SABİT STENOKARDİYANIN DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ

1. SABİT STENOKARDİYANIN DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ

2. Ümumi müddəalar Sabit stenokardiya fiziki gərginlik, AT yüksəlməsi, soyuq, çoxlu miqdarda qida qəbulu, emosional stresslə meydana gələn, döş sümüyünün arxasında lokalizasiya olunan, tutmaşəkilli, sıxıcı, təzyiqedici ağrı və ya narahatlıq ilə xarakterizə edilən, sol qola, boyuna, çənəyə irradiasiya edən, adətən 3-5 dəq davam edən, sakitlik halında, dilaltı nitroqliserin qəbulundan sonra bir neçə dəqiqə ərzində keçib gedən klinik sindromdur. Stenokardiyanın patomorfoloji substratı- koronar arteriyaların aterosklerotik zədələnməsi Avropa ölkələrində yayılma- 1 milyon əhaliyə 20 000 ilə 40 000 arasında

3. Ateroskleroz prosesi Foam Cells Intermediate Lesion Complicated Lesion/ Rupture Fatty Streak Fibrous Plaque Atheroma From Fourth Decade Endothelial Dysfunction From Third Decade From First Decade From Fourth Decade

4. Normal koronar arteriya Lumen 100mmHg təzyiqdə 10% formal saline ilə genişləndirilmişdir

5. Erkənkoronar ateroskleroz Lipid özəkli mərkəzi zona ilə birlikdəeksentrik plaque

6. Aterosklerozda fundamental proseslər

7. Etap I monosit adheziyası/miqrasiyası Etap II Intimada köpükhüceyrələri (lipid tərkibli makrofaqlar) Etap III Ekstrasellular lipid varlığı American Heart Association plaque nomenklaturası

8. Etap IV Özək formasiyası (ekstrasellular lipid, plaque mərkəzində) Etap VI Tromboz Etap V Fibrozkapsulavəözək formasiyası (formalaşmış lipid özəkvə özəyi lumendən ayıran fibroz toxuma)

9. Sabitstenokardiya. Eksentrikkoronar stenoz

10. Sabit stenokardiya. Eksentrikkoronar stenoz Qalın kapsula

11. Plaque yırtılması ilə birlikdə qeyri-sabit stenokardiya

12. Risk amilləri İdarəoluna bilməyən amillər Yaş Cinsiyyət İrsi meyllilik İdarə oluna bilən amillər Dislipidemiyalar Arterial hipertenziya Tütünçəkmə Piylənmə Karbohidrat mübadiləsinin pozulması (şəkərli diabet, metabolik sindrom) Hipodinamiya Qeyri-rasional qidalanma Hormonal disbalans Podaqra Psixoemosional gərginlik

14. Sabit stenokardiyanın təsnifatı(Kanada Ürək-Damar Cəmiyyəti)

15. Sabit stenokardiyanın XBT-10 üzrə təsnifatı I 20 Stenokardiya (döş qəfəsi ağrısı) I 20.0 Qeyri-sabit stenokardiya Şiddətlənən stenokardiya İlk dəfə baş verən, sabit stenokardiya Proqressiv, sabit stenokardiya I 20.1 Sənədlər əsasında təsdiqləmiş spazm ilə gedən stenokardiya Angiospastik stenokardiya Prinsmetal stenokardiya Spazm ilə şərtlənən stenokardiya Variantlı stenokardiya I 20.8 Stenokardiyanın digər formaları I 20.9 Dəqiqləşdirilməmiş stenokardiya

16. Simptom və əlamətlər Miokardın işemiyası ilə əlaqədar narahatlıq hissinin ayırd edilməsi: lokalizasiya, xarakter, müddət, tətikləyici amillərlə əlaqə Anginoz ağrısı olan xəstələr arasında qeyri-sabit stenokardiyalı xəstələrin ayırd edilməsi: 1.Sakitlik stenokardiyası 2.Sürətlə şiddətlənən və ya kresçendo stenokardiya 3.İlkin stenokardiya Yanaşı halların və ya amillərin ayırd edilməsi: 1.Ürəyin qapaq xəstəlikləri, HOKMP varlığı 2.Hipertoniya 3.Qeyri-koronar damar xəstəliyi 4.Yanaşı gedən ciddi, xüsusilə ağciyər xəstəlikləri 5.Ürək çatışmazlığı əlamətləri 6.Metabolik sindrom təyini məqsədilə bədən kütlə indeksi və bel çevrəsinin ölçülməsinin qiymətləndirilməsi

