1 / 26

Olgu Sunumu

Olgu Sunumu. Uz. Dr. M. Cem AR. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi muhcar@superonline.com. Olgu. 36 yaşında erkek hasta

unity
Télécharger la présentation

Olgu Sunumu

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Olgu Sunumu Uz. Dr. M. Cem AR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi muhcar@superonline.com

  2. Olgu • 36 yaşında erkek hasta • Son bir hafta içinde belirginleşen halsizlik, burun kanaması, diz altı ve göbek çevresinde belirgin olmak üzere yaygın döküntü yakınmaları ile görüldüğü Acil Dahiliye Biriminden Hematoloji Polikliniğine sevk ediliyor • Öz geçmişinde özellik yok • Sigara / düzenli ilaç kullanımı / kimyasal madde maruziyeti yok

  3. Olgu • Fizik Muayene: • Ateş (aksiller): 37.2C • Soluk • Burunda taze kanama • Damakta 2-3 tane peteşi • Yaygın peteşi tarzı döküntüler • TA: 120/70, nb:100/R, SF:18/dk • Diğer FM normal sınırlar içinde

  4. Olgu • Hemogram: • Lökosit: 41000/mm3 • Hct: % 18 • Hb: 5.8g/dl • Trombosit: 7000/mm3 • Çevresel kan yaymasında • Atipik miyeloid hücreler % 99 • Nötrofil %1

  5. Olgu • Patoloji/immünfenotipleme sonrası tanı: • Akut miyeloid lösemi M2 • Hastaya transfüzyon desteğinde kemoterapi başlanıyor tedavisinin son günü ateş 2 defa 39 derecenin üzerine çıkıyor; muayenede odak tespit edilemiyor, kültürleri alındıktan sonra febril nötropeni olarak kabul edilerek uygun antibiyoterapi başlanıyor…

  6. S1.Ateşli nötropenik durumdaki bu hasta için bilimsel verilerle kanıtlanmış ideal beslenme şekli aşağıdakilerden hangisidir? A.Steril diyet :tüm yiyecek ve içecekler otoklav ve ışın yolu ile sterilize edildikten sonra tek kullanımlık olarak hastaya verilir. B.“Cooked food” (pişirilmiş yiyecek) diyeti: sadece pişirilmiş , kaynatılmış, haşlanmış yiyecek ve içeceklerden ibaret diyet C.Düşük-bakteriyel diyet (nötropenik diyet): çiğ sebze, meyve, yumurta, et v.b. Yasak olduğu yiyeceklerin iyi pişirilerek tüketilmesini ön gören diyet D.Hiçbiri

  7. Olgu • Doğru yanıt “D”

  8. Yorum • Barsaklardan bakteriyel translokasyon yolu ile kana geçerek nötropenik hastalarda enfeksiyona sebep olabileceği düşüncesi ile getirilen beslenme kısıtlamalarının (diyet) gerçekten enfeksiyon riskini azalttığını gösteren kanıta dayalı veri yoktur!! • Bu konuda yapılmış az sayıda çalışmada,diyet dışında çevresel izolasyon yöntemlerinin de uygulanmış olması nedeniyle sonuçlar karar verdirici olmaktan uzaktır • Wilson, B.J. (2002). Dietary recommendations for neutropenic patients. Seminars in Oncology Nursing, 18, 44–49. Larson, E., & Nirenberg, A. (2004). Evidence-based nursing practice to prevent infection in hospitalized neutropenic patients with cancer.Oncology Nursing Forum, 31, 717–725. • DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., & Jacobs, L.A. (2006). The effect of the neutropenic diet in the outpatient setting: A pilot study. Oncology Nursing Forum, 33, 337–343.

  9. Yorum • ABD’de yapılmış geniş çaplı bir gözlem çalışmasında • Çalışmaya katılan 156 merkezin %78’inde nötropenik hastalar için beslenme kısıtlaması uyguladığını ortaya konmuştur. • En sık yasaklananlar • Taze sebze (%98) • Taze meyve (%93) • Taze sıkma meyve suları (%93) • Çiğ yumurta (%76) Smith, L.H., & Besser, S.G. (2000). Dietary restrictions for patients with neutropenia: A survey of institutional practices. Oncology Nursing Forum, 27, 515–52

  10. Olgu • Hasta yakını size, hastanın “bağışıklık sistemini güçlendirmek ve enfeksiyonla daha kolay baş edebilmesini sağlamak” amacıyla beslenmesini ek besin veya vitaminlerle takviye etmek istediğini söylüyor.. • Internetten bu tür hastalıklarda kullanılan bazı maddeler bulduğunu bunlardan hangisinin en uygun seçenek olduğunu soruyor.

