Assistência de Enfermagem no Pré-natal

1. Assistência de Enfermagem no Pré-natal Profa. Enfa. Ana Railka de Souza Oliveira Profa. Dra. Ana Martins

2. Necessidade de saúde PN • Historia patológica pregressa atual e avaliação do estado físico da gestante; • Avaliação do estado fisiológico da mãe e do seu feto; • Nutrição adequada para manter a saúde materna e assegurar um bom desenvolvimento do bebe; • Apoio emocional/psicológico; • Educação e orientação referente ao que esta acontecendo no corpo da gestante bem como sua preparação imediata para o trabalho de parto, para o próprio parto e para a assistência ao bebê.

3. Diagnóstico da gravidez VOCÊ ACREDITA? • Sinais e sintomas presuntivos: • Amenorréia; • Alterações da mamas; • Náuseas e vômito; • Polaciúria; • Fadiga.

4. Diagnóstico da gravidez • Sinais de probabilidade: • Aumento do abdome; • Alterações uterinas: • Tamanho, forma e consistência; • Amolecimento do colo; • Contrações uterinas; • Sinal de Rebote; • Palpação do contorno do feto.

5. Diagnóstico da gravidez • Teste de gravidez • Gonadotrofina coriônica humana (hCG) - Sangue: 6 dias após a concepção 20 dias após a última menstruação - Urina: 26 dias após a concepção - Pico: entre 60 e 70 dias de gestação; - Declínio: entre 100 e 130 dias de gestação

6. Diagnóstico da gravidez • Sinais de certeza • Ausculta e contagem dos BCF; • Percepção dos movimentos fetais ativos; • Visualização do feto por raio-x ou ultra-som.

7. Anatomia e Fisiologia da Gestação

8. Sistema Reprodutivo • Útero: • Crescimento: • 1º trimestre: aumento dos níveis de estrogênio e progesterona; • 3º trimestre: estímulo mecânico do feto em crescimento; • Hiperplasia e hipertrofia da parede uterina; • Peso: aumenta 20x (60g – 1000g); • Tamanho: aumenta 5x/6x (30-35cm compr. X 20-25cm larg. X 22cm profund.); • Volume: 500-1000x (10ml -≥ 5000ml). • Forma: Achatada → Globular → Ovóide

9. Sistema Reprodutivo • Útero: • Posição • Saída pelve durante o 3º mês - 12ª – 14ª semana: acima da sínfise púbica; - 22ª – 24ª semana: nível do umbigo; - 38ª – 40ª semana: quase atinge o apêndice xifóide; • Altura cai a medida que o feto começa a descer e a encaixar-se na pelve (insinuação). • Localiza-se contra a parede abdominal (Antero – flexão) - mudança do centro de gravidade; - desloca o intestino para os lados.

10. Sistema Reprodutivo • Útero: • Suprimento sanguíneo: aumenta 20-40x; • Congestão pélvica e edema - sinal de Chadwick → coloração azul – violácea da cérvice; - sinal de Hegar → amolecimento e compressibilidade do istmo a partir da 6ª semana; • maior friabilidade → cérvice sangra facilmente ao ser tocada. • 1/6 do volume de sangue materno → sist. Vascular uterino.

11. Sistema Reprodutivo • Útero: • Sopro uterino: ruído soproso do sangue materno fluindo pelas artérias uterinas para a placenta em sincronia com o pulso materno; • Sopro funicular: sincrônico com a freqüência de pulso fetal e causado pelo sangue deste percorrendo o cordão umbilical.

12. Sistema Reprodutivo • Contratilidade: • Contrações de Braxton-Hicks: - indolores, irregulares e intermitentes; - facilitam o fluxo sanguíneo uterino pelos espaços intervilosos da placenta, promovendo o fornecimento de oxigênio para o feto; - não aumentam de intensidade, nem produzem dilatação cervical

14. SistemaReprodutivo • Colo • Aumento da vascularidade edema, afrouxamento e cianose; • Espessamento do revestimento mucoso e proliferação das glândulas da endocérvix tampão mucoso • Vagina • Aumento da vascularidade Sinal de Chadwick • Propensão às infecções fúngicas (Aumento do Ph) • Leucorréia estrogênio e progesterona • Tampão mucoso (opérculo) barreira contra a infecção bacteriana durante a gestação

15. Sistema Reprodutivo • Tubas uterinas e ovários: • São levadas para cima pelos órgãos em crescimento, saindo da pelve para a cavidade abdominal; • ↑ vascularização.