17. Döş qəfəsi ağrısı olan xəstələrdə stenokardiyaya alternativ diaqnozlar Qeyri-işemikKV QastrointestinalPsixiatrik aortik disseksiya Ezofaqeal Narahatlıq Perikardit ezofaqit hiperventilyasiya Pulmonar spazm panik pozğunluq pulmonar embolus reflüks birincili narahatlıq Biliar Affektiv pozğunluqlar Pnevmotoraks kolika depressiya Pnevmoniya xolesistit Somatiform pozğunluqlar Plevrit xoledoxolitiaz Döş qəfəsi xolanqit KostoxondritPeptik xora FibrozitPankreatit Qabırqa sınığı sternoklavikulyar artrit herpes zoster

18. İşemiyanı induksiya edən hallar Artmışoksigen tələbi Qeyri-kardial Hipertermiya Hipertiroidizm Simpatomimetik toksiklik (kokainistifadəsi) Hipertenziya Anxiety Arteriovenos fistula Kardial Hipertrofikkardiomiopatiya Aortik stenoz Dilatasionkardiomiopatiya Taxikardiya ventrikulyarsupraventrikulyar Azalmış oksigen təchizatı Qeyri-kardial Anemiya Hipoksemiya pnevmoniya, astma, XOAX,pulmonar hipertenziya,interstisial pulmonar fibroz,obstruktiv yuxu apneası Oraqvari hüceyrə xəstəliyi Simpatomimetik toksiklik (kokain istifadəsi) Qanın reoloji xüsusiyyətlərinin dəyişilməsi polisitemiya, leykemiya,trombositoz, hiperqammaqlobulinemiya Kardial Aortik stenoz Hipertrofikkardiomiopatiya

19. Laborator-instrumental müayinələr Sabit stenokardiyada məcburi təhlillər (D): aclıq qan şəkərinin təyini aclıq tam lipid profili (ümumi xolesterol, yüksək və aşağı sıxlıqlı lipoproteinlər, triqliseridlər) hemoqram və plazmada kreatinin. Seçilmiş xəstələrdə bəzi əlavə araşdırmalar: şəkər yükləmə sınağı, xolesterol subfraksiyaları, homosistein, lipoprotein a, NT-pro BNP, hemostaz anormallıqları, C reaktiv zülal, tiroid funksiya testləri. Qeyri-sabit gedişin təyini sırasında (A): Troponinlər

20. Ürək çatışmazlığı, qapaq xəstəlikləri, aortik disseksiya və ağciyər xəstəliklərinə şübhə olduğunda döş qəfəsi rentgenoqrafiyası (D). • Döş qəfəsində ağrısı olan bütün xəstələrə 12 aparmalı sakitlik elektrokardioqram (A). Qeyri-normal EKQ ÜİX olması ehtimalını artırır, lakin koronar arteriyaların obstruksiyası ilə əlaqədar xəstəliyin ağırlıq dərəcəsini təyin etməyə imkan vermir (B). EKQ müayinənin işemik tutma zamanı aparılması tövsiyyə olunur (C). Sabit stenokardiyalı xəstələrdə, xüsusilə anamnezində Mİ keçirənlərdə, ürək çatışmazlığı əlamətləri olanlarda (B) mədəcik funksiyasının qiymətləndirilməsi, qapaq xəstəlikləri, HOKMP də (B) exokardioqrafiya

21. Fiziki yük sınaqlı EKQ ÜİX üçün orta riskli xəstələrdə diaqnozun müəyyənləşdirilməsi və proqnoz təyini zamanı qızıl standartdır (C) Fiziki yük sınaqlı EKQ-nin diaqnostik əhəmiyyəti olmayan durumlar: • Hiss dəstəsinin sol ayaqcığının tam blokadası, • kardiostimulyator ritmi, • WPW sindromu, • elektrolit disbalansı, • mədəcikdaxili keçiriciliyin pozulması, • uzun müddətli digitalis istifadəsi Revaskulyarizasiya aparılmasına qərar vermə zamanı fiziki yük sınaqlı EKQ ilk sırada icra edilməli (A)

22. Fiziki yük sınağının təsvir üsulları ilə kombinasiyası Stress təsvir üsulları: Stress exokardioqrafiya, fiziki yük sınaqlı və farmakolojik miokard perfuzion ssintirafiyası, ürəyin stress maqnit rezoans sınağı Stess təsvir üsullarının adi fiziki yük sınaqlı EKQ-dən üstünlüyü: 1.Yüksək diaqnostik və proqnostik əhəmiyyətə malik olması 2.İşemiya sahələrinin həm kəmiyyət, həm də lokalizasiya etibarilə təyininin mümkünlüyü 3.Sakitlik EKQ dəyişikliyi olduğu halda və fiziki yük sınağının aparılması mümkün olmayan xəstələrdə diaqnostik əhəmiyyəti

