III Meeting Internazionale Bari - Hotel Palace 25/11/2000

1. III Meeting InternazionaleBari - Hotel Palace 25/11/2000 Il valore diagnostico dell’Eco nella diagnosi differenziale dell’IMA Pierluigi Aragona UTIC –Osp.Civ.”Alto Jonio” Trebisacce (CS)

2. Metabolismo cellulare durante l’ischemia 60% dei fosfati è speso per lo sviluppo 5% per il mantenimento di forza contrattile dell’attività elettrica 15% per il rilasciamento 20% per la manutenzione molecolare(integrità cell.) In condizioni di ISCHEMIA la cellula abolisce o riduce la spesa necessaria per l’energia contrattile

3. Dati sperimentali nell’animale

4. I segni ecocardiografici

5. I segni ecocardiografici

6. I segni di cavità • Sono tardivi e poco sensibili(si manifestano nelle forme più gravi di disfunzione infartuale)

7. Dai segmenti asinergici alle coronarie malate

8. La funzione ventricolare sin. in un numero Wall motion score index valore normale 1 1 normocinesia 1 segmento ipocinetico _17 = 1.07 2 ipocinesia 16 3 acinesia 4 segmenti acinetici 25 = 1.56 4 discinesia 16 Principali limiti : Scarsa familiaritàper i cardiologi non ecocardiografisti Mancanza di standardizzazione

9. Sensibilità e specificità dell’ECG per la diagnosi di IMA Studio MILIS (3697 pz Am J Cardiol.1983) Sensibilità 81% Specificità 68%

10. Situazioni che possono rendere difficile la diagnosi ecgrafica di IMA • Sede posteriore Disturbi della conduzione i.v. laterale alta Ritmo indotto da PM posterolaterale IVS WPW Pericardite acuta Embolia polmonare

11. Sensibilità e specificità dell’ECOnella fase di esordio dell’IMA • Sensibilità 92-100% per IMA transmurali • Sensibilità 80-85% per IMA non transmurali • Specificità 53-58% • Valore predittivo positivo 46% • Valore predittivo negativo 94% Kaul Cirulation 1991 Visser Am j Cardiol 1990

12. Potenzialità e limiti dell’Eco nell’IMA all’esordio anche in caso di ECG non diagnostico • Sensibilità +++ • Specificità + • Valore predittivo negativo +++ • Valore predittivo positivo + • Identificazione della sede +++

13. Fattori che possono mascherare o simulare i segni eco di necrosi o ischemia stordimento ibernazione Freq.card. Fibrosi FATTORI LOCALI FATTORI ESTRINSECI Anomalie dell’attivazione Press.ventr.sin. Chirurgia card. Elettrica:(BBS;WPW) Sovraccarico di vol.dx

14. Pz con BBS o ritmo indotto da PM L’Eco appare insostituibile per la diagnosi precoce specie per le disinergie della punta o della parete inferolaterale Maggiore cautela nella valutazione della cinetica settale

15. Paz con sottoslivellamento anteriore ST • Sospettare la presenza di un IMA posteriore o inferoposteriore • Nell’identificazione dell’acinesia posteriore l’ECO ha una sensibilità superiore a quella della ventricolografia radioisotopica (91% versus 61%) • Quinones JACC 1984

16. Pz con IMA conclamato : utilità dell’ECO • Sede ed estensione dell’area ischemica • L’Eco tende a sovrastimare l’area • Non sempre c’è corrispondenza tra sede ECG e sede anatomica dell’IMA (ciò vale soprattutto per IMA inf e post.) • La compromissione cinetica dell’apice cardiaco può associarsi a tutte le espressioni ecgrafiche di IMA (anteriori,inferiori,transettali e raramente anche laterali; • Frequente il coinvolgimento della cinetica dell’apice negli IMA ad evoluzione non Q(molto spesso l’apice costituisce l’unica sede infartuale non prevedibile col solo ECG)

17. L’infarto miocardico destro • 25% degli IMA inferiori • Sindrome da bassa gittata in assenza di congestione polmonare • Forte rialzo degli enzimi sproporzionato rispetto alla modesta entità della lesione ecgrafica • PRIMA REGOLA : sapere dove cercare

18. Infarto miocardico destro Setto paradosso dilatazione ventr. Dx Riduzione dell’escursione sist. del piano anulare tricuspidale Curvatura sin. convessa del setto interatriale