16. Mamas • Aumento de tamanho e firmeza; • Ficam nodulares (hipertrofia dos alvéolos); • Freqüentemente aparecem estrias; • Aumento da vascularização – Rede Haller.

17. Mamas • Mamilos e aréolas maiores, mais proeminentes e escuros (aréola Secundária); • Tubérculos de Montgomery- glândulas sebáceas encravadas nas aréolas primárias. Podem desempenhar papel protetor, mantendo os mamilos lubrificados para a amamentação.

18. Mamas • Aumento médio de 700g em cada mama; • Proliferação de tecido glandular; • Diferenciação das células alveolares em secretora; • A partir da 16ªs - Colostro: cremoso, branco-amarelado; • Fim do segundo trimestre - Colostro: fino, transparente e viscoso.

19. Sistema Cardiovascular • As adaptações cardiovasculares: • Protegem o funcionamento fisiológico normal da mulher; • Preenchem as demandas metabólicas que a gestação impõem ao seu organismo; • Provêem as necessidades de desenvolvimento e de crescimento fetal.

20. Sistema Cardiovascular • Volume sanguíneo materno plasma e eritrócitos; • “Anemia fisiológica da gravidez”; • Leucócitos (leucocitose); • Débito cardíaco ( O2 - FC - trabalho basal do coração em 30-35%); • Pulso entre 14ª-20ªsemana; • Podem ocorrer palpitações; • Gravidez gemelar: FC em 40%; • Ritmo cardíaco alterado.

21. Sistema Cardiovascular • Pressão Arterial • 1º Trimestre: permanece igual ao período pré-gestacional ou diminui; • 2º Trimestre: valores mais baixos de PA • ( ↓ PAD: 10-15mmHg); • 3º Trimestre: retorno aos valores pré-gestacional. • “Hipotensão postural”

22. Sistema Cardiovascular • Tempo de coagulação • Ligeiramente diminuído durante a 32ªsemana; • Maior tendência a coagulação devido ao aumento dos fatores (VII, VIII, IX, X e fibrinogênio); • Combinado com o fato de a atividade fibrinolítica estar diminuída durante a gestação e no período pós-parto, proporciona uma função protetora, diminuindo a chance de sangramento; • A mulher torna-se mais vulnerável à trombose, principalmente após cesareana.

23. Sistema Respiratório • Aumenta a exigência de O2 materno em resposta à aceleração do metabolismo e à hipertrofia dos tecidos uterino e mamários. • Trato respiratório superior: • Mais vascularizado → Estrogênio • Hiperemia e congestão • Edema das membrana timpânicas e das trompas de Eustáquio→ dor ou sensação de plenitude dos ouvidos.

24. Sistema Respiratório • Trato respiratório inferior: • ↑diâmetro AP e transverso do tórax; • Elevação do diafragma em 4cm; • Respiração torácica substitui a abdominal; • ↑Volume inspirado; • ↑FR; • Dispnéia.

25. Sistema Urinário • Mudanças na estrutura renal resultam da: • Atividade hormonal; • Pressão do útero aumentada; • Aumento do volume de sangue. • A partir da 10ªsemana: • 80% de dilatação bilateral da pelve renal e dos ureteres; • Estagnação de maior volume na pelve renal e nos ureteres; • Fluxo urinário mais lento; • Excelente meio de cultura; • Acúmulo de glicose e nutrientes na urina→Infecção urinária.