  11. S2. Öneriniz ne olur ? • Beta-glukan • Köpek balığı kıkırdağı • İstiridye kabuğu • Aminoasit takviyeli diyetler • Hiçbiri

  12. Yorum • Doğru yanıt “E”

  13. Söz konusu akut lösemili hastada başlanan antibiyoterapi altında devam eden ateşleri mevcuttur; nötrofil sayısı 0/mm3 olarak saptanmıştır ve alınan kemoterapiye bağlı olarak mevcut nötropeninin ortalama en az 3 hafta daha sürmesi beklenmektedir. Hasta sık sık terlediğini bu nedenle yıkanmak istediğini belirtmektedir. Olgu

  14. S3. Hastaya yıkanma konusunda yapılacak kanıta dayalı öneri aşağıdakilerden hangisidir? A.Nötropenik dönemde yıkanmak yasaktır B. Hasta ancak antiseptik ve antibakteriyel sabunlarla yıkanabilir. C. Soğuk su ile duş alınmamalıdır D. Hasta her gün yıkanmalıdır E. Hiçbiri

  15. Olgu • Doğru yanıt “E”

  16. Yorum • Yıkanmanın sıklığı, şekli, kullanılan sabunların özellikleri gibi soruların kanıta dayalı kesin yanıtları yoktur. • Antiseptiklerin enfeksiyon riskini azalttığını gösterir kesin bilgi olmadığı gibi normal florayı ortadan kaldırarak potansiyel zararlı patojenlere kolonizasyon için zemin hazırlandığını ileri süren çalışmalar da vardır. • Mevcut kılavuzlarda kanıta dayalı olmamakla birlikte hastalara her gün yıkanmaları önerilmektedir. • Larson, E., & Nirenberg, A. (2004). Evidence-based nursing practice to prevent infection in hospitalized neutropenic patients with cancer.Oncology Nursing Forum, 31, 717–725. • Larson, E.L. (1995). APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. American Journal of Infection Control, 23, 251–269. • Byrne, D.J., Napier, A., Phillips, G., & Cuschieri, A. (1991). Effects of whole body disinfection on skin fl ora in patients undergoing elective surgery.Journal of Hospital Infection, 17, 217–222.

  17. Olgu • Hastanın devam eden ateşleri (> 38.5 derece) ve oral mukozadan kanaması mevcut bakılan hemostaz parametreleri normal sınırlar içinde (DİK düşündürecek laboratuar bulgusu yok) • Hemodinamisi iyi • Trombositleri 11000/mm3

  18. S4. Bu durumda trombosit transfüzyonu yapmayı düşünür müsünüz? • Evet • Hayır

  19. Yorum • Doğru yanıt “A”

  20. S5. Transfüzyon endikasyonunu neye dayandırırsınız? • Oral mukozal kanama • Ateşin devam etmesi • Sadece trombositlerin < 20000/mm3 olması • Hastanın AML olması

  21. Yorum • Doğru yanıt “B”

  22. Yorum • Kılavuzlara göre • Ateş • Trombositopeniye yol açacak ilaç kullanımı • Yeni kemoterapi alıyor veya almış olmak • Kanama varlığı • Cerrahi girişim gerekliliği Gibi durumlar dışında trombosit sayısı ≤10000/mm3’e kadar transfüzyon önerilmemektedir.

  23. Olgu • Antibiyoterapi altında 7. günde ateşi devam etmektedir. Ateş ve hafif solunum sıkıntısı dışında yakınma tanımlamıyor. • Fizik muayenede solunum sesleri sol bazalde azalmış; ateş 39 derece solunum frekansı 20; TA:130/80; nabız 110/R

  24. S6. Bu aşamada yapılması doğru olmayan işlem hangisidir? A. HRCT çekilmesi B. Hastanın empirik antifungal açısından değerlendirilmesi C. Hemokültür tekrarı D. G-CSF başlanması E. Hiçbiri

  25. Yorum • Doğru yanıt “D”

  26. Yorum • G-CSF kullanımı yüksek riskli febril nötropeni hastaları için endikedir. • Uzun süreli ağır nötropeni • > 65 yaş • Remisyonda olmayan primer hastalık • Sepsis (hipotansiyon, multiorgan disfonksiyonu) • İnvazif fungal enfeksiyon • Komorbidite varlığı 2006 Update of Recommendations for the Use of White Blood Cell Growth Factors: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline J Clin Oncol 24:3187-3205.

More Related