19. Utilità dell’Eco nel monitoraggio del pz ricoverato per IMA :Linee guida ANMCO SIC(1998) • L’Eco all’esordio dell’IMA costituisce la base indispensabile per il monitoraggio successivo • In caso di nuova crisi dolorosa durante il ricovero per verificare l’eventuale estensione • Seguire le modificazioni morfofunzionali del ventricolo sin (diagnosi incruenta di avvenuta riperfusione,,di recupero o di deterioramento della funzione ventricolare) • Sicura utilità nella diagnostica delle temibili complicanze meccaniche (rottura di setto,rottura di parete libera,dei m.papillari)che però insorgono raramente nelle prime ore essendo più frequenti dopo il terzo giorno

20. L’Eco al Pronto Soccorso • L’IMA si accompagna non raramente ad ECG normale all’esordio (1/3 dei casi)o ad anomalie aspecifiche o a condizioni che lo rendono ininterpretabile La presenza di asinergia regionale Non è vero pero precedentemente assente è sufficiente il contrario !!! a porre diagnosi di ischemia o IMA in atto

21. Pazienti con ECG diagnostico Pz con ECG non diagnostico L’Eco può essere comunque utile per L’Eco consente di indiv. Pz con rivelare controindicazioni alla trombolisi alterazioni della cinetica con positiv. (5-9 %) tardiva dell’ECG( in buona percent. (rottura parete libera o setto ,versamento sono monovasali) pericardico di media entita) Pz senza alterazioni della cinetica 85% concordanza fra sede ECG ed ECO 15% discordanza (quasi sempre IMA inf.) Pz con disfunzione globale del VS

22. L’Eco al Pronto soccorso:difficoltà La presenza di unaasinergia Limite di apparecchiature region. non consente di distinguere fra vecchi o recenti infarti,ischemia transistoria,stordimento ,ibernazione Limite culturale

23. L’Eco al Pronto Soccorso • L’Eco eseguito per confermare o escludere l’IMA non di rado determina una svolta critica nell’iter decisionale Versamento pericardico dissezione aortica embolia polmonare

24. Potenzialità diagnostiche dell’ecocardiografia in alcune manifestazioni cliniche confondibili con l’infarto miocardico acuto • Aneurisma dissecante dell’aorta +++ • Embolia polmonare ++ • Pericardite secca + • Tamponamento cardiaco +++

25. La dissezione aortica • Può esordire con un quadro simil infartuale • Presenza del flap intimale • Dilatazione importante del vaso • Doppio lume

26. Embolia polmonare • Evento potenzialmente fatale con presentazione clinica spesso ambigua • L’Eco può fornire informazioni dirette : rilievo di trombi o emboli migranti in cavità dx e in polmonare. • L’Eco può fornire informazioni indirette:dilataz. del Vdx,movimento settale anomalo,rigurgito tricuspidale Specie nei casi più gravi(embolia massiva)in cui la diagnosi precoce può dare maggiore vantaggio l’Eco ha mostrato eccellenti potenzialità diagnostiche

27. Pericardite acuta • Spesso non presenta reperti ecocardiografici specifici • L’Eco serve piuttosto ad escludere la presenza di alterazioni della cinetica segmentaria • La diagnosi di pericardite non può basarsi su una minima soffusione pericardica (“scollamento”) presente in un’alta percentuiale di soggetti sani • L’utilità dell’Eco è soprattutto nel monitoraggio del pz

28. Possibile algoritmo • Dolore toracico sospetto • Anamnesi,esame fisico ,ECG, enzimi • Ischemia o infarto non diagnostici • ECOCARDIOGRAMMA • Ricovero dissinergie • non dissinergie • osservazione protetta • Eco dobutamina ECOCARDIOGRAMMA

29. Decalogo • Il pz idelae è quello con probabilità intermedia di malattia coronarica • Il pz deve trovare una posizione confortevole e l’operatore non deve mostrare fretta o ansia • Seguire una metodologia standardizzata • Riservare la massima cura allo studio della contrattilità e all’ispessimento parietale • Archiviare le immagini ottenute in ogni proiezione • Limitare l’indagine doppler alle sole necessità diagnostiche • Evitare il calcolo dei volumi,gradienti e diametri se non strettamente necessari per la diagnosi immediata • Confrontare le conclusioni con quelle di un altro operatore anche a posteriori • Considerare tutte le possibili diagnosi differenziali