Aula: Abuso e Dependência de Drogas

1. Aula: Abuso e Dependência de Drogas

2. O uso de drogas é muito antigo e não restrito ao homem - Animals Are Beaultiful People - - Cap12 -

3. DEFINIÇÕES DROGA: Qualquer substância que, quando consumida, modifica uma ou mais funções do corpo. TOLERÂNCIA: Diminuição do efeito de uma droga após administrações sucessivas, exigindo quantidade maior da droga para se manter o efeito inicial. (Menor, no caso da tolerância invertida) ADICÇÃO: Termo usado historicamente para se referir à dependência. “Vício”, além de referir à dependência, passa (sem dizer abertamente) o julgamento moral: “isso eu não aprovo!”

4. QUANTO AO COMPORTAMENTODO USUÁRIO USO DE DROGAS:Administração ou auto-administração de qualquer substância aprovada pela sociedade e autoridades constituídas. ABUSO DE DROGAS:Administração ou auto-administração de qualquer substância desaprovada pela sociedade e autoridades constituídas.DEPENDÊNCIA:Incapacidade de levar uma vida normal na ausência de algo: pessoas, objetos, atividades, comportamentos, substâncias químicas etc.

5. CARACTERÍSTICAS E CURSO INÍCIO DA DEPENDÊNCIA: As razões são variadas: Curiosidade, proibição pelos mais velhos, pressão dos companheiros, prescrição médica, porque é moda etc. AUMENTO DA EXPOSIÇÃO: Passo importante para a ocorrência da dependência. Talvez os mecanismos de tolerância sejam importantes. Muito importantes são os mecanismos de reforço positivo. (Lua-de-mel) PREOCUPAÇÃO COM O OBJETO DA DEPENDÊNCIA: Preocupação em manter sempre livre o acesso ao objeto da dependência – fantasias e planos a respeito do objeto. DOMÍNIO DAS HABILIDADES NECESSÁRIAS: Conhecimento dos detalhes de como obter e tirar proveito do objeto da dependência: novo vocabulário e novas relações. NECESSIDADE (CRAVING): Ocorrência de grande necessidade de consumir o objeto da dependência, levando a desconsiderar todas as outras coisas. SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA OU SÍNDROME DE RETIRADA: Desconforto emocional e físico, às vezes doloroso, causado pela ausência da droga. Os efeitos euforizantes desaparecem ou são muito atenuados. Agora são importantes os mecanismos de reforço negativo. É o elemento definidor da dependência. (Lua-de-fel)

6. DIMENSÕES DA DEPENDÊNCIA 1) Está em um contínuo com padrões comportamentais comuns. É arbitrário quando se considera o transtorno da dependência. 2) O grau de dependência de algo é função de sua capacidade de reforçar. Reforçadores mais poderosos causam maior dependência que reforçadores fracos. 3) Quanto maior o número de reforçadores alternativos à disposição, menor a probabilidade de desenvolvimento da dependência. 4) Um pouco de dependência é considerado normal. 5) A dependência pode passar despercebida, sobretudo no caso da dependência de atividades ou objetos socialmente aprovados.

7. Classificação Psiquiátrica Britânica e Norte-Americana da Dependência de Droga Como um Subtipo do Distúrbio Mental (1968) Dependência de drogas, ópio, alcalóides do ópio e seus derivados Dependência de drogas, analgésicos sintéticos com efeitos semelhantes aos da morfina Dependência de drogas, barbitúricos Dependência de drogas, outros hipnóticos e sedativos ou tranqüilizantes Dependência de drogas,, cocaína Dependência de drogas, Cannabis sativa (Haxixe, maconha) Dependência de drogas, outros psicoestimulantes (por exemplo, anfetaminas) Dependência de drogas, alucinógenos Outras dependências de drogas Dependência inespecífica de drogas De: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, segunda edição. Associação Americana de Psiquiatria, Washington, D. C., 1968.

8. Classificação dos Distúrbios Causados pelo Abuso de Produtos Químicos, da Associação Americana de Psiquiatria, DSM III (1980) Abuso de álcool Dependência de Álcool (alcoolismo) Abuso de barbitúricos ou de sedativos ou hipnóticos de ação semelhante Dependência de barbitúricos ou de sedativos ou hipnóticos de ação semelhante Abuso de opióides Abuso de cocaína Abuso de anfetamina ou de simpatomiméticos de ação semelhante Dependência de anfetamina ou de simpatomiméticos de ação semelhante Abuso de fenciclidina (PCP) ou de arilcicloexilaminas de ação semelhante Abuso de alucinógenos Abuso de Cannabis sativa Dependência de Cannabis sativa Dependência de tabaco Abuso de outros produtos químicos mistos ou inespecíficos Dependência de produtos químicos inespecíficos Dependência de combinações de opióides e outras substâncias não alcoólicas Dependência de combinações de produtos químicos, exceto opióides e álcool De: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, terceira edição. Associação Americana de Psiquiatria, Washington, D. C., 1980.

