Il colloquio psichiatrico

1. Il colloquio psichiatrico

2. Obiettivi • Osservare la totalità del comportamento verbale e non verbale • Evidenziare segni e sintomi • Formulare una diagnosi ed un programma terapeutico

3. La situazione (carcere, ambulatorio,PS, domicilio, presenza di familiari) • Durata del colloquio ( mai inferiore a ½ ora, mai superiore a 1 ora ) • Da dove cominciare

4. Colloquio con il pz Psichiatrico • Conversazione: ruolo variabile, argomento variabile, scopo variabile • Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento definito, scopo definito Uno dei due soggetti può avere difficoltà a porsi in sintonia con l’altro sia su di un piano relazionale che di contenuto

5. Colloquio con il pz Psichiatrico Ciò determina la necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una sintonia in entrambe le aree. Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori Aspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà. • Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui attraverso una parziale identificazione • Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa

6. Empatia • L'empatia è la capacità di immedesimarsi nella condizione di un'altra persona e di sentire se stesso nella situazione del paziente. • Se quel primo evento fosse capitato a me personalmente e in tutte le circostanze del paziente, il secondo evento, che rappresenta la reazione del paziente al primo, si sarebbe ragionevolmente verificato? • In questo modo comprendo i sentimenti che attribuisco al paziente in termini di azioni che derivano da questi sentimenti: se io fossi il paziente con la sua storia, avrei le stesse esperienze e mi comporterei alla stessa maniera?

7. Esempio di Empatia • Come posso decidere se un paziente è depresso o no?: • Io sono in grado di sentirmi infelice, miserabile, depresso e so com'è questo sentimento dentro di me. • Se io mi sentissi come mi appare il paziente, come parla, come agisce e così via, io mi sentirei infelice, miserabile, depresso. • Quindi io valuto che l'umore del paziente sia quello della depressione.

8. Come si utilizza in pratica? • Serve per comprendere l’esperienza soggettiva e privata del paziente, usando quelle caratteristiche umane che ho in comune con lui: la mia capacità di percepire e di usare il linguaggio, che condivido con lui. • Posso cercare di creare nella mia mente qualcosa che sia simile alla sua esperienza, chiedendogli di confermare o rifiutare la mia descrizione • Uso anche la mia osservazione del suo comportamento: l'espressione triste del suo viso o il battere il pugno sul tavolo, per ricostruire la sua esperienza. • Per fare ciò, occorre porre domande appropriate, pertinenti e consapevoli; ripetendo le frasi e insistendo quando è necessario fino ad acquisire sicurezza di avere ben compreso ciò che il paziente sta descrivendo.

9. Esame di realtà (insight) I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un grado variabile di alterazione dell’esame di realtà, definibile come consapevolezza completa, parziale o incompleta di essere affetti da sintomi di ordine psichico. Quanto più è assente consapevolezza, tanto più è necessario agire sia su un piano empatico che comunicativo

10. Esame di realtà (insight) … ho spessomomentidiansia … mi hannodettochepotrebberoessereattacchidipanico … … sono la rovinadellamiafamiglia … a volte ne sonosicuro, a volte no … guadagnotroppopoco e mi sento un maritoed un padre fallito … però non è semprecosì … … sonocostantementeseguitodapoliziotti in borghese … sonofuoridi casa, per strada, al supermercato … tentodisfuggirli, ma me liritrovosempreallecalcagna …mi tengonod’occhioventiquattro ore suventiquattro … non ce la facciopiù …

11. Valutazione psichiatrica • Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione • Valutare i rischi immediati • Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che potrebbero aver • Modificato i sintomi • Influire sulla terapia e la prognosi • Fondamentale la tecnica del colloquio! • Domande aperte • Domande chiuse Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

12. Esempi di domande Domande aperte • Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale? • Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo? • E...? • C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa che la preoccupa)? • Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della sua storia personale e del contesto familiare nel quale è cresciuto) • Ci sono delle domande che vorrebbe pormi? Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

13. Domande aperte • Vantaggi: • dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di esprimersi secondo il proprio punto di vista • risposte spontanee, più emotive • Svantaggi: • risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete • argomenti selezionati dal pz

14. Esempio di un colloquio a domande aperte • " checosal'hacondotta qui, signora? " • " mi sentosemprestanca." • " stanca?" • " perché non riescodormirebene." • " checosac'èche non vanelsuosonno? " • " E’ sempre è leggero, agitato e non riposante.” • “Bene, in chesensosonno non riposante? " • " io credo... non so... • " perché non mi descriveilsuosonno, a partiredalmomento in cui è andataletto? " • " sonoandata a lettoalle 22.30, poi mi sonoalzatapocodopo la mezzanotte "

15. Esempio di un colloquio a domande aperte • " sì... " • " poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa per circa mezz'ora poi mi sono nuovamente alzata alle quattro e non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto difficile alzarsi." • " per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante la notte." • " si, è così." • " Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata." • " esatto " • " accade più frequentemente dopo una notte agitata? " • " no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene e tuttavia mi sento stanca fino alle 11 e mezzo del mattino " • " quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la notte sentirsi stanca nelle ore mattutine." • " si, è così."