23. Fiziki yük sınağınaəks-göstərişlər • MI-inkişaf edənvə yakəskin • Qeyri-sabit stenokardiya • Kəskin miokardit/perikardit • Kəskin sistemikxəstəlik • Ciddi aort stenozu • Durğunluq ürək çatışmazlığı • Ciddi, kontrolsuz hipertoniya • Ciddi, kontrolsuz aritmiyalar

24. Holter EKQ monitorizasiya sabit stenokardiyalı xəstələrdə proqnostik əhəmiiiəti olan səssiz işemiyanın aşkarlanması üçün vacibdir (C). Kompüter tomoqrafiya: • kalsifikasiyanın kəmiyyətcə təyini • risk amillərinin aşağı və ya otra ehtimallı olan xəstələrin skrininqi üçün əhəmiyətlidir (C). Maqnit rezonans arterioqrafiya qeyri-invaziv bir üsul olsa da, praktik klinik müayinə metodu deyil, tədqiqat vasitəsidir.

25. Koronar arterioqrafiya

26. Müalicə Müalicənin məqsədləri: Proqnozu yaxşılaşdıraraq miokard infarktı və ölümün qarşısını almaq (live longer) Simptomları azaltmaq və ya aradan qaldırmaq (feel better)

27. Stenokardiyanın qeyri-farmakoloji müalicəsi Xəstənin təlimləndirilməsi (B) Bədən çəkisinin azaldılması və lipid mübadiləsinin pozul-masının korreksiyasına yönəldilmiş rasional pəhriz (A) Tütünçəkmənin qadağan edilməsi (A) ŞD, AH kimi yanaşı xəstəliklərin nəzarət altına alınması (A) Anemiya və ya hipertireodizmin korreksiyası (A) Rehabilitasiya məqsədi ilə əlaqədar fiziki aktivlik proqramının seçilməsi (A) Psixo-emosional gərginliyin aradan qaldırılması

29. Sabit stenokardiyamüalicə seçimləri

30. Proqnozun yaxşılaşdırılması üçün medikamentoz müalicə Antitrombotik dərmanlar: Antitrombositar müalicə SS olan xəstələrdə koronar trombozun qarşısının alınması üçün risk və faydaları müqayisə edilməklə aparılmalıdır. Əks-göstərişlər olmadıqda, bütün xəstələrə aşağı dozada aspirin (75-150 mq) təyini Tienopiridin qrupundan olan klopidoqrel aspirinə allerqiyası olanlarda aspirinə alternativ, kəskin koronar sindrom və ya koronar stent implantasiyası sonrası aspirinə əlavə Antikoaqulyant preparatlar səyrici aritmiya, Mİ keçirmiş bəzi yüksək riskli xəstələrdə istifadə edilməli

31. Hipolipidemik dərmanlar Statinlərlə müalicə ürək-damar xəstəliyi riskinin 30% azaldılması və ŞD və yaşlı xəstələrdə (>70) effektivliyi sübut olunmuşdur və SS-də hər zaman nəzərdə tutulmalıdır (A) ASLP səviyyəsi 100 mq/dl aşağı və hətta 70 mq/dl aşağı olmalıdır (A) Aşağı YSLP və yüksək TQ səviyyələri olan ciddi dislipidemiyalı xəstələrdə fibratlar, uzun təsirli nikotin turşusu və ya onların statinlərlə kombinasiyası (C)

32. Angiotenzin çevirici ferment inhibitorları SS xəstələrdə AÇF inhibitorlarına göstəriş: • Hipertoniya xəstəliyi • Şəkərli diabet • Ürək çatışmazlığı • Asimptomatik sol mədəcik disfunksiyası • Keçirilmiş Mİ SS xəstəliyi olan xəstələrdə ramipril və perindopril profilaktik məqsədlə istifadə oluna bilər (A).

33. Beta-blokatorlar Daxili simpatomimetik aktivliyi olmayan BB birinci sıra preparat olaraq istifadə olunmalı (B) Beta-blokatorlar Mİ keçirmiş xəstələrin sağqalma göstəricisini artırır (A) Keçirilmiş Mİ-dan sonra və ya ürək çatışmazlığı ilə birlikdə SS olan xəstələrdə bəzi BB (nebivolol, bisoprolol, metoprolol-suksinat, karvedilol) əks göstəriş olmadıqda birinci sıra dərmanlardır