9. Na literatura médica, não há menções a outro tipo de dependência: somente a drogas. No entanto, os mesmos mecanismo cerebrais que as drogas alteram também podem ser alterados por comportamentos ou outros estímulos ambientais (pessoas, situações e objetos). Esses comportamentos e estímulos têm a propriedade em comum com as drogas de liberar dopamina em circuitos que medeiam reforços positivos. Alguns pesquisadores acreditam que as drogas são mais potentes na liberação de dopamina que comportamentos ou estímulos ambientais.

10. O jogo é a dependência que mais se assemelha à de drogas. A necessidade (craving) de apostar é tão intensa quanto a de drogas. A tolerância ocorre na forma da ocorrência do aumento das apostas. Na ausência da situação de jogo, metade dos apostadores compulsivos exibe sinais de abstinência semelhantes aos de uma droga leve: estômago enjoado, transtorno do sono, sudorese, irritabilidade e necessidade de jogar (craving). Jogadores patológicos que assistem a vídeos de pessoas jogando ou falando sobre jogos exibem alterações na atividade das mesmas regiões cerebrais que adictos à cocaína que assistem vídeos que aumentam sua necessidade de droga. (Estudos com ressonância magnética funcional) Como adictos a drogas, jogadores respondem a drogas bloqueadoras opióides (como a naltrexona) com diminuição da urgência e da necessidade de jogar e apostar. Como adictos a drogas, jogadores são incapazes de perceber ganhos adiados, uma característica cognitiva útil. Jogadores ficam “altos” e exibem sintomas de tolerância e abstinência, do mesmo modo que os adictos a drogas.

11. Comprar (em geral, mulheres) Crises de compras (grandes dívidas e casa entulhada) são freqüentemente precipitadas por sentimentos de depressão e ansiedade. O ato da compra pode produzir barato antes que o comprador – como um adicto à cocaína – caia na depressão. Cleptomania pode ser uma forma de adicção a compras: naltrexona melhora sintomas de 9 entre 10 pacientes após 11 semanas de tratamento. Internet Pode ser uma nova adicção mas ainda não está claro se não é uma forma mais antiga de adicção (comprar, jogar, sexo – pornografia etc). Há pessoas que negligenciam o resto de suas vidas na frente do monitor Compradores compulsivos, geralmente mulheres, entram em crises de compras deflagradas por ansiedade e depressão.

12. Corridas, malhação etc (adicção positiva?). Correr aumenta os níveis de endorfina (que por sua vez favorecem sinapses dopaminérgicas) e dá barato. Ratos selecionados para serem propensos à adicção gastam mais tempo correndo em rodas de atividade. Testes bioquímicos indicam que tanto o impulso para correr como para consumir cocaína são governados por adaptações bioquímicas similares. Em ratos propensos à adicção, correr aumenta a preferência por álcool. É provável que a prática compulsiva de outros esportes também se incluam nessa categoria. Os ratos exibem o correr compulsivo em rodas de atividade. Possivelmente, um modelo para a malhação humana, uma adicção positiva.

13. Outras alterações incluem as compulsões de: Comer Comedores compulsivos apresentam menor disponibilidade de receptores dopaminérgicos, anomalia presente nos drogadictos. A deficiência de dopamina em indivíduos obesos pode perpetuar o comer patológico como meio de compensar a ativação diminuída desses circuitos. Fazer sexo Há poucos estudos sobre sexo como adicção. Alguns adictos a sexo exibem comportamentos característicos da adicção: são obsessivos sobre sexo, nunca estão satisfeitos, sentem perda de controle e suas vidas são muito prejudicadas por isso. Estudos com imagens mostram que os adictos a sexo se assemelham aos adictos a cocaína e talvez compartilhem com eles um defeito na “circuitaria inibitória”. Ter uma adicção diminui o limiar para desenvolver outra. Mas homens são quase totalidade dos adictos a sexo; superam as mulheres em 2 para 1 no jogo e abuso de substância; mulheres são propensas ao “mal do shopping”: comer, comprar (90% são mulheres) e cleptomania (2 ou 3 para 1).