16. Domande chiuse • Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)? • Ha mai avuto esperienze simili nel passato? • Quando dice di sentirsi depresso ha mai pensato di suicidarsi? • Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando sembra che non ci sia nessuno?

17. Domande chiuse • Vantaggi: • focus ristretto, scelto dal medico, precisione • risposte veloci, chiare • Svantaggi: • Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche • il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste

18. P: “Si.” • P: “47” • P: “Che cosa intende?” • P:“Si “ • P:“Tre “ • P:“No.” • P:“No” • P: “No, mia madre è morta un me..” • P: “Non mi pa…” • T: “Sono il dr X. Lei ha acconsentito a fare questo colloquio, è esatto? • T: “Bene. Quanti anni ha?” • T: “Ha dei parenti?” • T: “Fratelli e sorelle “ • T: “Quanti?” • T: “Lei è il più giovane?” • T: “Qualcuno di loro si è ammalato di disturbi psichiatrici?” • T: “I suoi genitori sono viventi?” • T: “Qualcuno di loro soffriva di malattie psichiatriche? Esempio di un colloquio “troppo” chiuso

19. T: “Passiamoaisintomi. Ha maisoffertodiallucinazioni?” • T: “Ha maidelirato?” • T: “Ha maiimmaginatocheisuoivicinicel’avessero con lei?” •  T: “Ha maiavutodellecompulsioni?” •  T: “Ha maiavutomalattieimmaginarie? Disturbisomatoformi?” •  T: “Ha avutodelleamnesie?” • P: “No” • P: “No” • P: “No” • P: “Complu…No” • P: “No” •  P: ”Non mi ricordo…” Esempio di un colloquio a domande chiuse

20. COSA FARE • Permettere al paziente di narrare la propria storia • Prendere il paziente “sul serio” • Lasciare tempo alle emozioni del paziente • Indagare i pensieri su suicidio, violenza • Dare rassicurazione laddove possibile • Iniziare una relazione costruttiva e “vera” • Ricordare che “ascoltare” è “fare”! Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

21. COSA NON FARE • Non utilizzare domande chiuse troppo presto • Non porre più attenzione al “caso” che al paziente • Non essere troppo rigidi o disorganizzati: esercitare un controllo flessibile • Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti • Non prendere come “tecnici” i termini medici/psichiatrici che il paziente usa (es. depressione) Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

22. COSA NON FARE • Non essere incalzanti • Non suggerire i sintomi • Attenzione all’uso dell’umorismo • Evitare atteggiamenti moraleggianti • Non dare consigli su scelte fondamentali per la vita del paziente

23. RICORDARSI DI: • Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio! • Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

24. ALTRE TECNICHE UTILI CHIARIFICAZIONE: • SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”) • VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”) • SONDARE: molti pz assegnano un significato particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di identificare la logica del pz • Perché pensa che l’abbiano portata qui? • Perché pensa che accadano queste cose? • 3E’ possibile che le cose vadano diversamente?

25. ALTRE TECNICHE UTILI CONDUZIONE • CONTINUARE (“mi dica di più”) • ENFATIZZARE (“Lei mi ha detto di sentirsi spesso nervosa…) • RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad un altro argomento • TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su argomenti diversi creando connessioni causa-effetto, temporali o sottolineando il cambiamento (“adesso parliamo di…”)

26. Valutare i rischi!

27. Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente • Precedenti idee o comportamenti suicidari • Gravi sintomi depressivi • Abuso di alcool o sostanze illecite • Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia) • Malattie fisiche dolorose o disabilitanti • Recente ospedalizzazione in Psichiatria • Dimissioni volontarie contro parere medico • Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm (autolesionismo) • Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio) • Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es. lutti, separazioni) Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental health: Common mental health problems in primary care, BMJ, May 1997; 314: 1609

28. La conclusione • Il congedo del paziente è importante come l’inizio del colloquio • Fermezza e coerenza • Preparare la chiusura

29. Anamnesi • Motivo della visita • Disturbo attuale:sintomi e cronologia • Storia medica precedente • Fisica • Psichiatrica • Storia familiare: padre, madre, fratelli, altri parenti, atmosfera in casa

30. Storia Personale • Storia personale • Gravidanza • Infanzia • Adolescenza • Educazione scolastica • Educazione superiore • Lavoro e servizio militare • Storia sessuale, pubertà, maturazione • Storia matrimoniale • Figli

31. Dati Sociali e Personalità premorbosa • Dati sociali • Situazione di vita: lavoro attuale, occupazione, problemi finanziari, rapporti • Crimini, delinquenza • Alcool, droga, tabacco • Gruppi di appartenenza sociali e religiosi • Personalità premorbosa

32. Stato Mentale • Stato mentale • Aspetto e comportamento • Eloquio e ideazione • Umore: obiettivo, soggettivo e nel rapporto • Pensieri e convinzioni: fobie, ossessioni e compulsioni, idee suicidarie • Esperienze e percezioni

