esik deger kullanildiginda malignensi % 100 sensitivite % 89 spesifite

74. SPN RADYOLOJIK YAKLASIM Klinik ve radyolojik bulgular birlikte degerlendirilerek karar verilmelidir. G�r�nt�leme y�ntemleri her zaman benign malign ayrimi yapilamaz.

75. Lezyon konturlari d�zenli Boyut 2cm�den k���k 2 yil takipte b�y�me g�stermiyor benign kalsifikasyonlar i�eriyor BENIGN d�s�n�lmelidir.

76. Lezyon 3 cm�den b�y�k heterojen spik�le konturlu 1 ile 16 ay arasi zaman diliminde b�y�yorsa MALIGN d�s�n�lmelidir.

77.  Olgu 40 yasin �zerinde ise, asemptomatik dahi olsa kesin histolojik taniya gidilmelidir. Bunun i�in balgam sitolojisi , bronkoskopi, ve igne biyopsisi gibi tani y�ntemlerine ihtiya� vardir. Gereken olgularda mediyastinoskopi , mediyastin�stomi,vats gerekirse a�ik cerahi uygulanmalidir.

78. Sonu� Direkt grafi ilk y�ntem olarak sinirli bilgi verir BT morfoloji, aten�asyon ve kontrastlanmayi g�sterir Malign-Benign ayrimi yapilamadigi durumlarda kontrastli BT veya PET yapilmalidir.

79. TESEKK�RLER