34. Simptomlar və işemiyanın medikamentoz müalicəsi • Uzun və qısa təsirli nitratlar venodilatasiya yaradaraq, diastolik dolmanı, ürək daxili təzyiqi azaldır, subendokardial perfuziyanı artırırlar. Uzun müddətli istifadəsinin faydalı olduğuna dair məlumatlar yetərsiz • Kalsium kanal blokatorları vazospastik stenokardiyada, koronar axınının ləngiməsi zamanı xüsusilə faydalıdırlar • BB effekti kifayət qədər deyilsə, KKB əlavə edilməsi (B) • Sinus düyünü inhibitorları (ivabradin) ürək vurğularının sayının azaldılmasında BB qədər effektiv (B) • Metabolik vasitələrdən trimetazidin Azərbaycanda istifadə edilərək, yağ turşusu metabolizminə təsir edərək, qlükoza sərfini artırır

35. Perkutan koronar müdaxilə • Uyğun koronar anatomiyalı xəstələrdə tək və çoxdamar zədələnmələrində, xüsusilə dərmanlı stentlərin istifadəsi SS effektiv müalicəsinin bir parçası • Rutin aparılan PKM-də ölüm riski 0.3-1% • SS-də PKM-in sağqalma baxımından dərman müalicəsindən üstünlüyü sübuta yetirilməmiş • Dərman müalicəsinə nisbətən həyat keyfiyyətinin optimallaşdırılması

36. Aorta-koronar şuntlama AKŞ-nin əsas proqnostik faydası ÜD xəstəliklərindən ölümün azaldılması (D) (xüsusilə daxili məmə arteriyasının istifadəsi zamanı) AKŞ-dən fayda görən xəstə populyasiyası: 1.Sol əsas kötüyün ciddi stenozu (A) 2.Üç böyük koronar arteriyanın ciddi proksimal stenozu (A) 3.SÖEA-nın proksimal seqmentində yüksək dərəcəli stenozun da daxil olduğu iki böyük koronar arteriyanın ciddi stenozu (A) 4.Pozulmuş sol mədəcik funksiyası ilə yanaşı üç damar xəstəliyi AKŞ-də ümumi cərrahi ölüm 1-4%

37. “Normal” koronar arteriyalarla stenokardiya arasında əlaqə “X” sindromunun klassik təsviri: 1.Fiziki yük zamanı meydana çıxan tipik stenokardiya 2. Fiziki yük sınağının və ya digər stress təsvir üsulllarının müsbət olması 3.Normal koronar arteriyalar “X” sindromlu xəstələrdə sağqalma proqnozu əlverişlidir Vazospastik stenokardiyanın xarakteristikası: adətən sakitlik zamanı tipik ağrı, EKQ-də ST seqmentinin qalxması Koronar vazospazmın ehtimalını artıran faktorlar: siqaretçəkmə, elektrolit disbalansı, kokaindən istifadə, soyuq faktoru , autoimmun xəstəliklər, hiperventilyasiya, insulin rezistentliyi

38. Profilaktika • Modifikasiya olunan RA-nin nəzarətdə saxlanılması • Sağlam həyat tərzi, adekvat müntəzəm fiziki aktivlik, tütünçəkmə və artıq miqdarda alkohol qəbulundan çəkinmək • Periodik olarak dislipidemiya mövcudluğunun təyini • Arterial hipertenziyanın erkən aşkarlanması və müntəzəm müalicəsi • ÜD xəstəlikləri riskini azaltmaq üçün periodik qanda şəkər təqibi, ŞD olan xəstələrin optimal müalicəsi • Çoxlu sayda RA olan xəstələrə birincili profilaktika məqsədilə asetilsalisil turşusunun təyini (75-325 mq/gün)

39. Epizod1 57 yaşlıkişiklinikaya hərəkətlə meydana gələn və istirahət sonrası keçənretrosternal döş qəfəsi ağrısı ilə müraciət edir.

40. Döş qəfəsindəki ağrının differensial diaqnostikası necə aparılmalıdır?

42. Ağrının kardial etiologiyalı olma ehtimalı yönündən xəstədə hansı risk amillərinin olduğu soruşulmalıdır?

43. R İ S K A M İ L L Ə R İ • Tütün çəkmə • Ailə anamnezi • Hiperlipidemiya • Solmədəcik hipertrofiyası • Hipertoniya • Kokain istifadəsi • Yaş, cinsiyyət • Maddələr mübadiləsi, piylənmə

44. Ağrının kardial etiologiyalı olmasını düşündürən hansı xarakteristikaları vardır?

45. Lokalizasiya • Əlaqəlisimptomlar • Xronologiya • Başlanğıc • Müddət • Intensivlik • Tətikləmə • Keçmə • Situasiya

46. Bu xəstədə həqiqətən ÜİX olmasını təyin etməkdə köməkçi olan hansı testlər mövcuddur?

47. Fiziki yük sınaqlı EKQ testi

48. Diqqətinizə görə təşəkkürlər