33. Esperienze e Percezioni • Esperienze e percezioni • Dell’ambiente (allucinazioni, illusioni, derealizzazione) • Del corpo (ipocondriasi, allucinazioni somatiche) • Del sé (depersonalizzazione, passività del pensiero)

34. Stato cognitivo e Insight • Stato cognitivo: orientamento, attenzione, concentrazione e memoria • Insight

35. Formulazione • Formulazione • Descrizione della persona e dei suoi problemi • Diagnosi e diagnosi differenziale • Evidenze per la diagnosi • Fattori eziologici • Prognosi • Trattamento

36. PSICOPATOLOGIA

37. Esame delle condizioni mentaliPsicopatologia • Descrizione generale • Umore ed affettività • Linguaggio • Sensopercezione • Pensiero • Coscienza e capacità cognitive • Insight

38. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia • Descrizione generale • Umore ed affettività • Linguaggio • Sensopercezione • Pensiero • Coscienza e capacità cognitive • Insight

39. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia • Descrizione generale • Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale, abbigliamento • Comportamento e attività psicomotoria:gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri • Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo, etc…

40. Disturbi del Comportamento Psicomotorio • IMPULSIVITA’ • ECCITAMENTO PSICOMOTORIO • RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO • ARRESTO PSICOMOTORIO • CATATONIA • CATALESSIA- FLESSIBILITA’ CEREA • NEGATIVISMO • MANIERISMO • STEREOTIPIE • ACATISIA • DISTONIA • ASTASIA-ABASIA • TICS

41. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia • Descrizione generale • Umore ed affettività • Linguaggio • Sensopercezione • Pensiero • Coscienza e capacità cognitive • Insight

42. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia • Umore ed affettività • Umore:emozione pervasiva e sostenuta che colora la percezione che il soggetto ha del mondo eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico, labile • Affettività:attuale risposta emozionale del paziente appropriata, inappropriata, coartata, ristretta o limitata, appiattita, labile

43. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia • Descrizione generale • Umore ed affettività • Linguaggio • Sensopercezione • Pensiero • Coscienza e capacità cognitive • Insight

44. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia • Linguaggio • quantità logorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismo • velocità accelerazione • tono di voce volume eccessivamente alto o basso • qualità disprosodia, disartria, balbuzie, farfugliamento

45. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia • Descrizione generale • Umore ed affettività • Linguaggio • Sensopercezione • Pensiero • Coscienza e capacità cognitive • Insight

46. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia • Sensopercezione Attività conoscitiva che avviene attraverso gli organi di senso, si integra con le conoscenze precedenti, i ricordi e le attività psichiche globali • quantità Iperestesie / ipoestesie • qualità Illusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni, Allucinosi

47. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia • Illusioni: • percezioni alterate di uno stimolo sensoriale reale, che viene involontariamente trasformato e dà origine ad un percepito differente. Tipica è la possibilità della correzione • Tipi: • Illusioni fisiologiche integrative • I. da disattenzione, affaticamento: si verifica quando prestiamo poca attenzione a stimoli che provengono dall’ambiente (Esempio: qualcuno ci sta parlando e tendiamo a completare le parole o le frasi che abbiamo ascoltato poco attentamente; nel leggere non facciamo caso agli errori di stampa)

48. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia • - Illusioni olotimiche o affettive: la percezione della realtà viene alterata dalle emozioni che la persona sta provando in quel momento (Esempio: sto camminando di notte in un bosco e ho paura. Questa emozione mi fa interpretare le ombre che vedo, come se fossero mostri o animali) • - Illusioni paraeidoliche: di fronte ad una realtà poco definita, incompleta, poco illuminata, entra in azione la fantasia che, utilizzando elementi ed immagini interne alla psiche della persona, elabora in modo fantastico lo stimolo sensoriale ricevuto (Esempio: guardando le nuvole, ne interpreto le forme come figure fantastiche).

49. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia • - Illusioni olotimiche o affettive: la percezione della realtà viene alterata dalle emozioni che la persona sta provando in quel momento (Esempio: sto camminando di notte in un bosco e ho paura. Questa emozione mi fa interpretare le ombre che vedo, come se fossero mostri o animali) • - Illusioni paraeidoliche: di fronte ad una realtà poco definita, incompleta, poco illuminata, entra in azione la fantasia che, utilizzando elementi ed immagini interne alla psiche della persona, elabora in modo fantastico lo stimolo sensoriale ricevuto (Esempio: guardando le nuvole, ne interpreto le forme come figure fantastiche).

50. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia • Pseudo-allucinazioni:Immagini interne, rappresentazioni e non vere percezioni, indipendentidallavolontà e avvertite come estranee. Provenientidallamentetaliimmaginisono collocate nellospaziosoggettivointerno e non vengonoproiettatenellospazioesterno. • Allucinosi: percezioniallucinatorieelementari e pocostrutturate. Piùspessouditive, sono associate ad abusocronicodialcool e simanifestano con un sensoriolucido e con conservatacapacitàdicritica