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Cas clinique « la guerre des boutons »

Cas clinique « la guerre des boutons ». Service de Réanimation Chirurgicale CHRU Trousseau TOURS. Journées de l’ARCO, Saint- Brieuc juin 2008. Présentation du patient. Mr A., 61 ans, postopératoire thoracotomie pour suspicion de médiastinite avec choc septique

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Cas clinique « la guerre des boutons »

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Presentation Transcript

  1. Cas clinique« la guerre des boutons » Service de Réanimation Chirurgicale CHRU Trousseau TOURS Journées de l’ARCO, Saint- Brieuc juin 2008

  2. Présentation du patient • Mr A., 61 ans, postopératoire thoracotomie pour suspicion de médiastinite avec choc septique • ATCD : Diabète type II insulino-requérant ( rétinopathie, AOMI, angor et stent IVA 2005) ; HTA ; dyslipidémie ; sd dépressif • Ttt : Metformine, Novonorm ; Amlor, Cardensiel, Triatec, AAP ; Lipanthyl ; Zoloft

  3. HDLM • Décembre 2007 Casablanca : • Angor effort : coronarographie, lésions tritronculaires • Transfert à Tours • 10/01/08 : triple pontage aorto- coronaire • 19/01/08 : écoulements purulents / sternotomie ; reprise chirurgicale / suspicion de médiastinite

  4. HDLM • Perop : • Bactério: Staph Epidermidis Méti R • Vanco et gent • ostéite et médiastinite ant • Apparition de paresthésies hémicorps droit et 2 mb sup : • IRM : lacune thalamique • Neurontin 300mg/ 8H

  5. HDLM • Hospitalisé en Mal. Infectieuses : • Écoulements / redons ; P. Aeruginosa • Tazocilline Vanco et Rifampicine • 11/02/08 : • Altération de le cs ; COMA • Transfert Réa Médicale • État de choc • 12/02/08 : • Bloc chir cardiaque, mini thoracotomie • Liq séreux et biopsies osseuses • Réa Chir. en postop immédiat

  6. Ex clinique d’entrée • Sédaté, intubé, ventilé • Fébrile 39°C • TA 92/ 61 ss drogues vasopressives • SpO2 100% FiO2 60% • Diurèse conservée • Ex cardio-pul normal • Éruption maculo-papuleuse diffuse avec desquamation fine

  7. Ex complémentaires • IRA modérée • Acidose métabolique modérée • Cholestase minime • Hyperéosinophilie • Cliché thoracique normal • ECG : tachycardie sinusale

  8. Attitude thérapeutique initiale • Sédation et VM • Maintien hémodynamique • ATB • AVIS DERMATOLOGIQUE : • Toxidermie médicamenteuse • DRESS SYNDROME • Arrêt des ttt incriminés : Neurontin et Vancomycine • Biopsies cutanées

  9. Évolution • Élimination de causes infectieuses • Corticothérapie à fortes doses • Sevrage rapide des catécholamines • Réveil progressif du patient • Prsuite ATB Zivoxid et Rifampicine (6 semaines) • Biopsies cutanées fortement évocatrices de DRESS • Sortie du patient le 06/03/08

  10. DRESS SYNDROME • Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, forme sévère de toxidermie médicamenteuse. • Atteintes cutanées polymorphes • Atteintes viscérales, 6- 10% décès • Foie, reins, neuro, pulmonaire, cardiaque, musculaire • Hyperéosinophilie ( >500.mm-3), hyperlymphocytose inconstante

  11. DRESS SYNDROME • Physiopathologie : • Expansion mono/oliclonale de lymphocytes T • Tropisme cutané • Lymphocytes T CD4 et CD8 sécréteurs de TNFα • Réactivation des virus EBV et HHV6

  12. DRESS SYNDROME • Évolution : • Souvent rapide à l’arrêt du médicament responsable • Parfois prolongée sur plusieurs semaines • Atteintes viscérales retardées par rapport à l’atteinte cutanée • Médicaments : • Anti-épileptiques (carbamazépine), sulfamides, minocycline, allopurinol, dapsone, glycopeptides

  13. DRESS SYNDROME • Traitement : • Arrêt du médicament incriminé • Corticothérapie : atteinte viscérale sévère • Immunoglobulines intra-veineuses : effet anti-TNFα, effet anti-viral • PHRC ; CHRU de Rouen ; efficacité Tégéline dans le DRESS.

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