26. Sistema Urinário • Início da Gestação • Irritabilidade da bexiga; • Noctúria; • Aumento das freqüências e urgências urinárias. • Segundo Trimestre • Bexiga é empurrada para baixo pelo útero • Alongamento dos ureteres • Fluxo plasmático renal: ↑25 a 50% • Taxa de filtração glomerular: ↑30 a 50% • ↑reabsorção de Na e K; • Glicosúria (↑infecção urinária); • Proteinúria.

27. Sistema Tegumentar • Alterações no equilíbrio hormonal e na dilatação mecânica causam: • Aumento da espessura da pele e da gordura subcutânea; • Crescimento dos cabelos e das unhas; • Aumento da atividade circulatória e vasomotora; • Aumento das respostas alérgicas cutâneas; • Hiperpigmentação.

28. Sistema Tegumentar • Hiperpigmentação • Hormônio melanotropina; • Escurecimento dos mamilos, das aréolas, das axilas e da vulva – 16 semanas; • Cloasma gravídico – hiperpigmentação amarronzada da pele sobre a face, nariz e testa, especialmente nas gestantes de cor escura. • Intensificado pelo sol; • Desaparece após o parto.

29. Sistema Tegumentar • Linha Negra • É uma linha pigmentada que se estende da sínfise pubiana ao topo do fundo da linha média; • Primigestas: começando no 3º mês, sua extensão acompanha o aumento da altura do FU; • Multigestas: toda a linha aparece, freqüentemente, antes do 3º mês; • Nem todas gestantes apresentam

30. Sistema Tegumentar • Estrias Gravídicas: • Aparecem em 50-90% das gestantes durante a segunda metade da gravidez; • Refletem a separação do tecido conjuntivo subjacente (colágeno) da pele; • Causam, algumas vezes, prurido; • Geralmente diminuem após o parto, embora nunca desaparecem completamente.

31. Sistema Músculo-Esquelético • Podem surgir os seguintes sintomas neurológicos e neuromusculares: - compressão dos nervos pélvicos ou estase vascular: causada pelo aumento do útero pode alterar a sensibilidade das pernas. - lordose dorsolombar: pode causar dor devido à tração sobre os nervos ou compressão das raízes nervosas. - edema: envolvendo os nervos periféricos pode resultar em síndrome do túnel do carpo durante o 3º trimestre (parestesia e dor na mão irradiando-se para o cotovelo). - hipocalcemia: pode causar problemas neuromusculares como a câimbra muscular ou a tetania.

32. Sistema Músculo-Esquelético • Alterações do abdome: - modifica o contorno - os músculos abdominais sustentam grande parte do peso fetal - Fim da gravidez: fundo uterino exerce pressão contra o diafragma - diástase - profundidade do umbigo: plano → protuso

33. Sistema Gastrintestinal • Náuseas e vômitos; • Gengivas (epúlide); • Cáries; • Pirose • Constipação • Apetite: - 1º Trimestre: enjôos matinais (↑hCG) - 2º Trimestre: - aumento do apetite - modificação do paladar – pica

34. Sistema Gastrintestinal • Boca: epúlide; • Esôfago, estômago e intestino: a maior produção de progesterona diminui o tônus e motilidade da musculatura lisa, provocando a regurgitação esofágica, o tempo mais lento de esvaziamento estomacal e o peristaltismo reverso (pirose); • Hipoperistaltismo intestinal: ↓ dos RHA, distenção abdominal pelo úteo gravídico, compressão dos intestinos, constipação e hemorróidas. 

35. Sistema Endócrino • Aumento das demandas metabólicos do feto atraem a glicose materna – pâncreas diminui a produção de insulina • A partir do 3º trimestre: hormônios contra-insulares (hPL, cortisol, estrogênio e progesterona) são mais produzidos: • ↑ a resistência materna à insulina • Diabetes gestacional.

36. DESCONFORTOS GESTACIONAIS

37. Queixas freqüentes no período gestacional • Náuseas, vômitos e tonturas (sintomas comuns no início da gestação): • fracionar dieta (seis refeições leves ao dia); • evitar frituras, gorduras e alimentos com odores fortes ou desagradáveis, líquidos nas refeições; • ingerir alimentos sólidos pela manhã antes de se levantar.

