Innehåll

1. Innehåll Värdebaserade ersättningssystem Exempel: Vårdepisodersättningssystemet vårdval höft- och knäproteskirurgi i Stockholm Möjligt framtidsscenario Nationellt samverkansprojekt

2. Projektdirektivet Den fortsatta utvecklingen av ersättningssystem i Region Skåne ska, utifrån givna förutsättningar vad gäller utbud och struktur, stödja och bidra till en effektiv sjukvård med fokus på att skapa värde för patienten. Utvecklingen av ersättningssystem inom hälso- och sjukvården i Region Skåne ska bedrivas utifrån tre olika områden: En fortsatt utveckling av ersättningsmodell för hälsoval Utveckling och förslag till implementering av modeller för vårdepisodersättning Vidareutveckling av incitament för en effektiv vård, där ersättning utgår från DRG

3. Trender Ersättning kan beskrivas i: Grad av fast/rörlig ersättning Nivå och typ av prestationsersättning Fast ersättning Rörlig ersättning Anslag Kapitation Fee-for-service Per dag Vårdepisod,period-baserad Vårdepisod, ingrepps-baserad Per case/DRG Processmått (volym, medelvårdtid, ledtider etc.) Möjlig Prestations-ersättning Hälsoutfallsmått (EQ5D, patientrapporterat utfall, överlevnad etc.) USA: Ökad fast ersättning mot DRG EU: mindre fast ersättning mot DRG • Primärvård ersätts oftast i kombination av fee-for-service och kapitation • Sjukhusvård ersätts i ökande omfattning genom DRG-ersättning Source: Adapterad from the Department of Health, NHS 2011,

4. Incitament - teoretiska effekter av olika ersättningssystem Fast ersättning Rörlig ersättning Anslag Per dag Kapitation Vårdepisod,period-baserad Vårdepisod, ingrepps-baserad Per case/DRG (Sve) Fee-for-service Source: Adapterad från WHO 2000, Charlesworth 2012, Busse 2011

5. Framtidsscenario Landsting/region Tex Lansting/region Tex Lansting/region/ACO/CCG/ Beställarorganisation med kapitationsansvar Vårdcoach vid behov Kapitation Vårdepisod Periodbaserad VårdepisodIngreppsbaserad DRG Fee-For-Service Vårdgivare • Enkla • Vaccination • Etc. • Primärvård • Basprimärvård • Kroniska sjukdomar och primärvård • Diabetes • KOL • Reumatologi • Etc. • Ingrepp • Höft-/knäprotes • Ryggkirurgi • Förlossningsvård • Hjärtinfarkt • Stroke • Etc. • Komplexa eller ovanliga • Oklar diagnos • Komplex samsjuklighet Processmått: tex volym, medelvårdtid, ledtider, Hälsoutfallsmått: tex smärta, patientrapporterat utfall, överlevnad.

6. Projektdirektivet

7. Vårdepisodersättning kan driva värdeutveckling • Vårdepisodersättning (ingreppsbaserad) • Paketpris • Utfallsbaseradersättning • Komplikationsgaranti • (Fri etableringsrätt- LOV) • (Informeradepatientval) • Incitament: • Maximerahälsoutfallet • Minimerakomplikationer • Minimeraresursåtgången 4,000 SEK/dag 1,500 SEK 40,000 SEK 1,500 SEK Pre-op Operation Post-op Eftervård/ Rehab Sjuk pat. Friskare pat. komplikation Paketpris + Utfallsersättning

8. Vårdval höft & knäproteskirurgi Infördes i Stockholm 2009 (ASA1-2) Ackreditering Minst 100 op per kirurg historiskt, därefter 50 per år Laminärt flöde Fast pris per behandling, 56 300 SEK Pre-op; medicinsk service; kirurgi; rehabilitation; uppföljningsbesök, Vårdgivargaranti Komplikationer inom 2 år Prestationsersättning 3% process och utfallsmått Studie av KI, Svenska Höftprotesregistret och Harvard Business School Jonas Wohlin 24 augusti 2014 8

9. Preliminära resultat – vårdval höft och knäprotesoperationer Mycket tyder på Bättre koordinering av vårdkedjan 17% ökad operationsproduktivitet Ökat fokus på hälsoutfall och att undvika komplikationer 98% nöjda patienter Inga väntetider 2008->2011 17% ökad volym (i likhet med övriga landet) -4% minskade kostnader “Vi har också ökat produktiviteten på operationssalen med trettiotre till femtio procent.” - Vårdgivare i intervju “Man inte sticka under stol med att den här garantin pressar fram en medvetenhet. Man känner att det kostar att ha komplikationer. Så att det, det måste jag säga, det ökar kvaliteten.” - Vårdgivare i intervju Namn Efternamn 24 augusti 2014 9

10. Teoretiskt ramverk för värdebaserad vård Mål Tillgänglighet Kvalitet (?) Kostnadskontroll Integration Patientsäkerhet Patientnöjdhet (?) Brist på standarder Inget gemensamt mål för sjukvårdsorganisationen Målkonflikter Hälsoutfall Värde = Kostnader

11. Typer av ersättningssystem Ersättning kan beskrivas i: • Grad av fast/rörlig ersättning • Nivå och typ av prestationsersättning Fast ersättning Rörlig ersättning Anslag Kapitation Fee-for-service Per dag Vårdepisod,period-baserad Vårdepisod, ingrepps-baserad Per case/DRG Processmått (volym, medelvårdtid, ledtider etc.) Hälsoutfallsmått (EQ5D, patientrapporterat utfall, överlevnad etc.) Source: Adapterad från the Department of Health, NHS 2011

12. Totala konsumtionen ökade initialt men minskade därefter. Konsumtionen ökade initialt men minskade därefter Väntetiderna minskade Inga tecken på indikations- glidning Väntetider minskade 24 augusti 2014 12

13. Minskade op-kostnader på beställarnivå 2008->2011 Genomsnittskostnad – 17% Volym +16% Totalkostnad -4% Jonas Wohlin 24 augusti 2014 13

14. Utveckling av ersättningsystem över tid Mål? Produktion Resultat Anslag/struktur Uppdrag/utbud Kostnad Budget Behov Antal ”enheter” Sängar/personal Listning Vårdtillfällen Besök Åtgärder DRG poäng Kvalitet (process) Effektivitet Hälsa? 1970 1980 1990 2000 20XX?

15. Socialdepartementets samverkansprojekt kring vårdepisodersättning Nationell samverkan för utveckling av vårdepisodersättningssystem 2013-2014 Socialdepartementet Landsting IVBAR KI 8 vårdepisodersättningssystem Uppdaterad höft/knä-modell Ryggkirurgi • Förstudie • Juridisk analys • Utveckling ersättningssystem • IT-stöd för analys och benchmarking • Forskning • Utvärdering

16. Relevanta hälsoutfallsmått defineras för varje terapiområde Uppnådd hälsostatus Överlevnad Uppnådd hälsostatus/grad återställande Hälsomått relaterade till vårdprocessen Tid till återställande eller återgång i normala aktiviteter Oönskade händelser (komplikationer, smärta/obehag etc.) Långsiktiga konsekvenser av behandlingen Bibehållande av uppnådd hälsostatus över tid Långsiktiga negativa konsekvenser av behandlingen Ref: Porter, M. (2008)