14. Efeitos Fisiológicos e Psicológicos de Doses Orais Baixas ou Moderadas de Psicoestimulantes Efeitos Psicológicos Efeitos Fisiológicos Positivos Negativos Aumento da pressão sangüínea Diminuição da freqüência cardíaca Palpitações Relaxamento dos brônquios Constrição da mucosa nasal Aumento do fluxo sangüíneo para os músculos esqueléticos Diminuição do fluxo sangüíneo para os órgãos internos Aumento do ritmo respiratório Aumento do açúcar sangüíneo Sinais de alerta no EEG Estimulação comportamental Aumento do alerta Intensificação da vigília Melhora do humor Euforia leve Aumento do desempenho atlético Diminuição das sensações de aborrecimento Melhora das capacidades mentais Pensamento mais claro Melhora da atenção continuada Aumento do nível de atividade Irritabilidade aumentada Aumento da irriquietação Incapacidade de dormir Visão turva Confusão mental Hiperirritabilidade

15. As Duas Fases dos Efeitos de Doses de LSD Fase 1 Efeitos sobre o Sistema Nervoso Autonômico Fase 2 Sintomas Mentais Perda de apetite Náusea Vômitos Calafrios Arrepios Dores de cabeça Tonturas Pupilas dilatadas Aumento do açúcar no sangue Variação da freqüência cardíaca Variação da pressão sangüínea Aumento da temperatura corporal Distorção dos estímulos externos Distorção da percepção dos estímulos internos: visuais, auditivos, táteis, térmicos, gustativos Distorção da imagem corporal Sentimentos de despersonalização

16. Efeitos da administração crônica de morfina sobre variáveis clínicas. De: Martin, W. R. e Jasinski, D. R. (1969). Physiological parameters pf morphine dependence in man: Tolerance, early abstinence, protracted abstinence. Journal of Psychiatric Research, 7: 9-17.

17. Sintomas Comuns e Peculiares da Abstinência de Opióides, Barbitúricos e Sedativo-hipnóticos Sintomas Singulares Sintomas Comuns dos Opióides, Barbitúricos e Sedativo-Hipnóticos Barbitúricos e Sedativo-Hipnóticos Opióides Dor de cabeça Irritabilidade Inquietação Cãibra Náusea Vômito Sudorese Diarréia Distúrbios do sono Nervosismo Coriza Lacrimejamento Arrepios Convulsões

18. Ciclos múltiplos de mal-estar e de euforia ou sensações “normais” da abstinência, experimentados diariamente na adicção à heroína.

19. Índices de recaída em função do tempo, para heroína, fumo e álcool.

20. Usando imagem de ressonância magnética funcional (sigla inglesa = fMRI): Fluxo sangüíneo de áreas cerebrais ricas em dopamina de homens jogando roleta indicou que a mesma circuitaria está envolvida no barato de ganhar dinheiro, abusar de drogas ou antecipar uma festança gastronômica. Essas mesmas regiões se “acendem” em jogadores compulsivos que vêem imagens de máquinas caça-níqueis, sugerindo que o núcleo acumbente tem papel primordial mesmo em adicções não relacionadas a drogas. Muitos tipos de reforços afetam os circuitos de recompensa: dinheiro, chocolate, música, beleza etc. No entanto, drogas são muito mais potentes que recompensas “naturais” e aumentam a dopamina de duas a cinco vezes mais intensamente.

21. O sistema de recompensa é evolucionariamente antigo. O verme Caenorhabditis elegans tem uma versão rudimentar dele: a desativação de quatro de seus oito neurônios que contêm dopamina faz com que eles ignorem as bactérias que constituem sua refeição favorita. Em mamíferos o circuito de recompensa é mais complexo e se liga a várias outras regiões cerebrais, responsáveis por colorir de emoção as experiências vividas e direcionar os estímulos de recompensa: comida, sexo, relações sociais etc. Amígdala: Ajuda a determinar se uma experiência foi prazerosa ou desagradável – e se deve ser repetida ou evitada. Hipocampo: Participa registrando a experiência na memória (onde, quando e com quem ocorreu). Regiões frontais do córtex cerebral: Coordenam e processam toda essa informação para determinar qual será o comportamento do organismo. Via dopaminérgica mesolímbica (área tegumentar ventral ao núcleo acumbente): atua como regulador da recompensa — informa aos outros centros cerebrais o quão recompensadora é uma dada atividade. Quanto mais satisfatória for considerada a atividade, mais provável será o organismo se lembrar dela.