38. Queixas freqüentes na gravidez • Cefaléia: • Causa comum: tensão emocional • afastar a possibilidade de pré-eclâmpsia após 20 semanas de gestação; • conversar com a gestante sobre tensões e medos.

39. Queixas Freqüentes na Gravidez • Edema: • CAUSA COMUM: pressão da veia cava inferior do útero. Ocorre, normalmente, no final da gravidez, • Manter repouso decúbito lateral esquerdo ou com o MMII elevados, • Edema generalizado: pré-eclâmpsia.

40. Queixas freqüentes na gravidez • Flatulência e constipação intestinal: • Dieta rica em resíduos (frutas cítricas, verduras, mamão, ameixa e cereais integrais); • aumentar a ingestão de líquidos; • evitar alimentos de alta fermentação (repolho, couve, ovo, feijão, leite e açúcar); • encorajar exercícios e caminhadas.

41. Queixas freqüentes na gravidez • Varizes: • Evitar ficar de pé por tempo prolongado; • repousar elevando os MMII; • recomendar o uso de meias elásticas.

42. Queixas freqüentes na gravidez • Câimbras: • Orientar a gestante ficar de pé e descalça em superfície fria; • massagear o músculo contraído; • aplicar calor local.

43. ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL

44. Assistência ao Pré-natal • CONCEITO: Assistência integral a mulher gestante durante o período gestacional. • OBJETIVOS: • Oferecer a mulher uma assistência pré-natal de qualidade, • Acompanhar o desenvolvimento gestacional, • Educar as gestantes substituindo conceitos errôneos por novos ensinamentos.

45. Acompanhamento Pré-natal • 1ª consulta: até o 4º mês ( + 17 semanas ), • Mínimo: 06 consultas de Pré-natal: • Mensais: até 32 semanas, • Quinzenais: 32 a 36 semanas, • Semanais: 36 semanas até o nascimento, • 1ª consulta do Puerpério: até 42 dias após o parto. • Trimestre da gravidez: − abaixo de 13 semanas - 1° trimestre; − entre 14 e 27 semanas - 2° trimestre; − acima de 28 semanas - 3° trimestre;

46. Anamnese Obstétrica • 1ª consulta: • Identificação, • Dados epidemiológicos, • Antecedentes pessoais, • Antecedentes familiares, • Antecedentes ginecológicos, • Exames de rotina, • Nas consultas subseqüentes: • Pesquisar sinais e sintomas, • Verificar exames solicitados.

47. Exames da Gravidez • Primeira consulta • - Hemograma completo; • - Grupo sanguíneo e fator Rh; • Glicemia de jejum; • VDRL; • -Sorologia IgG, IgM para toxoplasmose, citomegalovírus e rubéola; • - Sumário de urina; • - HbsAg; • Teste de HIV/AIDS. • Em torno da 24ª a 28ª semana: • Glicemia de jejum; • VDRL; • -Repetir IgM para toxoplasmose se anteriormente IgG negativo.; • Sumário de urina rotina; • Hemograma completo.

48. Rotinas das Consultas de Pré-natal • Cálculo da Idade Gestacional (IG): soma-se os meses até o dia da consulta e o resultado dividi-se por sete ( os dias da semana ); • Cálculo da Data Provável do Parto (DPP): - GESTAÇÃO NORMAL: 280 dias ou 40 semanas, - REGRA DE NAGELE: soma-se 07 ao primeiro dia da última menstruação. O mês se for maior que três, subtrai-se três, - se o mês for menor que três, acrescenta-se nove.

49. Rotinas das Consultas de Pré-natal • Exame físico: • Palpação obstétrica, • Medida da altura uterina, • Medida da pressão arterial, • Medida do peso, • Verificação da presença de edema, • Ausculta dos batimentos cardiofetais, • Exame de prevenção: cérvico-uterino e de mama.

50. Consultas de Pré-natal • Exame odontológico, caso necessário, • Nutrição correta para gestante, • Consulta de retorno, • Encaminhar para grupo de gestante(Oficinas Educativas) ou realizar abordagem educativa individual.