22. Tolerância: 1) Os sinais causados pela dopamina levam ao aumento das concentrações de AMP cíclico e de íons de cálcio. 2) Esse aumento ativa rapidamente uma proteína chamada CREB (fator de transcrição, uma proteína de ligação do DNA ao AMP cíclico, que regula a expressão ou atividade de genes). 3) Uma vez ativada, a CREB se liga ao DNA de genes específicos para colocá-los em ação. 4) Esses genes provocam a síntese de proteínas envolvidas na tolerância e na dependência por amortecer o circuito de recompensa. 5) Por exemplo, a CREB controla a produção de dinorfina, uma molécula endógena com efeitos semelhantes aos do ópio, que é sintetizada por um subconjunto de neurônios no núcleo acumbente que inibem os neurônios que vêm da área tegumentar ventral. 6) A indução de dinorfina pela CREB reprime o circuito de recompensa do cérebro, causando a tolerância ao tornar a mesma dose de droga menos satisfatória.

24. Desejo insaciável (craving): 1) A CREB é desabilitada poucos dias depois da interrupção do consumo de droga e não pode ser responsabilizada pelos efeito mais prolongado que as drogas têm no cérebro, pelas alterações cerebrais que fazem os adictos voltarem a uma substância mesmo depois de anos ou décadas de abstinência. 2) A sinalização da dopamina para o núcleo acumbente também leva à ativação da proteína delta-FosB (outro fator de transcrição que atua diferente da CREB) que se acumula no núcleo acumbente e em outras regiões cerebrais — é uma proteína extraordinariamente estável e permanece ativa até semanas ou meses após o uso da droga. 3) Em camundongos, a delta-FosB é produzida no núcleo acumbente em resposta a recompensas como excesso de exercícios ou o consumo de açúcar, indicando um papel mais geral no desenvolvimento de comportamentos compulsivos relacionados a uma ampla gama de estímulos de recompensa. 4) Em resposta ao uso crônico, a delta-FosB reprime a síntese de dinorfina e ativa genes específicos (diferentes dos ativados pela CREB) que sintetizam proteínas envolvidas na sensibilização da resposta às drogas e às coisas que façam lembrar delas. 6) A proteína CDK5, por exemplo, pode causar modificações estruturais capazes de deixar neurônios do núcleo acumbente permanentemente sensíveis à droga e às lembranças a ela relativas, notadamente o aumento de espinhos dendríticos que permitem maior número de sinapses. 7) O aumento nas conexões causado pela delta-FosB pode amplificar por anos os sinais que circulam entre as células, fazendo o cérebro reagir exageradamente a imagens e sensações relacionadas à droga.

27. Outras regiões cerebrais: Amigada, hipocampo e córtex frontal relacionam-se com o sistema de recompensa e comunicam-se com a área tegumentar ventral e o núcleo acumbente através da liberação de glutamato. Aumentos causados pelas drogas na sensibilidade ao glutamato provocam tanto a liberação de dopamina pela área tegumentnar ventral quanto aumento na receptividade à dopamina no núcleo acumbente, permitindo a atividade das proteínas CREB e delta-FosB. Durante uso prolongado e logo depois da interrupção, predominam as mudanças nas concentrações de AMP cíclico e a atividade da CREB nos neurônios do sistema de recompensa, causando tolerância e dependência, reduzindo a sensibilidade à droga e deixando o adicto deprimido e desmotivado. Com a abstinência mais prolongada, predominam alterações na atividade da delta-FosB e na sinalização por glutamato, que fazem o usuário procurar mais droga — por aumentar a sensibilidade do mesmo aos efeitos da droga, quando ela é usada de novo ou por criar reações intensas a lembranças do consumo e a imagens que tragam de volta essas lembranças.

30. Drogas diferentes, mecanismos similares: Drogas tão diferentes como a cocaína (um estimulante) e a heroína (um sedativo analgésico), tão opostas em certos aspectos, atuam de modo similar no sistema de recompensa: fazem o núcleo acumbente receber uma grande quantidade de dopamina. A cocaína (e outros estimulantes) desativam temporariamente a proteína responsável pela recaptação para dentro do neurônio da área tegumentar ventral. A heroína (e outros opiáceos) se liga aos neurônios da área tegumentar ventral que interrompem a produção de dopamina pelos outros neurônios nessa via. Os opiáceos também podem atuar diretamente no núcleo acumbente para gerar uma forte mensagem de “recompensa”. Mais do que promover o influxo de dopamina (que induz euforia e provoca a recompensa inicial), as drogas, com a exposição repetida, dão início a adaptações graduais no circuito de recompensa que levam à adicção.

36. FIM